云南中医中药杂志 ２０１４年第３５卷第５期 温阳通络法治疗类风湿关节炎４１ ２例临床观察 狄朋桃，李兆福，刘维超，普勇斌，周唯践，吴洋，彭江云 （云南省中医医院，云南昆明６５００２１） 摘要：目的将温阳通络法在类风湿关节炎（风寒湿痹型）治疗中的应用进行广泛的推广，并进一步评价其疗效和安全性。 方法 对纳入推广的４１２例风寒湿痹型类风湿关节炎患者予蠲痹颗粒（１５ 次，每日３次）治疗，治疗４周。结果 疾病总有效率 为９０．０４％，证候总有效率为９３．２０％，治疗后中医证候、关节疼痛（ＶＡＳ）、关节肿胀、关节疼痛数、关节肿胀数、晨僵时间、双手平 均握力、关节功能、患者全身总体情况以及ＥＳＲ、ＣＲＰ实验室指标均优于治疗前（Ｐ＜０．０１），无明显不良反应和毒副作用出现。 结论温阳通络法为治疗风寒湿痹型类风湿关节炎的一种安全有效方法，值得深入研发，加大临床推广应用。 关键词：类风湿关节炎；温阳通络法；蠲痹颗粒；中医药疗法；推广应用 中图分类号：Ｒ５９３．２２ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００７—２３４９（２０１４）０５—００３６—０３ 温阳通络法是全国第二批名老中医学术经验继承指导老 研究方法将温阳通络法在类风湿关节炎（风寒湿痹型）治疗中 师、云南省名老中医吴生元教授传承和潜心研习著名中医学家 的应用进行广泛的临床推广，以进一步评价其疗效和安全性。 吴佩衡学术思想与临床经验基础上，历经数十年丰富临床经验 本次推广共完成４１２例，现报道如下。 总结的治疗类风湿关节炎（Ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ，ＲＡ）的有效方 １资料与方法 法，是两代名老中医临床实践经验的结晶。基于类风湿关节炎 １．１ 临床资料本次纳人推广的４１２例类风湿关节炎患者 肾阳亏虚为本，感受风寒湿邪为标，邪气痹阻经络，不通则痛之 均来源于云南大理州中医院、开远市中医院、个旧市中医院、 中医病因病机，从温阳通络法治疗风寒湿痹型类风湿关节炎， 昭通市中医院、西双版纳州傣医院、德宏州中医院、曲靖市中 经数十年研究，总结出治疗类风湿关节炎（风寒湿痹型）的有效 医院、宾川县中医院、腾冲县中医院、禄劝县中医院、勐海县中 制剂一蠲痹颗粒，该制剂自１９９６年起在本院及云南省中医医 医院等３８家地州、县市级中医医院于２０１２年１月—２０１３年 疗集团内临床使用多年，具有较好的临床疗效。现通过科学的 １２月期间在门诊诊治和住院的患者。其中男１０５例，女３０７ 证”、“痰饮”范畴，其病理因素主要为痰浊、水饮、血瘀、体虚 治疗，使之“以通为用”，“以平为期”，令外邪得解、痰浊得化、 交替并见并互为因果。通常早期以风邪、痰浊为主，渐而痰瘀 血瘀得除、肺络得通、卫表得固、气血调畅、阴平阳秘，则肺复 并见，痰、虚、瘀、水饮交错为患，患者长期咳喘导致肺气虚损， 其清虚之体、宣肃之职，气机升降自如，肺气和，则呼吸利 血行无力、痰浊阻肺、肺气壅塞，最终气壅血滞 Ｊ。因此，血瘀 矣…。而调肺化痰通络汤能切中肺胀病之病机，并充分发挥 又为肺胀病之主要病机，化瘀治疗必须贯穿于治疗之始终。 其功能作用，因而收到了较好的临床疗效。 同时，由于肺胀病肺气瘀滞，脾失健运，津液不能敷布，肺虚不 能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊潴留加重，从而导 参考文献： 致喘咳持续难已；而“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，当肺脏 ［１］周仲英．中医内科学［Ｍ］．北京：中国中医药出版社，２００７． ［２］中医内科常见病编写组．中医内科常见病诊疗指南一中医病症部 自病与他脏病变及肺时，均可导致痰浊阻肺。痰与瘀同源，痰 分［Ｍ］．北京：中国中医药出版社，２００８． 可酿瘀，瘀亦能生痰，痰瘀互结必然导致肺气壅滞，肺失宣肃， ［３］洪广祥．对慢性阻塞性肺疾病诊治指南的若干思考［Ｊ］．中华中医 则气机升降出入失常，故临床表现咳、喘、痰、饮、肿之症。由 药杂志，２００９，２４（１）：１６一ｌ８． 此可见，调畅气机在肺胀病治疗中的重要性。再者，肺胀日 ［４］武维屏．辨治肺系疾病思路［Ｍ］．中医杂志，２０１３；１：（５４），２，１０７ 久，正气亏虚，痰瘀内阻，气机郁滞，最终也导致气机升降失 —１０８． 常。因此，针对肺胀病的病机特点给予相应的“通”和“平”的 （收稿日期：２０１４—０３—１３） 作者简介：狄朋桃，男，医学硕士，住院医师，主要从事中医药防治风湿病的研究。Ｅ・ｍａｉｌ：ｄｉｐｅｎｇｔａｏ８８＠１２６．ｃｏｍ △通信作者：彭江云（１９６１～），女，教授，主任医师，博士生导师。Ｅ—ｍａｉｌ：ｐｅｎｇｊｉａｎｇｙｕｎ＠１２６．ｃｏｎｒ ２０１４年第３５卷第５期 云南中医中药杂志 ３７ 例；年龄最小１９岁，最大７Ｏ岁，平均年龄（５３±１４．３７）岁；病 程最长２５ ａ，最短半月，平均病程（４．２８±６．５８）ａ。 １．２西医诊断标准参照１９８７年美国风湿病学会修订的类 风湿关节炎（ＲＡ）分类标准及２００９年ＡＣＲ／ＥＵＬＡＲ ＲＡ分类 标准和评分系统。 １．３ 中医证候诊断标准参照中华人民共和国中医药行业 标准《中医病证诊断疗效标准》旭痹证候诊断标准…。据其 症状、舌脉辨证符合风寒湿痹型。 １．４治疗方法 蠲痹颗粒（滇药制字（ｚ＞２００８２５５４Ａ号） １５ ｇ／次，冲服，１日３次。疗程为４周。 ２观察指标 ２．１疗效性指标（１）关节疼痛、肿胀、屈伸不利、晨僵等相 关症状及体征。（２）关节压痛数、关节肿胀数、患者疼痛（休 息痛）评价、双手平均握力。（３）实验室检查：血沉、Ｃ反应蛋 白（ＣＲＰ）等。 ２．２安全性指标（１）一般体检项目检查：每次随访记录各 项体检项目检查。（２）不良反应：观察和记录症状、体征等方 面的不良反应，包括临床表现、出现时间、持续时间和转归。 ３质量控制 （１）在临床研究开始前，组织所有参研人员进行系统培 训，对推广项目方案进行详细解读。（２）在临床研究的整个过 程中，选派项目组人员定期对研究进行现场监察访问，以保证 研究者严格遵守研究方案并正确填写试验资料。（３）研究者 应按病例报告表要求，如实、详细、认真记录表中各项内容，以 确保病例报告表内容真实、可靠。（４）临床研究中所有观察结 果和发现均应加以核实，以确保数据的可靠性，确保临床研究 中各项结论均来源于原始数据 ４疗效判定标准 参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗 效标准》，２００２年《中药新药临床研究指导原则》 类风湿关 节炎（旭痹）相关标准。 ４．１疗效标准 显效：主要症状、体征整体改善率≥７５％。 ＥＳＲ及ＣＲＰ正常或明显改善或接近正常；进步：主要症状、体 征整体改善率３５０％。ＥＳＲ及ＣＲＰ有改善；有效：主要症状、 体征整体改善率３３０％。ＥＳＲ及ＣＲＰ有改善或无改善；无效： 主要症状、体征整体改善率＜３０％。ＥＳＲ及ＣＲＰ无改善。 注：主要症状、体征是指关 压痛数、关节肿胀数、晨僵时 间（ｍｉｎ）、双手平均握力（ｍｍＨｇ）、疼痛水平视力对照表数值 （ＶＡＳ）等５项。整体改善率是指以上５项指标的改善百分率 （治疗前值一治疗后值）／治疗前值×１００％相加后求其平 均值。 ４．２中医证候疗效判定标准 临床痊愈：临床症状、体征消 失或基本消失，证候积分减少３９５％；显效：临床症状、体征明 显改善，证候积分减少７０％一９４％；有效：临床症状、体征均有 好转，证候积分减少３０％一６９％；无效：临床症状、体征均恶明 显改善，甚或加重，证候积分减少＜３０％。 注：计算公式（尼莫地平法）为：（治疗前积分一治疗后积 分）／治疗前积分×１００％。 ５统计分析 统计分析将采用ＳＰＳＳ１７．０统计分析软件包。所有的统 计检验均采用双侧检验，Ｐ值小于或等于０．０５将被认为所检 验的差别有统计学意义；计量资料采用均数±标准差进行统 计描述。计数资料采用频数（构成比）进行统计描述。 ６结果 ６．１疗效评估 ６．１．１临床疗效显效５３例，进步３１８例，有效２７例，无效 １４例，总有效率为９０．ｏ４％。 ６．１．２证候疗效临床痊愈１８例，显效３６６例，有效２３例， 无效５例，总有效率为９３．２０％。 ６．１．３中医证候、关节疼痛、总体健康、关节肿胀变化中医 证候、关节疼痛、总体健康、关节肿胀积分治疗前后组内比较， 差异均有显著性意义（Ｐ＜０．Ｏ１），能明显缓解ＲＡ的关节疼 痛、肿胀程度等临床症状，从而改善患者全身情况，提升生活 质量。见表３。 表１ 中医证候、关节疼痛、总体健康、关节肿胀治疗前后变化（ ±ｓ） 注：治疗后与治疗前组内比较， Ｐ＜０．Ｏ１ ６．１．４关节疼痛数、关节肿胀数、双手平均握力、晨僵时间变 化关节疼痛数、关节肿胀数、双手平均握力、晨僵时间积分 治疗前后组内比较，差异均有显著性意义（Ｐ＜０．０１），明显减 少ＲＡ的关节疼痛数、肿胀数、晨僵时间，增强患者双手平均握 力，改善关节活动情况。见表２。 表２关节疼痛数、关节肿胀数、双手平均握力、晨僵治疗前后变化（ ±ｓ） 关节疼痛数关节肿胀数双手平均握力（ｍｍＨｇ） 晨僵（ｈ） 注：治疗后与治疗前组内比较， Ｐ＜０．Ｏ１ ６．１．５ ＥＳＲ、ＣＲＰ比较４１２例ＲＡ患者中有１８７例治疗前后 均进行ＥＳＲ、ＣＲＰ检验，二者治疗前后比较，差异有显著性意 ３８ 云南中医中药杂志 ２０１４年第３５卷第５期 义（Ｐ＜０．０１），见表３。 表３治疗前后ＥＳＲ、ＣＲＰ的变化（ｘ ４－ ） １８７ ４７．６５ ４－２６．６８ １８．０５ ４－７．５５ ３４．６３±１９．７８ ７．７８±４．４６ 注：治疗前后组内比较．’Ｐ＜０．Ｏ１ ６．２安全性评价在整个推广应用过程中，４１２例患者中有 ５例患者出现口干、口苦，２例咽痛，３例大便干难解，予以对症 处理，症状消失，未退出推广而影响疗效及安全性判定。 ７讨论 类风湿关节炎是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身 性自身免疫病。本病以女性多发。男女患病比例约１：３ｌ３］。 以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节 炎为主要临床表现。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管 翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和 功能丧失。病程迁延难治，是当今世界医学领域的难题。 ＲＡ属于中医学“痹证”之“旭痹”范畴。《素问・痹论》 云：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”，“风寒湿三 气杂至，合而为痹也”，“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故 寒也”，《济生方》又云：“皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而 成痹也”，明确指出阳气亏虚，感受风寒湿邪为ＲＡ之病因。 流行病学调查显示，１６．１６％ＲＡ患者属于阳虚体质，存在阳气 不足，３５．０９％ＲＡ患者居住于或潮湿或寒冷的气候环境，易受 风寒湿邪侵袭 ，在证候分布上，１１２０例ＲＡ患者，风寒湿痹 型为４７１例（４２．０５％），提示风寒湿痹型为ＲＡ最常见证 型 。通过对古代众多医家关于痹证文献的深入学习，结合 现代研究结果，认为ＲＡ多因禀赋不足，素体阳虚，或病久阳 虚，阴寒邪气内生，或卫阳不固，感受风寒湿邪；阴寒邪气内 生，邪气痹阻经络则不通致病。其病因病机以肾阳亏虚为本， 感受风寒湿邪为标，经脉痹阻，气血运行不畅为其重要的病机 环节。治疗擅用温通之法，重在温阳通络，正如《医学正传》 云：“治以辛温……流散寒湿，开通郁结，使血行气和。”吴生元 教授认为“温”可以扶阳温里祛寒，“温”则气血流通。“通”可 以通降理气，舒经活络，利湿化痰，能使病邪外出，气血调 畅 。清・高士宗说：“通之之法各有不同，调气以和血，调血 以和气，通也；上逆者使之下行、中结者使之旁达，亦通也；虚 者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法”。施温通以扶助 和鼓振元阳，一方面以达“正气内存，邪不可干”，另一方面阳 气振奋，使之“阳气充足，则阴气全消，百病不作”，阴邪消散， 则气血经络通畅。对肾阳亏虚、风寒湿邪痹阻之证，不能单纯 祛风散寒除湿，而要注重温补阳气，阳气充足、气血和畅，经络 通则痹证自解。 蠲痹颗粒主要由附子、川芎、赤芍、桂枝、麻黄、薏苡仁、五 加皮等１０余味中药组成，具有温阳散寒、祛风除湿、通络止痛 之功，主治风寒湿痹型之ＲＡ。方中以附子为君药，吴佩衡《医 药简述》说：“附子……温暖水寒、补名门真火，回阳生津，驱逐 阴寒，回阳救逆。”附子的作用在于温阳，阳气是机体生命之 本，然一身之阳气实根于肾，温命门则机体阳气足，才能提高 人体的抗病能力和对外界环境的适应能力，《内经》谓：“阳气 者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。故天运当以日光明，是 故阳而上卫外者也”。配桂枝、麻黄增强温经散寒之力，加薏 苡１＝＿＿＝、五加皮达祛风除湿，合川芎、赤芍以活血通络止痛。该 制剂临床应用多年，显示了良好的临床疗效，且未发现明显毒 副作用，药效学研究显示，该制剂能够有效抑制Ｔ细胞介导的 免疫反应，具有一定的抗炎镇痛作用，有较好安全性 。 通过此次推广应用结果表明，温阳通络法治疗类风湿关 节炎（风寒湿痹型）能显著减少ＲＡ患者的关节疼痛（数）、关 节肿胀（数）、晨僵时间，增强双手平均握力，改善关节功能活 动，提高患者生活质量，降低ＥＳＲ、ＣＲＰ实验室指标，减轻关节 炎症，有助于控制病情活动，具有较好的临床疗效，无明显不 良反应出现，为治疗类风湿关节炎的一种安全有效药物，值得 深入临床前研发，加大临床推广应用。 （致谢：衷心感谢大理州中医院、开远市中医院、个旧市中 医院、昭通市中医院、西双版纳州傣医院、德宏州中医院、临沧 市中医院、曲靖市中医院、普洱市中医院、弥勒市中医院、宣威 市中医院等３８家医院的参研人员对本项目的大力支持和 帮助！） 参考文献： ［１］ＺＹ／Ｔ００１．１～００１．９—９４，中医病证诊断疗效标准［ｓ］． ［２］国家药品监督管理局．中药新药临床研究指导原则［ｓ］．北京：中 国医药科技出版社，２００２：ｌ１５～１１９． ［３］中华医学会风湿病学分会．类风湿关节炎诊断及治疗指南［Ｊ］． 中华风湿病学杂志，２０１０，１４（４）：２６５～２７０． ［４］彭江云，狄朋桃，李兆福，等．类风湿关节炎发病学初探［Ｊ］．世界 中西医结合杂志，２０１２，７（１Ｏ）：３４—３６． ［５］彭江云，狄朋桃，李兆福，等．云南地区类风湿关节炎中医证候学 研究［Ｊ］．中国中医药信息杂志，２０１２，１９（７）：ｌ５—１７． ［６］詹文涛，吴生元，杨万泽．名中医真传［Ｍ］．昆明：云南科技出版 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