危险化学品经营许可证申请 表

危 险 化 学 品 经 营 许 可 证 申 请 表

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企业名称 注册地址 联系电话 企业网址 电子信箱 企业类型 非法人类别 特别类型 经济性质 主管单位 登记机关 传 真 邮政编码 分公司口 办事机构口 销售部口 个体工商户口 百货商店(场)口 全民所有制口 集体所有制口 私有制口 法定代表入 主管负责人 技 术 管 理 人 数 固定资产 职工人数 注册资本 地 址 安 全 管 理 人 数 上年销售额 经营场所 产 权 地 址 储存设施 建筑结构 产 权 自有口 租赁口 承包口 储存能力 自有口 租赁口 承包口 主要管理 制度名称 主要消防安全设施、工、器具配备情况 名 称 型号、规格 数量 状 况 备注 申 请 经 营 危 险 化 学 品 范 围 剧毒化学品 品名 规模 用途 成品油(液化气) 品种 规模 用途 其他危险化学品 种类 规模 用途 申请经营方式 批发口 零售口 化工企业外设销售网点口 (经营单位盖章) 年 月 日 经营单位法人代表或负责人签字： 年 月 日 发证机关审批意见： (公章) 负责人： 年 月 日 年 月 日 省级发证机关备案意见： (公章) 负责人： 年 月 日 年 月 日 许 可 经 营 危 险 化 学 品 范 围 剧 毒 化 学 品 品 名 规 模 用 途 成 品 油(液化气) 品 种 规 模 用 途 其 他 危 险 化 学 品 种 类 规 模 用 途 批准经营方式 批发口 零售口 化工企业外设销售网点口 甲种口 乙种口 危险化学品经营许可证类别 发证日期 有效期 登记编号 年 月 日 年 月 日至 年 月 日