工程名称： 编号： 样品名称 合格证编号 代表批量 取样日期 见证记录： 对基础砼用中砂取样见证情况如下： 1、 产地名称：海丰鹅埠砂场 2、 样品规格：中砂 3、 取样时从现场料堆不同的部位抽取了8份大致相等的砂，组成样品； 4、 取样方法正确，样品表现较干净无杂物，取样过程无异常。 承包单位(章): 取样人签字： 年 月 日 见证单位(章): 见证人签字： 年 月 日 砂 / 400m³ 2011年11月4日 样品数量 试验委托编号 代表工程部位 送样日期 1组 / 基础 2011年11月4日 本表（含附件一式三份，由承包项目部填报，监理项目部存 一 份，施工单位存一份、检测单位存一份，见证记录内容必须用手写。
见证取样送检记录表
工程名称： 编号： 样品名称 合格证编号 代表批量 取样日期 见证记录： 对基础砼用石取样见证情况如下： 1、产地名称：海丰鹅埠石场 2、样品规格：16～31.5mm 3、取样时从现场料堆不同的部位抽取了16份大致相等的碎石，组成样品； 4、取样方法正确，样品表现较干净无杂物，针片颗粒，含泥量少，取样过程无异常。 承包单位(章): 取样人签字： 年 月 日 见证单位(章): 见证人签字： 年 月 日 石 / 400m³ 2011年11月4日 样品数量 试验委托编号 代表工程部位 送样日期 2组 / 基础 2011年11月4日 本表（含附件一式三份，由承包项目部填报，监理项目部存一份，施工单位存一份、检测单位存一份，见证记录内容必须用手写。
见证取样送检记录表
工程名称： 编号： 样品名称 合格证编号 代表批量 取样日期 见证记录： 对基础砼用水泥取样见证情况如下： 1、 产地名称：惠州市罗浮山水泥集团有限公司 2、 样品规格：P.O 42.5R 3、 生产日期：2011.10.25 4、 出厂日期：2011.10.28 5、 出厂编号：31010 6、 从水泥堆放保管符合要求，产品合格证齐全； 7、 从20个不同部位的袋中取出基本等量的水泥混拌均匀，组成样品一组 8、 取样方法正确，样品表现质量良好，取样过程无异常。 承包单位(章): 取样人签字： 年 月 日 见证单位(章): 见证人签字： 年 月 日 水泥 / 200T 2011年11月4日 样品数量 试验委托编号 代表工程部位 送样日期 1组 / 基础 2011年11月4日 本表（含附件一式三份，由承包项目部填报，监理项目部存一份，施工单位存一份、检测单位存一份，见证记录内容必须用手写。
见证取样送检记录表
工程名称： 编号： 样品名称 合格证编号 代表批量 取样日期 见证记录： 对基础砼用钢筋取样见证情况如下： 1、 产地名称：广东韶钢松山股份有限公司 2、 样品规格：HRB335 3、 炉（批）号：1G404030、1D110114、1D110118 4、 公称直径：Φ25、Φ28、Φ32 5、 在不同规格的料堆中各抽取七根钢筋，； 6、 钢筋表面质量符合要求，合格证齐全，取样方法正确，取样过程无异常。 承包单位(章): 取样人签字： 年 月 日 见证单位(章): 见证人签字： 年 月 日 钢筋 / 60T 2011年12月5日 样品数量 试验委托编号 代表工程部位 送样日期 2组 / 基础 2011年12月5日 本表（含附件一式 三 份，由承包项目部填报，监理项目部存一份，施工单位存一份、检测单位存一份，见证记录内容必须用手写。
见证取样送检记录表
工程名称： 编号： 样品名称 合格证编号 代表批量 取样日期 见证记录： 对基础砼用钢筋取样见证情况如下： 1、 产地名称：珠海粤裕丰钢铁有限公司、广州钢铁股份有限公司 2、 样品规格：HRB335、HPB300 3、 公称直径：Φ10、Φ18 4、 焊接型式：双面搭接焊 5、 在各钢筋焊接头中随机切取3个试件，组成的样品； 6、 焊接头表面符合要求，取样方法正确，取样过程无异常。 承包单位(章): 取样人签字： 年 月 日 见证单位(章): 见证人签字： 年 月 日 钢筋接头 / 300个 2011年12月5日 样品数量 试验委托编号 代表工程部位 送样日期 3组 / 基础 2011年12月5日 本表（含附件一式三份，由承包项目部填报，监理项目部存一份，施工单位存一份、检测单位存一份，见证记录内容必须用手写。
见证取样送检记录表
工程名称： 编号： 样品名称 合格证编号 代表批量 取样日期 基础混凝土试块 / 见下表 2011年12月10日 见证记录： 1、混凝土强度等级为：C25，采用同等条件养护。 2、试模尺寸：150mm×150mm×150mm。 3、采用机械搅拌，搅拌时间 不少于90 秒。 4、采用人工插捣方法制作，操作方法正确。 5、试块取样、制作过程无异常。 序号 1 样品数量 试验委托编号 代表工程部位 送样日期 1组 / 铁塔基础D1-Ⅵ腿 2012年01月22日 取样部位 D1-Ⅳ 成型日期 2011年12月10日 见证单位(章): 备注 承包单位(章): 取样人签字： 年 月 日 见证人签字： 年 月 日 本表（含附件一式三份，由承包项目部填报，监理项目部存一份，施工单位存一份、检测单位存一份，见证记录内容必须用手写。
见证取样送检记录表
工程名称： 编号： 样品名称 合格证编号 代表批量 取样日期 基础砂浆试块 / 见下表 2011年12月10日 见证记录： 1、混凝土强度等级为M7.5：，采用同等条件养护。 2、试模尺寸：70.7mm×70.7mm×70.7mm。 3、采用机械搅拌，搅拌时间 不少于90 秒。 4、采用人工插捣方法制作，操作方法正确。 5、试块取样、制作过程无异常。 序号 1 样品数量 试验委托编号 代表工程部位 送样日期 1组 / 铁塔基础D1-Ⅵ腿 2012年01月22日 取样部位 D1-Ⅳ 成型日期 2011年12月10日 见证单位(章): 备注 承包单位(章): 取样人签字： 年 月 日 见证人签字： 年 月 日 本表（含附件）一式三份，由承包项目部填报，监理项目部存一份，施工单位存一份、检测单位存一份，见证记录内容必须用手写。
以上样表作为参照，由施工单位、监理单位、建设单位及检测单位要求根据实际填写。
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