幼儿园卫生保健相关参考表格汇总

班级

日期 姓名 晨间检查 异常情况 全日观察 签名 处 理 观察情况 处 理 签名

表2 在园（所）儿童带药服药记录表

日期 班级 姓名 药物名称 服用剂量和 时间 家长签字 喂药时间 喂药者签名

表3 常见病登记表

日期 合计 班级 姓名 上感 支气管炎 肺炎 腹泻 其他 新发 病程中 新发 病程中 新发 病程中 新发 病程中 新发 病程中 来园 病假 注:发病统计只统计新发的病人的发病次数（不是病人数）,每月统计合计数。

表4 儿童传染病登记表

年 传染病名称 手水流足痘 行口性性出生班级 病 腮别 日期 腺炎 猩急痢麻风传其红性疾 疹 疹 染它 热 出性血肝性炎 结膜炎 月 日 姓名 诊断单 位 发生隔离日期 开始日期 回园日期 合计 注：每月要求填写，当月未发生在只要填好月份，各疾病填“0”。

表5 儿童入园健康情况申报汇总表

儿童姓名 班级 出生日期 疾病和问题 性别 先心 癫痫 哮喘 自闭症 智力低下 过敏性疾病 听力障碍 残疾 其他 过敏因素 儿童健康情况申报只作为教育和护理中重点关注对象，不作为入托入园标准。该表格牵涉到个人隐私，注意保密。

表5 体弱儿童运动观察记录表

日期 班级 儿童姓名 精神状态 面色 出汗量 呼吸 脉搏 其他反应 观察人签名

表6 缺点、疾病矫治登记

建档日期 班级 姓名 缺点疾病 矫治措施 追踪1 追踪2 追踪3 结果 管理范围：超重、先心、癫痫、哮喘、听力障碍、视力低常（不包括已诊断的弱视）、龋齿、砂眼、睾丸未降等。 追踪：每月一次，追踪时间和情况填写在相应追踪栏内，并将医院检查治疗结果复印粘贴在反面。

表7 儿童营养性疾病和体弱儿童登记表

班级 姓名 疾病名称 确诊日期 结案日期 转归结果 登记范围：营养不良、贫血、单纯性肥胖、佝偻病、弱视、心理行为异常等。管理的儿童均要建立档案。

儿童营养性疾病和体弱儿童管理档案

儿童姓名 出生日期 性别 班级 疾病 病因： 【1.喂养不当2.急、慢性疾病3..遗传因素4.运动过少5.不良生活方式6.生活环境不良7.其他（ ）】详细叙述： 结案时间： 年 月 日，结案结论； （1.痊愈2.好转3.长期外出4.转园5.毕业） 检查追踪记录 日期 足龄 测量指标与评价 饮食喂养、生活行为问题 症状体征表现、化验检查 指导和处理

表8 班级卫生消毒检查记录表

日期 班级 开窗通风 餐桌 床围栏 门把手 水龙头 消毒物体 图书 玩具 被褥晾晒 厕所 其他 消毒 检查 消毒 检查 消毒 检查 消毒 检查 消毒 检查 消毒 检查 消毒 检查 消毒 检查 消毒 检查 消毒 检查 消毒 检查 注：以“√”的方式完成此表。 消毒人员签名： 检查人员签名： 表9 紫外线消毒检查记录表

日期 班级 灯管1 灯管2 灯管3 灯管4 灯管5 消毒物体 灯管6 灯管7 灯管8 灯管9 灯管10 擦检查结果 灰时间 消毒累积消毒累积消毒累积消毒累积消毒累积消毒累积消毒累积消毒累积消毒累积消毒累积 时间 时间 时间 时间 时间 时间 时间 时间 时间 时间 时间 时间 时间 时间 时间 时间 时间 时间 时间 时间 注：每支灯管要有标号，根据标号填写。 消毒人员签名： 检查人员签名：

表10 膳食委员会会议记录表

时间 出席会议 人员 主持人 会议 议题 会议记录 当月膳食费使用 当月膳食费（元/人） 本月总收入（元） 本月支出（元） 盈亏（元） 占总收入（%） 备注： 1.由负责召开膳食委员会会议的人员记录；2.会议议题：简单注明主要讨论及需解决的问题； 3.会议记录：记录围绕会议议题讨论的主要内容。

表11 健康教育记录表

日期 题目 主讲人 对象和人数 （附签到） 地点 主要内容 照片粘贴 测试评估结论 90分以上 % 80分以上 % 合格 % 注：1.对象是指儿童、家长、保教人员等（保教人员和家长需附签到名单）；

2.形式是卫生保健健康知识咨询、指导、讲座、培训等； 3.评估按考核情况测评（附考核卷）

表12 健康教育宣传汇总表

日期 地点 对象 人数 形式 内容 主讲或负责人 注：包括所有健康教育形色（包括：咨询、指导、讲座、培训、资料发放等）。

儿童意外伤害报告卡

区县□□□□□□ 编 号 □□□□□□□□ 住址 乡（区） 街道（村） 父亲姓名 母亲姓名 患儿姓名 联系电话 （1）本地户口 （2）非本地户口 （3）非本地户口居住1年以上 □ 性别：1.男 2.女 □ 出生日期： 年 月 日 意外发生日期： 年 月 日 意外发生年龄 岁 月 天 发生时在场监护人： （1）父 （2）母 （3）祖（外祖）父母 （4）保姆 （5）保育员 （6）老师 （7）其他亲属 在场监护人接受相关培训：（1）有（2）无 □ 意外诊断 意外分类 □□ 意外发生地点：（1）幼儿园 （2）途中 （3）家中 （4）其他 □ 室内外：（1）室内 （2）室外 □ 第一处理场所：（1）家（2）幼儿园（3）医院 （4）其他 □ 第一处理人：（1）家长 （2）保健老师 （3）班老师 （4）医生 （5）其他 □ 治疗医院： 医院级别：（1）省（市） （2）区县 （3）街道（乡镇） （4）村、社区服务站 （5）未就医 □ （3）死亡 □ （8）其他人员 □ 意外结局：（1）治愈 （2）残疾 填卡单位 填卡人 日期

意外原因分类编号（填分类标号）

1. 跌倒 (落): 1.1跌倒缝合 1.2跌倒骨折 1.3跌倒脑震荡 1.4坠床 1.5坠楼梯

1.6坠楼 1.7坠井 1.8其他（ ）

2.意外窒息： 2.1外物梧蒙窒息 2.2吸入性窒息 2.3气管异物 2.4其他（ ）3.交通事故： 3.1自行车事故，3.2电瓶、摩托车事故，3.3汽车事故，3.4其他交通事故 4.淹溺和沉没： 4.1江、河、湖、池塘、水渠淹溺 4.2水坑淹溺 4.3泳池淹溺

4.4水井淹溺 4.5其他淹溺（ ）

5.机械性损伤： 5.1刀割伤 5.2刺伤 5.3其他利器割伤 5.4挤压伤 5.5砸伤

5.6机械事故

6.中毒： 6.1食物中毒 6.2药物中毒 6.3农药中毒 6.4植物中毒 6.5其他中毒

7烧烫伤和腐蚀伤； 7.1烫伤 7.2烧伤 7.3腐蚀伤 7.5电击伤 7.6爆炸伤 8.异物： 8.1呼吸道异物 8.2消化道异物 8.3耳道异物 8.4眼异物

9.动物咬伤；9.1犬咬伤 9.2猫抓伤 9.3鼠咬伤 9.4其他动物伤害（ ） 10. 其他

（正面）

儿童意外伤害调查表

意外伤 害名称 伤害部 位 发生场 所 发生原因与经过 处理人 处理经过 调查单位 调查人 调查日期

（反面）

幼儿园保教人员体检汇总表

编号 姓名 大便肝功体检单情况 培养 能 白带 梅毒 淋病 霉菌 滴虫 X线结论 胸片 整理人： 时间：