单位名称（盖章）： 单位编码：
单位（元）养老保险个人编号姓名费款所属期失业保险医疗保险重大疾病医个人缴疗补助金单位缴费费基本医疗保险小 计本人签字个人帐户单位缴费个人缴费单位缴费个人缴费金额合计：填报人员： 经办人员： 审批人： 办理日期：注：此表一式三份，职工本人、缴费单位、社保机构各留存一份。
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