抗真菌药物

摘要：真菌是一类真核生物，广泛存在土壤、水、空气和有机物中，随着免疫抑制剂的使用、肿瘤放化疗、体内置管及长期入住ICU病人的增加，真菌感染的发病率急剧增加，药物治疗是对真菌感染的主要策略，早期合理的抗真菌治疗可以改善患者的预后，降低死亡率。理想的抗真菌药物应具有足够覆盖可能的病原体、临床疗效确切、安全性良好、无显著的药物相互作用、给药方便、治疗费用低等特点。常用的抗真菌药物包括：多烯类、吡咯类、棘白菌素类。

关键词：真菌；感染

吡咯类是目前最常用的一类抗真菌药物，根据化学结构可分为咪唑类和三氮唑类。咪唑类药物(咪康唑、酮康唑)开发最早，抗真菌活性也较高，但由于毒性较大而局限于外用。三氮唑类药物出现较晚，可用于治疗侵袭性真菌感染。第一代三氮唑类药物(氟康唑、伊曲康唑)的抗菌谱较广，但久用易普遍产生耐药性；第二代三氮唑类药物(伏立康唑、泊沙康唑)的药效更强，耐药菌株较少见

[1-3]

。多

烯类药物中，两性霉素B具有严重的发热、寒战、肾毒性等毒副作用，使其使用范围受到。临床常用的棘白菌素类药物卡泊芬净、米卡芬净难以通过胃肠道吸收，仅能通过静脉滴注给药维持体内药物浓度。

下面来看看它们的异同点。 1、作用机制：

不同的抗真菌药物作用于不同位点，产生抗真菌作用不同。类抗真菌药物抑制真菌细胞色素p450酶介导的14α-羊毛甾醇去甲基化，从而抑制麦角固醇的生物合成；棘白菌素类抗真菌药物抑制真菌细胞壁必须成分1,3-β-D葡聚糖合成；多烯类抗真菌药物与真菌细胞膜上的固醇相结合，损伤细胞膜通透性，导致细胞内钾、核苷酸和氨基酸等外漏，破坏细胞的正常代谢从而抑制其生长。

2、常见抗真菌药物抗菌谱的比较

[4]

常见真菌 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 药物名称 米卡芬净 卡泊芬净 两性霉素B 烟曲霉 0 + ++ + + + 土曲霉 0 + ++ + + 0 黄曲霉 0 + ++ + + 0 白色念珠菌 + ++ + ++ ++ + 光滑念珠菌 + + + ++ ++ ++ 克柔念珠菌 0 0 + ++ ++ ++ **滑念珠菌 + ++ + + + ++ 隐球菌 + ++ + 0 0 ++ 镰刀霉菌 0 + + 0 0 + 毛霉菌 0 0 0 0 0 ++ 尖端赛多孢菌 0 0 + 0 0 0 毛孢子菌 + + + 0 0 + 球孢子菌 + +++ + 0 0 ++ 组织胞浆菌 + ++ + 0 0 ++ 孢子丝菌 + ++ + 0 0 ++ 注：++为一线推荐治疗药物、+为可替代的治疗选择、+抗菌活性不确定、0抗菌活性不佳，已治疗耐药或可能治疗耐药

3、常用抗真菌药物药动学特点

药物名称 给生物利用度（%） 半衰期（小时） 蛋白结合率（%） 脑脊液穿透性（%） 排泄 药途径 氟康唑 口>90 35h 11-12 50-60 肾脏（80%） 服、静脉 伏立康唑 口90 消除半衰期与剂量有关，口服200mg后约6h 60 透过良好 肝内代谢，代谢产物经尿排出，仅有1%以原形药排出 服、静脉 伊曲康唑 口胶囊（36）、溶液（55） 15-20 99.8 <1 粪便（3-18%）、肾脏（35%） 服、静脉 卡泊芬净 脉 静0 9-11 97 0 肾脏41%、粪便35% 米卡芬净 脉 静0 14-15 99以上 脑脊液浓度低 肾脏<15%、粪便71% 两性霉素B 静口服生物利用度仅55 24 90-95 不易透过血脑屏障 主要在肝脏代谢，代谢产物中约5%原形由尿排泄 脉、鞘内、局部 4、常用抗真菌药物不良反应比较

[5]

不良反应 药物名称 肝 肾 血液 电解质紊乱 常见不良反应 氟康唑 可发生一过性氨基转移酶升高 － 可出现可逆性血小板减少，亦可引 起粒细胞缺乏、白细胞减少及嗜酸粒细胞增高 － 胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻 伏立康唑 肝功能异常 急性肾衰、血尿 粒细胞缺乏、血小板及白细胞减少 低钾血症 皮疹、一过性视力模糊、肝药酶升高、恶心、腹泻 伊曲康唑 / 大剂量可引起可逆性肾功能不全 0.5%的患者可出现血小板减少 低血钾 头痛、头昏 卡泊芬净 转氨酶升高 / 血小板、中性粒细胞减少 低镁、低钾、高钙 肝药酶升高、静脉炎/血栓性静脉炎、皮疹、瘙痒症 米卡转氨酶升/ 血小板、中/ 肝和肾功能改变、皮疹、瘙痒、面部肿胀、血管扩张和芬净 高 性粒细胞减少 注射部位反应 两性霉素B 肝不同程度肾功能损害 偶有白细胞或血小板减少 低钾血症 寒战、高热、肾损害、血栓性静脉炎 中毒较少见 胃肠道反应：两性霉素B>伊曲康唑>伏立康唑、氟康唑>米卡芬净、卡泊芬净。 肝功能不良反应：两性霉素B>米卡芬净、卡泊芬净>伊曲康唑>伏立康唑>氟康唑。

肾功能不良反应：两性霉素B>伊曲康唑>伏立康唑>氟康唑>米卡芬净、卡泊芬净。

1.

特殊人群剂量调整

药物名称 血液透析后[6]肾功能不全用药 肝功能不全用药 老年人用药 药 儿童用 氟康唑 常规剂量给根据肌酐清除率调整剂量 / 无肾功能不全可给予成人正常年龄小于1岁婴儿不推荐使用 药1次 剂量；肾功能不全需调整剂量 伏立康唑 无需调整 肾功能不全患者( 肌酐清除率＜50 mL/min）应慎用静脉制剂，因其制剂含有环糊精，可能会在体内蓄积，加重肾损害；轻、中度肾损害无须调整口服剂量。中、重度肾功能不全者(肌酐清除率＜50 mL/min )必须要用静脉制剂时，应密切监测肌酐清除率 轻中度肝硬化患者负荷剂量不变，维持剂量减半；不应用于严重肝功能不全的患者 无需调整剂量 适用于成人和2岁及2岁以上儿童患者 伊曲康唑 在血液透析前给药，清除β一环糊精 肾功能损害口服伊曲康唑不需调整剂量 肝功能不全的患者应慎用 老年人剂量选择应谨慎 对儿童用药安全性和有效性尚未确定 卡泊无需调无需调整剂量 肝损害患者需同成人尚未在3个月以下新芬净 整 调整剂量 剂量 生儿和婴儿中进行试验 米卡芬净 无需调整 无需调整剂量 轻中度肝功能不全无需调整剂量；重度肝功能不全缺乏研究 慎重决定使用剂量 儿童使用本品安全性尚未确定 两性霉素B 无需调整剂量 重度肾功能不全需延长给药间期或减量 本品可致肝毒性，肝病患者避免应用本品 宜按肾功能减退的程度减量 静脉及鞘内给药剂量以体重计算均同成人，应限用最小有效量 真菌感染不容小觑，及时有效抗真菌治疗对缓解病情和改善预后有着重要意义，大部分抗真菌药物使用时应监测血象、肝肾功能，部分还应监测电解质、心电图，若出现肝肾损害需要减量，必要时停药。因此，根据药物药动学药效学以及抗菌谱选择合适抗真菌药物尤为重要。

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