导管溶栓在下肢深静脉血栓形成中的应用

作者：赵松峰 李晓健 温志国 李彦州 胡 灵 梁德安 杜丽苹 来源：《中外医疗》 2011年第32期

赵松峰 李晓健 温志国 李彦州 胡灵 梁德安 杜丽苹

（洛阳市中心医院血管外科 河南洛阳471009）

【摘要】目的 观察导管直接溶栓在下肢深静脉血栓形成中的疗效。方法 造影路径或超声引导下，经同侧腘静脉或对侧股静脉穿刺，将溶栓导管置于静脉血栓内，经导管持续灌注尿激酶溶栓5～7天。狭窄段球囊扩张或支架植入。结果 所有置管溶栓病例肢体肿胀均明显缓解，影像学检查血管完全或部分再通。结论 导管直接溶栓对下肢深静脉血栓形成的治疗具有微创、安全、疗效确切、并发症少的优点。

【关键词】导管直接溶栓 静脉血栓

【中图分类号】R743【文献标识码】Ａ 【文章编号】1674-0742（2011）11（b）-0000-0

近年来，随着人们生活水平的提高，饮食结构及出行方式发生变化，下肢深静脉血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LDVT）的发病呈上升趋势。导管直接溶栓疗效确切，安全可靠，并发症低，已成为急性DVT的首选和主要的治疗方式。现就我院2006年8月～2010年12月采用该方法治疗DVT的情况报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

我院自2006年8月～2010年12月共对216 例下肢深静脉血栓形成病人采用置管溶栓治疗。年龄17～80岁，平均58岁，其中男性96 人，女性120 人；病程10小时～1月；左下肢175 例，右下肢41 例；型132例，混合型84 例；放置下腔静脉滤器21例；同侧置管187 例，对侧股静脉穿刺逆行置管29 例；溶栓后发现静脉狭窄球囊扩张16例；支架植入9例。

1.2 临床表现

所有病例均有患肢肿胀，其中股青肿36 例，股白肿11 例；伴有胸闷，呼吸困难等疑似肺栓塞13 例；同时患浅静脉曲张23 例。

1.3 适应证

广泛近端下肢深静脉血栓形成（腘静脉～髂静脉）；良好的身体状况，低出血风险；预期寿命1年以上；发病2周以内，最多不超过1月。

2 治疗方法

2.1 术前准备

所有病例术前均行下腔及下肢静脉彩色多普勒超声，心电图，胸片，血常规，凝血功能，D-二聚体等检查。

2.2 所有操作均在DSA下进行。（1）患者取俯卧位，预先患侧足背静脉留置套管针头。腘静脉处消毒铺巾后，自留置针推注造影剂，在造影路径下，自腘窝处经皮穿刺腘静脉；如腘静脉血栓形成，路径不明，则在超声引导下穿刺；穿刺成功后，置入5-F血管鞘，超滑导丝引导下插入造影导管，造影了解血栓范围，根据血栓长度选用10～50CM有侧孔的导管，尖端位于血栓近心端。（2）放置静脉滤器者取仰卧位，健侧股静脉穿刺，下腔静脉造影定位后，肾静脉平面以下放置滤器，导丝导引下导管逆行插入对侧静脉血栓内；如因髂静脉狭窄，无法导入者改行同侧置管。（3）术后经导管微量泵持续灌注尿激酶60～80万单位/天，中途可根据造影显示血栓长度，溶栓效果，逐段外撤导管，但勿使导管侧孔外露。溶栓同时皮下注射低分子肝素，每12 小时一次，定时监测凝血功能，及时调整剂量。（4）5～7天后根据症状缓解情况，经导管造影了解血栓溶解情况，如发现髂静脉受压狭窄，先行球囊扩张，扩张后明显回缩者放置支架。

3 结果

所有置管溶栓病例肢体肿胀均明显缓解；造影检查血管完全再通165 例，部分再通51例；出现皮下及粘膜出血5例，均非重要脏器；穿刺点出血9例，为压迫不到位引起；出院后坚持口服华法林钠片，定期复查凝血功能，穿医用弹力袜。随访3月～2年，因下腔静脉放置滤器，继发对侧下肢静脉血栓形成4例，经再次溶栓缓解；9例支架植入患者彩超、CT血管成像随访均通畅；所有随访患者未出现明显肢体色素沉着，溃疡等后遗症。

4 讨论

深静脉血栓形成是一种血管外科的常见病、多发病，常因静脉血栓后遗症导致残疾，常并发肺栓塞，甚至危及生命。经典的指南治疗主要是抗凝，但抗凝治疗仅能阻止血栓的滋长、蔓延和预防肺栓塞及血栓再发生。不能溶解血栓和清除静脉瓣膜上的血栓物质，不能预防肢体栓塞后遗症[1]。传统外周静脉药物溶栓不能充分接触血栓，疗效欠佳，且出血等并发症高[2]。

导管直接溶栓将纤溶酶原激活剂直接输入血栓内，因局部药物浓度增加，可最大程度激活纤溶蛋白结合的纤溶酶原，因此所产生的纤溶酶可免受体循环α2-抗纤溶酶的影响，加速了血栓的溶解。且溶栓药量较传统外周静脉溶栓药量下降，从而降低了引起出血的并发症，尤其是重要脏器的致命性出血。由于导管溶栓能及时消除血栓，解除梗阻，缓解静脉高压，因而有效的保护静脉瓣膜，减少后遗症的发生。相比于传统治疗多遗留静脉瓣膜破坏，活动后肢体肿胀，色素沉着，溃疡等并发症[3]的出现有较大优势。其优势还在于造影时可发现深静脉解剖结构异常，及时行球囊扩张或支架植入，从根本上解除形成静脉血栓的原因。其不足之处是同侧穿刺要求患者俯卧位，对于过度肥胖，髋关节术后等活动不便者不适宜；并且所用材料费用较高，不利于广泛推广。置入永久滤器者需长期服用抗凝药物，依从性差的病人继发下腔静脉血栓形成的风险。对于后期行支架治疗远期疗效还有待深入和系统的临床评价研究。

参考文献

[1] 陈翠菊.实用静脉外科学[M]. 第一版.北京：军事医学科学出版社.2006：242.

[2] 张柏根.下肢深静脉血栓形成治疗和预后的几个问题 [J].中国普通外科杂志.2006.21:80～83.

[3] 吴庆华.急性下肢深静脉血栓形成抗凝治疗[J].中国实用外科杂志，2003.23:202～203.

【收稿日期】2011-06-26