附件2-1
受理编号：
《药品经营许可证》（批发）申请审批表
拟办企业名称：
填报日期： 年 月 日
受理部门：
受理日期： 年 月 日
申请人：
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成功是失败之母，一切都是努力的结果
附件2-2 填表说明
一、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局贯彻〈药品经营许可证管理办法〉有关规定的实施细则》等规定，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。
二、申请企业（或个人）应按照要求填表，内容应准确、完整，并使用钢笔（碳素笔）填写，也可打印，不得涂改。
三、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。
四、 “申请人”应填写企业名称（已取得营业执照的企业）或者企业法定代表人（未取得营业执照的企业法人）或者企业经营者（未取得营业执照的个体工商户）。
五、封面上“受理编号”、“受理单位”和“收到申请日期”由受理单位填写。 六、“隶属单位”是指：企业上级控股集团、企业集团或上级管辖单位。 七、企业申请日期应填写向食品药品监督管理部门报送的日期。 八、本表所列各项内容填写不下时可另附页。
九、按照要求无需填写相关内容的栏目，在该栏目中标注“/”或者“无”字样，申请表不得空项。 十、本表及所附申报材料、证明文件均应加盖企业公章或者由拟办企业申请人签字并附手印，复印件还应标注“与原件相符”。
十一、申报资料，应统一使用A4纸，制做卦皮、资料目录、编页码，并按顺序装订成册。 十二、委托检查验收时，被委托的地、州、市食品药品监督管理局应在 “检查组意见”栏中签署意见，主管领导签字，并加盖本局公章。
十三、本表可直接到新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局政务网站下载， 网址：www.xjda.gov.cn。
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附件2-3
企 业 基 本 情 况
企业名称 注册地址 仓库地址一 仓库地址二 仓库地址三 经营范围 （对拟经营范围在□内打√） 企业法定代表人 企业负责人 企业质量负责人 企业质量管理部门负责人 联 系 人 职工总数 人 员 情 况 中药材□、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、化学药制剂□、抗生素原料药□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品□、疫苗□、体外诊断试剂□。 从事质量管理、验收、养护人员总数 学历专业 学历专业 学历专业 从事药品经营管理工作年限 电话 技术职称 技术职称 职称、执业资格 职称、执业资格 邮政编码 隶属单位 经济性质 经营方式 药学技术人员数 执业 主任药药师 师 常温库 副主任药师 阴凉库 主管药师 药师 冷库 计算机（台） 配备总量 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 药士 从业药师 仓库面积或体积 总面积 （平方米或立方 米）及层高 现代物流仓储设施设备 设施设备 验收养护室 验收养护仪器设备
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附件2-4
审 批 意 见
公示情况 审查意见 公示时间 自: 年 月 日 至: 年 月 日 经办人： 年 月 日 公示形式 公示结果 业务负责人： 年 月 日 发审 证核 部意 门见 审 分管副处长： 年 月 日 批 意 见 处长： 年 月 日 审 批 意 见 局领导审批： 年 月 日
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