申 请 书
成果名称 成果完成单位 申 请 人 推荐部门 推荐等级
成都市武侯区教育局制 二○○五年11月
一、成 果 完 成 人 情 况
学 校：
姓 名
性年学 历 职 称 职 务 联 系 电 话 在课题中承担的主要工作 别 龄 二、 成 果 介 绍
1．基础情况 课题来源： 获奖情况说明： 成果完成时间： 研究周期： 成果方案实施范围： 推广情况：
2.所取得的教育教学效果及社会影响 3.成果的主要内容（主要认识成果、操作成果）
4．专家鉴定意见摘要 5．查新报告摘要（申报一等奖填写） 成果主要完成 单位审核意见 （盖章） 年 月 日
三、 区 评 审 意 见
是否符合申奖资格 是 否 资格审查意见 成 果 类 型 理由 区评审办公室（公章） 评审小组评审意见： 评审小组组长（签字） 年 月 日 评委人数 表决结果 参加人数 不同意人数 弃权人数 推荐等级 同意人数 获奖等级 区评审领导小组审核意见： 成都市武侯区教育局（公章） 年 月 日 异议受理及处理情况 成都市武侯区教育局
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