第２２卷第３期 ２０１０年５月 肝胆胰外科杂志 Ｖ０ｌ－２２ Ｎｏ．３ Ｍａｖ．２０１０ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｈｅｐａｔｏｐａｎｃｒｅａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ ・临床研究・ 胆囊切除术后近期再手术原因分析及预防 冯兴华 （Ｋ兴县人民医院外四科，浙江湖州３１３１００） ［摘要］ 目的 探讨避免胆囊切除术后近期再手术的临床经验。方法 回顾分析２００１年１月至２００８年１２月 收治的１２例胆囊切除术后近期再手术的原因、手术处理及预防措施。结果 胆囊切除术后近期再手术的原因 包括医源性损伤、术后并发症、漏诊其他疾病，均治愈出院。结论真仔细、合理规范的处理是预防术后再手术的关键 胆囊切除术是有潜在危险性的手术．术中认 ［关键词］胆囊切除术；近期再手术；预防措施 ［中图分类号］ Ｒ６５７ ［文献标识码］Ｂ ［文章编号］ １００７—１９５４（２０１０】０３—０２３８—０２ 胆囊切除术是一个充满着风险的手术．稍有不 慎就会产生严重后果，常需要再次手术来处理。我院 自２００１年１月至２００８年ｌ２月问共收治因胆囊切 ２讨论 腹部外科再手术一般将初次手术后１个月内再 手术者称为近期再手术，超过１个月者为晚期再手 除术后近期再手术病例１２例，现分析再手术原因并 探讨预防措施。 １临床资料 术［１１。胆囊切除术后早期再手术的原因与手术并发症 及漏诊其他腹内并存病有关。因此。防止并发症的发 生和减少漏诊漏治是降低再手术率的重要环节。 ２．１ 胆管损伤 胆管损伤是胆囊切除术中较常见 １．１ 一般资料 本组共ｌ２例，男５例，女７例，年 龄３４～６９岁，平均４６．４岁。首次手术均为胆囊切除 并产生严重后果的并发症，医源性胆管损伤术后其 再手术率高达８３．１％ｔ２￣。其损伤原因常与解剖变异或 炎症粘连，以及思想上重视不够、操作不熟练或片面 追求速度和小切口有关。本组有２例与切口偏小、暴 术，其中急诊手术４例，择期手术８例，包括传统开 腹胆囊切除术（ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＯＣ）４ 例．腹腔镜胆囊切除术（１ａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏ— ｍｖ，ＬＣ）６例，小切口胆囊切除术（ｍｉｎｉ—ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＭＣ）２例。 露不佳有关。预防措施：①充分显露，不应过分强调 小切口而影响对术野的暴露，术中必须认清肝外胆 １．２再手术情况胆总管残留结石４例，其中３例 道的走行情况，才能离断胆囊管：炎症粘连导致解剖 行胆总管切开取石＋Ｔ管引流术，ｌ例行内镜下十二 指肠乳头切开取石术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｐｈｉｎｅｔｅｒｏｔｏｍｙ， 不清时，须紧贴胆囊分离，或切开胆囊后再游离。② 凡遇术中出血要冷静处理，避免盲目钳夹导致胆管 ＥＳＴ）。胆管损伤２例，其中１例肝总管大部分缺失 性损伤，经左右肝管整形行盆式胆管空肠Ｒｏｕｘ—Ｙ 损伤。＠ＬＣ术应根据术者的熟练程度适当放宽中转 开腹的指征，术者犹豫不决时即是中转开腹的时机。 吻合术，１例单纯行Ｔ形管引流术。胆漏２例，１例迷 走胆管漏合并胆总管残留结石，历经二次手术（先因 胆漏剖腹探查引流，后因胆总管结石行胆总管切开 取石＋Ｔ管引流），加上首次手术，该患者一个月内共 行三次手术：１例胆囊管残端钛夹脱落致胆漏，行剖 腹胆囊管残端结扎术。肠破裂２例，行肠修补术。漏 诊胃癌、结肠肝曲癌各ｌ例，分别行胃癌根治术和右 特别是发病３ ｄ以上的急性胆囊炎，或炎症反复发 作、胆囊三角呈冰冻样粘连，中转开腹并不表示ＬＣ 的失败，相反可以减少再手术的风险。④结扎离断胆 囊管时不要将胆囊管过度牵拉以免引起胆总管的部 分损伤。 ２．２胆漏 胆漏的原因为胆管损伤而术中未能发 现，包括肝总管、胆总管、副肝管及迷走胆管的损伤， 少见原因是胆囊管残端结扎线或钛夹脱落所致。本 组ｌ例为钛夹脱落。如术中放置腹腔引流管则胆漏 容易发现。无引流管则早期诊断有一定的难度，术后 疼痛可能掩盖胆汁刺激腹膜所致的疼痛症状，本组 有１例未放置引流管至术后一周才确诊胆漏。预防 半结肠切除术。 １．３结果全组病例均治愈，再次手术距首次手术 时间为４ ｈ至２８ ｄ。 收稿日期：２ｏｏ９—１１—２２ 作者简介：冯兴华（１９６２一），男，浙江嘉兴人，副主任医师。 －２３８－ 第２２卷 冯兴华：胆囊切除术后近期再手术原 分析及预防 第３期 措施：①手术结束时取干净纱布置于术野数分钟是 术中发现胆漏的有效方法。②胆囊ｒ二角内发现条索 状结构需仔细辨认是否为变异的胆道，对细小管道 需给予结扎或钛夹钳夹，因电凝后管腔可能暂时闭 有必要给予胃镜或肠镜检查。②术中要作全面的探 查，避免只追求速度而忽略探查，我们曾遇到ＯＣ术 时发现胃癌而同时手术。腹腔镜医生经过培训要掌 握腹腔镜诊断技术，术中按常规仔细探查，但同时也 要认识到腹腔镜对早期胃癌在探查巾的局限性【５Ｊ。 ２．５ 胃肠道损伤 胆囊切除术中损伤胃肠道比较 少见．随着ＬＣ的广泛开展．这方面的报道也随之增 塞而致术后延迟性胆漏的发生。③ＬＣ术时钛夹钳夹 胆囊管时要持续用力．避免粗暴用力导致钛夹断裂 或对合错位，术后钛夹脱落而胆漏，本组有１例即是 这种情况，再次手术发现脱落的钛夹对合错位。带锁 加，王宏光等［４１报道在ＬＣ中胃肠道损伤发生率为 ０．０５％，主要是戳孔损伤及电钩误伤。本组有２例小 肠损伤，其中ｌ例发生在ＬＣ开放式进腹，钳夹腹膜 时误夹小肠：另１例为ＭＣ术因切口小，显露术野时 小肠嵌入二个拉钩之间，引起肠壁损伤坏死穿孔，均 表现为延迟性肠穿孔，教训深刻。预防措施：必须有 扣的结扎夹子有明显的防脱落优势。对于管径较粗 的胆囊管可采取钛夹阶梯钳夹法处理。 ２－３胆总管残留结石 不论是何种术式均可能发 生胆总管残留结石。据有关资料报道ｆ３Ｉ，胆囊结石合 并胆总管结石的发病率约为２０％，胆囊切除术后胆 总管结石残留的发生率约为１．１％～４．３％。术前Ｂ超 良好的麻醉效果：操作轻柔，切忌粗暴；开腹时显露 术野一定要垫好盐水纱巾：避免重要组织相嵌于两 个拉钩之间引起损伤：手术要掌握正规的操作技术， 电钩的用力方向应朝向腹壁，并往回拉，用力适中， 对胆总管结石的确诊率为６４％～８７．６％，并与检查者 的经验有重要关系，而术前无症状的胆总管结石可 高达１４％。术中挤压也可导致胆囊内小结石掉入胆 总管。预防措施：①重视存在胆囊结石合并胆总管结 石的现象，术前Ｂ超检查须两次以上，以期提高胆 除了钩还可以用靠的方法。对于ＭＣ不应一味追求 切口最小化，目前ＬＣ已被公认为治疗良性胆囊疾 总管结石的发现率。本组１例在胆囊切除术前术后 共行四次Ｂ超检查，直到最后一次发现胆总管结石 病的金标准，我们认为对于ＯＣ，切口作适当缩小即 可，追求ＭＣ临床意义并不大。 腹腔内ｍ血也是胆囊切除术后近期再手术比较 常见的原因之一，但对于出血速度慢、｝｛｜血量少的情 况，在严密监测下进行保守治疗，可获得成功，从而 而再手术。②对曾有过黄疸史、Ｂ超提示胆总管轻度 扩张者，术前宜进一步选择ＣＴ、ＭＲＣＰ及ＥＲＣＰ等 检查，以排除胆总管结石。③术中发现胆总管增粗、 壁厚，须行胆道探查或经胆囊管胆道造影。④术中应 轻柔操作，先解剖胆囊三角结扎胆囊管，避免因术中 挤压胆囊而导致结石进入胆总管。 ２．４漏诊消化道肿瘤 漏诊的主要原因是术前对 避免再次手术。我院曾有２例腹腔 血病例经保守 治疗而愈 参考文献： ［１］刘永锋．加强对腹部外科再手术的认识ｌＪＪ．中国实用外科杂志， 病史搜集不全面，对可能存在的胆囊结石与胃肠肿 瘤并存认识不足，早期胃肠道肿瘤的症状无特异性， 仅凭Ｂ超结果满足于胆囊结石的诊断，术中又未能 作必要的探查。这种情况ＬＣ术尤其明显，本组漏诊 ２００２，２２（４）：１９３—１９５． ［２Ｊ李海民，高志清，窦科峰，等．医源性胆管损伤再手术原冈分析 及防治ｌ Ｊ】．中华肝胆外科杂志，２００２，８（６）：３４０—３４２． ［３］汤笃礼．胆囊切除术后早期再手术的１９９０，３ｆ２１：６０－６２． ‘些问题 ．腹部外科， 的２例均为ＬＣ术。文献报道［４］ＬＣ术漏诊腹内肿瘤 约占０．０８％，虽然比例不高．然而一旦漏诊可能产生 严重后果．就我国每年数万例ＬＣ来说必须引起足 １４Ｊ王宏光，陈训如，罗丁，等．腹腔镜胆囊切除术Ｊ３０００例的并发 症分析ｌ Ｊ１．中华普通外科杂志，２００６，２１（３）：１６７—１６８． ［５】燕敏，李树发，朱正纲，等．腹腔镜胆囊切除术漏诊胃癌的临床 够的重视。预防措施：①术前详细询问病史，努力发 现疑点，鉴别伴随症状。特别是对大便潜血阳性者， 分析【Ｊ］外科理论与实践，２００１，６（３）：１８４—１８５． （编辑：鲁翠涛） －２３９——