单位名称（盖章）序号单位编号姓名性别出生年月参保时间单位编码：身 份 证 号 码农民工（是/否）上报时间： 年 月 日缴费基数家庭详细地址备注123456789101112131415注：本表一式两份，单位留存一份，工伤保险经办中心留存一份。（附带EXCEL电子版）
单位负责人： 填报人：
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