保偿编码 门诊号
住院号
姓名 入院日期 年 月 日 时 分
年龄： 孕次： 产次： 末次月经： 年 月 日 预产期： 年 月 日 产前检查： 有 无 何处： 次数：
主诉：
此次妊娠特殊情况：
自然
既往生产史： 流产 次 早产 次 足月产 次 末次生产（或流产） 年 月
人工
异常分娩史：
既往史（包括药敏史）： 家族史：
T： ℃ P： /分 R： /分 BP： / mmHg 一般情况：步态 身高 体重 皮肤： 淋巴结：
头： 眼： 耳： 鼻： 咽喉： 颈： 甲状腺： 胸： 乳房： 乳头：凸、平、凹 心： 肺： 肝： 脾：
腱反射： 脊柱： 四肢： 水肿： 产科检查：宫底高度 腹围 cm 羊水 宫缩： 无 有 不规则 胎位： 胎心： 胎先露：未入盆、已入盆 估计胎儿大小： g 阴道检查或肛门检查：外阴 阴道与穹窿
已
宫颈：软 硬 消失 开大 cm； 胎膜未破 已破
未
先露位置及方位 分娩前高危评分
骨盆测量：髂前上棘间径 髂嵴间径 骶耻外径 出口横径 骶耻内径 耻骨弓 其他： 诊断：
助产士/医师 年 月 日
1
产 程 观 察 记 录 表
姓名 门诊号
住院号 先 露 部 日 检 查 宫颈 时间 胎心 宫缩 血压 处 理 签 字 方 式 扩张 月 位置 高低 院外检查： 有无 阴道 肛门
2
产 程 图
姓名： 年龄： 胎次： 产次： 孕次： 孕产号： 住院号：
10 9 -5 -4 -3
宫口8 扩张7 （ 公分6 ）5 先-2 露高低-1 0 +1 ╳————╳0 +5 产程小时 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
检查时间
血 压
胎 心 宫 缩
处
理
签 名
医师： 接产者： 巡回：
3
0————0 4 （3 红色2 ）1 （+2 蓝色+3 ）+4 备注 分 娩 记 录
姓名 门诊号
住院号 阵缩开始时间： 年 月 日 □上午 □下午 时 分 早期
胎膜破裂时间： 年 月 日 □上午 □下午 时 分 自然 破裂 羊水：色 量
人工
子宫颈口开全时间： 年 月 日 □上午 □下午 时 分 婴儿出生于： 年 月 日 □上午 □下午 时 分 产出方位
自然娩出 子面
胎盘产出于： 年 月 日 □上午 □下午 时 分 分娩出方式 手 术 产 母面 生产时限：第一产程 小时 分、 第二产程 小时 分、 第三产程 小时 分 总产程 小时 分
分娩方式：自然娩出 胎头吸引 产钳（低位、中位） 臀位牵引 剖宫产 胎盘：完整、不完整、长 cm、宽 cm、厚 cm、重量 g 娩出胎盘时失血量： 产后一小时失血量：
生产时所用药物： 剂量 给予时间 生产时所用麻醉剂： 剂量 给予时间 会阴破裂： Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 阴道破裂 宫颈破裂 缝合
会阴切开（正中、侧切） 阴部阻滞麻醉 局麻
新生儿状况：性别 Apgar评分1min 分 5min 分 10min 分 体重 g 死胎 浸润胎 产后一小时产妇情况：血压 / mmHg 脉搏 次/分 宫底高度 宫缩情况 异常分娩指征：
生后诊断：
处理：
接生者：
4
新 生 儿 记 录
姓名 性别 床号 住院号 产次： 产兆开始：自发、引产法（ ） 产别：早产、足月产、过期 妊娠周数 胎位： 生产时日 生产方式：顺产、手术产（名称 ） 脐带：正常、打结、脱垂、绕颈 周 Apgar评分 生后 呼吸 心率 肌张力 反射 肤色 总分 体格检查： 头部变形：无、轻、强度 前囟门 cm 头部水肿：无、有 cm 位置： 头部血肿：无、有 cm 左侧、右侧、正中 血肿出现时间： 出生 小时 眼、耳、鼻、口 心： 肺： 腹： 脐： 生殖器： 肛门： 四肢： 皮肤（色、痣、紫斑）： 1＇ 5＇ 10＇ 急救处理： 接生者： 产伤或畸形：
检查时日： 体重： 身长： 肩周径： 胸周径： 枕额周径： 枕下前囟周径： 双顶间径：
枕下前囟间径： 枕额径： 枕颏径： 检查者： 婴儿脚印： 拇指印（右手拇指）： 记录者： 5
第四产程观察记录、产后日志
住院号：
姓名 年龄 入院日期 第四产程观察记录 产后时间 15分 30分 1小时 2小时 血 压 脉 搏
产后日志
子宫乳 腺 恶露 产后日底高自觉一般 体血脉会小化第 备注 签名 期 度 症状 情况 温 压 搏 阴 便 验 涨乳几日 量 色 量 味 厘米 度 头 出血量 膀胱充盈 其 他 签 名 6
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