□业务主管单位 社会组织名称 □相关行业主管部门 详细地址 联系人及职务 拟任法定代表人 工作人员总数 其中：1、专职 工作 人员 基本 情况 2、兼职 3、退休返聘 4、其他 支部 政治面貌 负责人 负责人 负责人 负责人 负责人 联络员 清白 移动电话 联系电话 总数 人数 人数 人数 人数 电话 电话 电话 电话 电话 电话 上海市民政局 拟成立组织党建形式联合支部 党的工作小组 临时支部 党小组 党建联络员 秘书长签名： 法定代表人签名： 年 月 日 党建工作挂靠（指导）单位党组织 党建工作挂靠（指导）单位党组织意见： 党组织负责人： 电话： 盖章（组织章）：
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