新兽药临床试验申请表
申请单位（盖章）：
兽 药 名 称：
申 请 日 期： 年 月 日
受 理 日 期： 年 月 日
中华人民共和国农业部制
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填 表 说 明
1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。一份表格仅限于一种制品，不同制品需另行填写。字迹不清、项目填写不全者，不予受理。
2. 本表1～5栏由申请单位填写。
3. 6栏由拟实施临床试验单位所在地省级畜牧兽医行政管理部门填写，并签字、盖章。
4. 7～8栏由申报单位所在地省级畜牧兽医行政管理部门填写，并签字、盖章。
5. 本表签章复印件无效。
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申请编号：
1.兽药名称 2.申请单位 板青口服液 名 称 地 址 邮 编 联 系 人 联系电话 3.中间试制单位 名 称 地 址 邮 编 联 系 人 联系电话 试制批数 批 号 每批数量 4.临床试验实施方 案、地点、时间 .
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5.拟实施临床试验 单位与申报单位 协议书（可另附） 6.拟实施临床试验 单位所在地省级 畜牧兽医行政管 理部门审核意见 盖章 年 月 日 7.有效期 8.备注 自 年 月 日至 年 月 日
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