受理编号：豫卫消申( )第 号 受理日期： 年 月 日 消毒产品生产企业卫生许可证
变 更 申 请 表
申请单位 （公章）
申请日期
河南省卫生健康委员会制
申请单位 原许可证文号 联系人 项 目 单位名称 法定代表人 负责人 注册地址 生产地址 生产项目（类别） 联系电话 原许可证批准项目 拟变更项目 提交资料 1、《消毒产品生产企业卫生许可证》变更申请表； 2、《消毒产品生产企业卫生许可证》原件、复印件； 3、变更单位名称、法定代表人和注册地址的还需提交变更后的营业执照及变更记录； 变更生产地址、增加生产项目（类别）的按首次申请要求提交相关材料。 承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容行政许可 申 请 人 的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 申请单位（公章） 法定代表人（签字）： 年 月 日 承办人： 行政许可 受理机关 年 月 日 行政许可申请授权委托书
兹授权委托 （身份证号： ）代理我单位消毒产品生产企业卫生许可证申请、办理及证件签收相关事宜。
本委托书有效期至该行政许可证件办结。
代理人身份证复印件粘贴处
（单位压缝章）
委托单位（签章）： 委托人（签名）： 代理人（签名）：
年 月 日
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