眼镜店验配单
会员号： 年 月 日 姓名： 联系地址 职 业 配镜需求 教师□ 学生□ 司机□ 办公室职员□ 店员□ 销售□ 工人□ 其它□ 看远□ 看近□ 防炫光□ 抗疲劳□ 防蓝光□ 超薄□ 超轻□ 其它□ 男□ 女□ 年龄： 生日： 阳历□ 电话： 旧镜处方 R: S- C- A- P- L: S- C- A- P- ADD: PD: 屈光检查 裸眼视力 R 远用 L R 近用 L 球镜 S 柱镜 C 轴位 A 棱镜 P 底向 B 最佳矫正 立体视：Y□ N□ 融合视：R□ L□ 瞳高: 主视眼：R□ L□ ADD: 配镜处方 R L 备注 球镜 S 柱镜 C 轴位 A 瞳距 PD 棱镜 P 底向 B 矫正视力 验 光 定 配
镜 架 镜片 客 户签车房片□ 字 温馨提示：检查数据仅表示被检测眼检测时屈光状态，仅供参考，此定制单用于眼镜店店内部存档，不提供外配。
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