“铁饭碗”，但可以促使他们为患者尽心尽责地做事，提供更优质的医疗服务。 第三剂“猛药”是多渠道盘活存量，发展增量。成都市将重新对各个医院 的专科进行梳理并认真规划，稳妥地整合全市医疗资源，使各个医院做到错位发 展，形成各自的核心竞争力，从而做大做强。娄进说，成都市医院现在专业分 散，设置大而全，优势不突出，导致患者流失。通过重新整理，可以盘活存 量，相对固定旧的患者群体，同 时以突出的专业优势发展新的患者群体，新发 展的患者群体即为增量。 第四剂“猛药”则是“引狼入室”。娄进说，成都市将尽快从国内外引进顶级医疗 品牌，参与到市场竞争中来，迫使医院积极地去谋求发展。娄进鼓励市管公立医院采 取措施，引进国内外顶级品牌进行合作，对此他做了一个形象的比喻：“我们自己的发 展是爬楼梯式的，如果要快速发展，可以引进电梯，同样是爬楼，电梯式发展可以起 到吹糠见米的作用。” 提升效益不许在百姓头上“开刀” 娄进说，推进公立医院快速发展，如今是最佳时期，“政府把市场、资源、 平台都给了医院，距离国内外民间资本进入还有一段时间，医院应当抓住这个难得 的机会迅速发展。”他说，为了迅速解决医院存在的效率低下问题，医管局将今年 确定为“效益提升年”，元月底以前，医管局将向各市属公立医院下达目标任务， 要求医院通过开源节流、盘活存量、发展增量等等措施提高效益，今年要在２ ０ Ｏ９ 年的基础上增长２０％，力争３０％，“在效率提升上，医管局将对１ ５家医院一个季度 进行一次评比，靠后者将拿话来说！” 但就提升效率这一问题，娄进强调说，利润仅仅是一个方面，同时要考核的是医 院为社会提供了怎样的服务产品，这些产品是否为老百姓解决了看病的实际问题。另 外，医院的效益增长必须在患者的增量上做文章，而不允许在老百姓头上“开刀”，以 增加老百姓看病费用得来的所谓“效益”，医院责任人将受到严惩。 市医管局鼓励市属公立医院通过打造医院文化的方式来吸引患者，为此娄进 说：“医院文化是看不到摸不到的东西，但它是一种‘场’，能得到老百姓的信 赖甚至依赖，因而它是医院发展增量的潜在动力。” 祭 撰如 舔专家访谈 啦 政府与市场，药品供应保障体系面临的核心挑战 顾昕 【编者按】医改中，关于政府与市场作用的纷争从未停止，作为医改四大体系 之一的药品供应保障体系，其面临的核心挑战亦来于此。当公立医院药价虚高，许 ２２ 《医院领导决策参考》２０１０年第０２期 多人将责任归咎在市场化本身，也有人认为公立医院以药养医，原因是政府的管制 不当，为此，政府推出“药品集中招标”制度，但结果却是令“以药养医”雪 上加霜。为根除这一顽疾，新医改方案提出“药品零差率”和“改革基本药物制 度”两条思路，政策一出即引起广泛关注和混乱，而这两项“良方”效果目前却 不容乐观，药品供应保障体系面临市场与政府作用的巨大挑战。 新医改面临的一项大挑战就是药品政策的制定。根据“新医改方案”第七条， “建立健全药品供应保障体系”是新医改的重要目标之一，而国家基本药物制度的健全 是药品供应保障体系的基础。如何界定药品供应保障体系中政府与市场的作用，是这 项大挑战的核心。如何应对这一挑战，不但会影响到医疗服务业的发展，而且还对医 药产业的发展产生至关重要的影响。 公立医院药价虚高根源在于“以药养医＂ 实际上，中国是一个药品生产大国，成千上万种药品均可在中国生产并且上 市，因此药品供应保障本不应成问题。问题在于，一大批实力不强的企业混迹于医 药生产和流通领域，而有实力的企业在做大做强的道路上屡屡遭受非市场性阻碍，其 结果就是大量质量并不高但价格不菲的药品充斥于市场。中国药品生产、流通和消 费的市场化是高度扭曲的，无法形成优胜劣汰的局面。更为重要的是，在占据着药 品消费市场终端７０％￣８０％份额的公立医院中，出现了“药价虚高”的情形：公立医 院高价进货、高价销售，导致公立医院药房中的药品价格远高于周围零售药店。毫 无疑问，这种荒谬的情形引发了药品消费者的愤怒。老百姓并不了解医药费用的高 低究竟是否合理；但是，同一种药，明明相对便宜的药品唾手可得，可公立医院的 药价却居高不下。 所有这一切的根源在于公立医院的“以药养医”，即公立医院的主要收入来源之一 是卖药，占四成多。由于公立医院并不认真关注药品的性价比，反而会采购一些疗效 般、但价格昂贵的药品。一些实力不强的医药生产企业可以通过花样百出的商业贿 赂推销其质量一般但价格偏贵的药品，而那些实力不强的医药流通企业也能在医院登 堂入室，反正医院不在乎流通渠道过多。由于公立医院具有某种垄断地位，即便其药 品价格偏贵，患者也无可奈何。 面对这一问题，无论是公众、媒体还是政府，大多把责任归咎于医护人员的医德 不佳，也有很多人归咎于医药产业的社会责任感薄弱，总之是诉诸于道德大批判。更 有甚者将中国药品市场的种种乱象归咎于市场化本身，冀望于取消市场化、实施政府 全方位的控制来解决问题。 一药品集中招标。使得“以药养医’’雪上加霜 其实，公立医院以高价采购、高价出售的怪异方式出现在药品市场上，归根结 底，是政府的两项管制不当。其一，由于沿袭着计划经济的遗产，政府对医疗服 务实施严格的低价管制，造成了拿手术刀不如拿剃头刀的格局，迫使医生们变成专 业药品推销员；其二，政府规定了药品销售利润率的最高限额，即１ ５％，这样一 《医院领导决策参考》２０１０年第０２期 ２３ 来，公立医院在采购药品时自然不会考虑药品的性价比，而是尽可能更多地采购价 格偏高的药品。 正是上述两项不当的政府管制，导致了公立医院的“药价虚高”。为了应对 “药价虚高”，政府的诊断却是“流通环节过多”，于是头痛医头、脚疼医脚， 对药品流通环节进行干预，在各地推出了药品集中招标制度。需要指出的是，所谓 “药品集中招标”并不是药品集中采购。各地的招标中介机构，对市场上流通的药 品进行二次筛选，为公立医院的药品采购设立了“二次市场准入”。具体的药品采 购者依然是各家医院；在中标的药品种类及其中标价之下，各家医院才是具体采购 量和采购价的真正决定者。由于政府对医疗服务价格的管制和药品销售利润率的管制 依然故我，公立医院大多倾向于大量采购高价中标的药品种类，而低价中标的药品 种类采购量相对偏低。对于低价标药品的生产企业来说，价格已经很低了，而采购 量又上不去，因此自然会降低甚至丧失继续生产的积极性。因此，这类企业的理性 选择只有两种：其一是退出药品的高端市场（即医院），转而去开拓低端市场， 即零售药店和农村；其二是来年转战其它地方的药品集中招标，争取以相对较高的 价格中标。于是，用行内的话来说，“低价标”最终大多会“流标”。 由此可见，药品集中招标，无论具体的花样如何，并没有改变医疗机构作为 药品消费终端的“以药养医”行为。反而，药品集中招标本身的乱象，使得“以药 养医”的局面雪上加霜。集中招标成为医药行业的二次市场准入门槛，而把守这一 大门的垄断性机构（各地的招标办）、官员和专家无疑面对着很多寻租的机会和诱 惑。集中招标造成的结果是医药生产企业不满意、医药流通企业不满意、医疗机构 不满意、老百姓不满意，甚至政府机构也不满意，但是居然没有人宣布它“基本不 成功”。 “药品零差率＂和“基本药物制度＂效果不容乐观 毫无疑问，如果不根治“以药养医”，那／ｚ，无论是全民医保，还是公立医院 法人化，都无法让患者获得相对来说物美价廉的药品。如何根除“以药养医”之害呢？ “新医改方案”提出了两条思路：其一是药品零差率政策；其二是改革基本药物制度。 药品零差率没有取消政府的不当管制，只是把药品最高加成从１ ５％变成０％。医疗 机构没有了药品加成收入，一定要从其他地方补回来，一切都没有变 改革基本药物制度是第二项措施，其主要目标同样是治理药价虚高。但是，“新医 改方案”对于基本药物制度的基本制度框架，并没有给出清楚的描绘。２００９年８月１８ 日，卫生部等９部委发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》和《国家基本 药物目录管理办法（暂行）》，正式启动了国家基本药物制度建设工作。同时，《国家基 本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分） ２００９版×以下简称《国家基本药物目录 （基层版》）正式公布，包括化学药品和生物制品２ ０ ５种、中成药１ ０ ２个品种，共 ３ Ｏ ７个药物品种，以及一些中药饮片。卫生部就此公布了第６ ９号“卫生部令”， 明确这一版基本药物目录自２００９年９月２１日起施行。 然而，问题在于，无论是“新医改方案”本身，还是基本药物制度的配套实 ２４ 《医院领导决策参考》２０１０年第０２期 施方案，对于这一制度并没有给出清晰的描绘，在一系列重要的关节点上留下了广 阔的模糊空间。譬如说，基本药物目录－９基本医疗保障体系的药品目录究竟是什么 关系？基本药物制度在城乡之间的运行是否有一定的差别？医保机构在基本药物的遴 选以及基本药物目录的编订上究竟扮演什么角色？在购销环节（尤其是所谓“集中 招标采购”）上，基本药物与医保用药有何区别？就医疗机构对基本药物的合理使 用上，卫生行政部门的行政性规范机制与医保机构的市场性付费机制，究竟是相互 替代还是互为补充的关系？ 目前，基本药物的遴选以及基本药物目录版的编订，依然在不透明的情况下进 行之中。基层版的目录已经发布，而面向公立医院的非基层版目录依然笼罩在重重 迷雾之中。医保用药目录正在更新的过程之中，两类目录的关系不清不楚。基本药 物制度的购买和配送（即流通环节）采取集中招标。但是，现有药品集中招标制 度并不限于基本药物，甚至也不限于医保可报销药品，而是适用于在公立医院中销 售的大多数药品。在这样的情形下，基本药物的集中招标与非基本药物的集中招标 究竟有什么制度上的差异呢？如果差异不大，即便就基本药物单独设立集中招标的体 系，也不会产生任何实质性的差异。最后，药品的使用也非常重要。 “新医改方案”规定：“城乡基层医疗卫生机构应全部配备、使用基本药 物。”这其中，“全部配备、使用”究竟是什么意思？这样的措辞可有两种解释：其一 是只能使用（销售）基本药物；其二应全部备齐基本药物，不能缺货，但也可以使用 （销售）其他药品。究竟哪一种解释能成为政策，目前尚不清楚。至于“其他各类医 疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例”，关键在于比例的高低如何制 定。定高了，那将极大地限制医疗机构以及患者的用药选择权，会引起广泛的反弹； 定低了，那就没有实质意义，因为公立医院正在大量使用基本药物。基本药物是治疗 常见病、多发病的有效药物，而公立医院的患者恐怕也是常见病、多发病的患者吧？ 难道中国的大多数患者经常得怪病？难道中国的医院面对常见病、多发病患者时，有 意不开有效的药品？ 综上所述，由于对“药价虚高”的病症未诊断清楚，“新医改方案”两味新药（即 药品零差率和基本药物制度）的疗效不容乐观。更为严重的是，两味新药尚未下服， 已经在各地的医疗机构和医药企业中引起了广泛的关注和混乱。很多人对“新医改方 案”翘首以盼但又忐忑不安，主要就在于药品政策的不确定性。 新医改前行，基本药物制度实施有待加速和完善 郭凡礼 【编者按】新年伊始，卫生部召开了２０ １ ０年全国卫生工作会议。在会议上， 陈竺部长指出２０１０年是医改关键之年，对于实现医药卫生体制改革近期目标非常重 要。但医改航行至此，其余各项改革都有条不紊按计划实施，唯独基本药物制度改革 目标化为泡影，其深层次原因与长期以来的“以药养医”顽疾有很大关系。对于从今 《医院领导决策参考》２０１０年第Ｏ２期 ２５