甲状腺功能亢进症手术治疗1954例分析

全科医学临床与教育２００７年１月第５卷第１期Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ【１ｆ　Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｐｒａｅｔｉｃｅ　Ｊａｎ２００７．Ｖｏ１．５．Ｎ０　．・临床研究・　甲状腺功能亢进症手术治疗１　９５４例分析　石瑜　王巍松　严光亮　田斌　陈欣夏红霞　【摘要】　目的　总结甲状腺功能亢进手术治疗的经验。方法分析ｌ　９５４例因甲状腺功能亢进行甲状腺次全　切除术的临床资料，探讨术后并发症的发生原因和预防措施。结果　术后出现并发症４７例，占２．４ｌ％，复发２Ｏ　例，占１．０２％。结论严格做好术前准备，术中操作轻柔，彻底止血，囊内结扎甲状腺上、下极血管，并根据中毒症　状、病程长短、年龄、腺体的大小决定保留腺体数量，有助于进一步减少并发症，提高治愈率。　【关键词】　甲状腺功能亢进症；甲状腺次全切除手术；并发症　Ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｓｕｒｇｉｃｕｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｈｙｐｅｒｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ　ｉｎ　１９５４　ｃａｓｅｓ　ＳＨＩ　Ｙｕ，ＷＡＮＧ　Ｗｅｉｏｎｇ，ＹＡＮ　Ｇｕａｎｇｌｉｓａｎｇ，ｅｔ　ａ１．　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｒｅｄ—Ｃｒｏｓｓ　Ｈｏｓｐｉｔｌａ　ｏｆ　Ｚｈｕｊｉ，Ｚｈｕｊｉ　３１１８００，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｓｕｍｍａｒｉｚｅ　ｔｈｅ　ｅｘｐｅｉｒｅｎｃｅ　ｏｆ　ｓｒｕｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｈｙｐｅｒｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄａｔｅ　ａｎｄ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　１９５４　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｓｕｆｆｅｒｅｄ　ｆｒｏｍ　ｈｙｐｅｒｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｓｕｂｔｏｔａｌ　ｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ　ｗｅｒｅ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，ｔｈｅ　ｃａｕｓｅ　ｏｆ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅ　ｍｅａｓｕｒｅｓ　ｗｅｒｅ　ｅｖａｌｕａｔｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　１８９０　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｃｕｒｅｄ　ｂｙ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，２０　ｃａｓｅｓ（１．０２％）ｒｅｃｕｒｒｅｄ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ。４７　ｃａｓｅｓ（２、４１％）ａｐｐｅａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ｏｓｔｏｐｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　ｏ　ｄｏ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔＴｉｖｅ　ｐｒｅｐａｒａｔｉｏｎｓ　ｃａｒｅｆｕｌｌｙ，ｔＯ　ｏｐｅｒａｔｅ　ｓｏｆｔｌｙ，ｌｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ｖｅｓｓｅｌｓ，ａｎｄ　ｋｅｅｐ　ｔｈｅ　ｐｒｏｐｅｒ　ｒｅｍａｉｎｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｈｙｒｏｉｄ　ｇｌａｎｄ　ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔＯ　ｉｔｓ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃ　ｗｉｌｌ　ｄｅｃｒｅａｓｅ　ｔｈｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｈｅ　ｃｕｒｅ　ｒａｔｅ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】ｈｙｐｅｒｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ；ｓｕｂｔｏｔａｌ　ｔｈｒｙｏｉｄｅｃｔｏｍｙ；ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　我院自１９７９年１月至２００５年ｌ２月间因甲状腺　械厂生产，型号为６８２５一ＩＩ型），频率１８０—２２０次／　功能亢进（以下简称甲亢）行双侧甲状腺次全切除术　ｍｉｎ，加局部浸润麻醉下行双侧甲状腺次全切除术；　１　９５４例，术后发生并发症４７例，占２．４１％，复发２０　采用颈段低浓度连续硬膜外麻醉４例；采用双侧颈　例，占１．０２％，现总结如下。　１　资料与方法　丛神经阻滞麻醉１　４０３例；气管插管全麻１１５例。　１．２．２手术方法分别紧贴腺体结扎甲状腺上、下极　本组１　９５４例中男５９１例，女１　３６３　血管（囊内结扎法）、中静脉（１９９３年前是远离甲状腺　１．１　一般资料例，年龄ｌ６～６９岁。其中２０岁以下２３例，均为高功　下极结扎、切断甲状腺下动脉），切除甲状腺峡部及　能腺瘤，２０～５０岁１　６６０例，５０岁以上２７１例。病程５　锥体叶，双侧楔形切除腺体，保留腺体背面包膜，剩　个月至２２年，其中原发性甲亢１　０１２例，继发性甲　余甲状腺每侧约拇指或食指末节大小的薄片腺体组　亢７７８例，高功能腺瘤１５６例，原甲亢术后复发８　织，分别约４～１０　ｇ，８字间断缝合残留腺体包膜，冲　例。双侧甲状腺Ⅲ度肿大１　２９５例，Ⅱ度肿大６５９　洗创面后放置引流管１根自切缘下另戳口引出固　例。全部病例均经病理检查确诊。　１．２　方法　１．２．１　麻醉方法　在１９８５年前有４３２例病人采用　定，分层缝合切口各层。　２结果　本组病例中３例发生甲状腺危象（占０．１５％），　０．２６％）。即予床边拆除缝线减压，进手术室重新手　术止血后痊愈。３例出现声嘶，经理疗等处理，３～６　针刺双侧合谷穴、内关穴，连接针麻仪（上海医疗器　其中１例因抢救无效死亡。５例发生出血（占　作者单位：３１１８００浙江诸暨，浙江省诸暨市红十字　医院普外科　维普资讯 http://www.cqvip.com

全科医学临床与教育２００７年１月第５卷第ｌ期Ｃ，ｌｉｎｉｃａ】Ｅｄ∞ａｔｉ０ｎ　０ｆＧｅｎｅｒａｌ　Ｐｒａｃｔｉｃｅ　Ｊａｎ．２００７，Ｖｏ１．５．　０　月后发音逐渐恢复正常。３６例继发性甲状旁腺功能　减低症（占１．８４％），大多表现为面部或手足强直感　或麻木感，少部分发生面肌及手足抽搦，经应用１０％　葡萄糖酸钙后症状消失，一般均在出院时已无明显　出血。此后，我们对甲状腺ｌｌＪ度肿大及显露上极血管　困难的病人，术中离断颈前肌群，未见术后出血者。　同时术中应做到操作轻柔，止血彻底，主要血管缝扎　加强，术后用内径稍粗的引流管负压引流４８　ｈ以上。　异常症状，其中２例手足麻木持续３个月左右。术后　既能准确观察出血情况，又可防止气管受压。但必须　随访６月一２６年，再发者２０例（包括再次手术者８　保持引流管通畅。　例），占１．０２％。颈前肌群与皮肤粘连２例，１例未作　３．３　预防甲状腺功能低下与复发甲状腺功能低　处理半年后逐渐好转，１例再次作粘连松解术后痊　下或复发的主要原因在于残留腺体的多少，而并非是　愈。本组病例无甲状腺功能低下等并发症。见表１。　３　讨论　表１　１　９５４例甲亢手术病人并发症发生率情况　并发症　例数（％）　甲状腺危象　３（Ｏ．１５）　术后出血　５（Ｏ．２６）　喉返神经麻痹　３（Ｏ．１５）　甲状旁腺功能低下　３６（１．８４）　甲亢复发　２０（１．０２）　３．１　危象发生的原因及预防本组３例发生甲状　腺危象，均为１９８７年以前的病例，其中１例经抢救　无效死亡，分析其发生原因主要是：①术前甲亢症状　未完全纠正而急于手术；②术后出现甲状腺危象先　兆症状，观察不及时而未作相应处理。闫利英ｎ　等外　科治疗甲亢５６例，术后发生甲状腺危象３例　（５．３６％），亦认为是术前准备不充分，甲亢症状未能　很好控制而手术为主要原因。１９８７年后我们坚持先　药物治疗使Ｔ３、Ｔ４、ＴＳＨ值恢复正常再维持量服药３　个月后停药，服用复方碘溶液作术前准备，未见术后　发生甲状腺危象。因此，我们认为危象的发生并非术　中挤压甲状腺使甲状腺素大量人血所致，而与肾上　腺皮质功能衰竭有关，这与任少平等乜　的实验相　符。我们认为术前药物控制稳定３个月后，可使肾上　腺皮质功能相对恢复，其甲亢时所发生的多器官功　能损害得以修复，使机体能耐受手术、创伤、疼痛的　刺激，不易引起因肾上腺皮质激素分泌不足而诱发　的甲状腺危象。　３．２　术后出血的预防　本组有５例发生手术后出　血，其中１例为女性病人合并颈前皮下脂肪堆积症，　术中同时作颈前皮下脂肪切除术导致皮下渗血，其　余４例甲状腺Ⅲ度肿大，颈前肌群深部血管撕裂出　血。这可能是由于结扎甲状腺上极血管时，在未离断　颈前肌群的情况下，强力牵拉拉钩损伤颈前肌群深　面血管所致。因此，在显露甲状腺上极血管有困难　时，应离断颈前肌群，避免强力牵拉而导致血管撕裂　否结扎甲状腺下动脉主干　，故要有较准确的残留腺　体量的估计方法。目前有关残留腺体量的方法大致有　四种０　：①按重量估计，认为双侧残留腺体量在４～８ｇ　为宜；②按百分比估计，认为每侧残留约１０％～３０％；　③按体积估计，认为每侧残留约２　ｃｍｘ　２　ｃｍｘ　４ｃｍ大　小为宜；④用手指估计，每侧约末节拇指或食指大；　我们采取了以下措施后其复发率明显降低：①常规　切除甲状腺锥体叶和腺体峡部。②４０岁以上病人代　偿增生的能力较差，残留过少则术后易出现功能低　下，因而保留腺体以８～１０　ｇ为宜。４０岁以下病人代　偿增生能力较强，特别是青少年病人，仍处在生长、　发育阶段，术后功能再亢进的发生率较高，本组再发　２０例中有１６例为４０岁以下病人（占８０．０ｏ％）故残　留量可以偏少一些，以保留４～６ｇ为宜。③症状重而　腺体小者应多切少留，以免术后复发，但不得少于　４ｇ。对症状轻而腺体肿大明显者，应相对残留多一　些，但不宜超过１０ｇ。④年轻病人术后口服甲状腺素　片，每日３０　ｒａｇ，连服６～１２个月，以抑制促甲状腺激素　的分泌，对预防复发亦有一定作用。本组共复发２０　例，占１．０２％，明显低于文献报道　，说明上述措施　是有效的。Ａｍａｔ等哺　外科治疗１０７例甲亢患者，残留　量约３．９～６．９　ｇ，平均５．４　ｇ，术后发生甲状腺功能低　下者为４７例（４３．９％），甲亢复发５例（４．７％）。说明　残留量保留多少，应根据中毒症状、病程长短、年龄、　腺体的大小决定保留腺体数量。总之，保留多少甲状　腺组织，应根据对患者的全面评估，采取个体化处　理。　３．４　喉返神经损伤的预防　喉返神经的解剖变异　在甲状腺下动脉处最多见。以往认为，在处理甲状腺　下动脉时为避免损伤喉返神经及甲状旁腺，应尽量　远离下极结扎其主干。实际手术中，许多情况下不必　要去寻找甲状腺下动脉，而且即使结扎切断其主干　后，术中喉返神经损伤的机会依然存在，反而因主干　离断后有可能引起下甲状旁腺的血供缺乏而致其功　能低下。若在甲状腺假被膜外进行分离结扎，势必会　维普资讯 http://www.cqvip.com

全　芏　压与掣育２００７年１月第５卷第ｌ期Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ　ｏｆＧｅｎｅｒａｌ　Ｐｒａｅｔｉｃｅ　Ｊａｎ．２００７，Ｖｏ１．５，Ｎ　．１　造成神经损伤，这是术中喉返神经损伤的主要原　的影响，甲状腺手术较少开展全麻、颈丛麻醉，常采　因。有报道甲状旁腺功能低下发生率在２％～３３％，　用针刺双侧合谷、内关穴，连接针麻仪麻醉。我们认　喉返神经损伤率高达１０．８％ｂ　。本组仅３例出现短　为针灸麻醉在甲状腺手术中具有下列优点：①安全　暂的声音嘶哑，说明囊内结扎甲状腺上、下极血管是　性高，不存在麻醉的危险因素；②费用低；③操作简　安全可靠的。我们的体会是：①就初次手术的病例而　单、方便；④术中能随时与病人交谈，以判断喉上、喉　言，尽管喉返神经在甲状腺后面存在变异，但在甲状　返神经是否受损。其唯一的缺点是个别病人由于体　腺囊内处理血管仍然是安全的。相反，再次手术的病　质差异，在处理甲状腺上动脉时有一定的疼痛不适　例则应术中暴露喉返神经，在直视下手术方可避免　感。１９８５年后，由于麻醉技术力量的加强以及经济效　其损伤。②切除甲状腺腺体时应保留腺体背面包膜　的完整性。③遇甲状腺下动、静脉出血时，应先压迫　止血，清除积血，看清出血部位后，用蚊式血管钳夹　住出血点，细丝线结扎止血，避免盲目乱夹而损伤喉　返神经。④缝合甲状腺残留组织时缝针不可过深，以　免穿透背面被膜误伤神经或牵拉神经引起声嘶。本　组发生３例声嘶，可能是缝合残留甲状腺时过深或　术后甲状腺组织水肿牵拉或压迫喉返神经所致。　３．５　甲状旁腺功能低下的预防甲状旁腺的血供　来自甲状腺上、下动脉的细支，而甲状腺上、下动脉　分支又与喉部、气管、咽部、食管等动脉分支相互吻　合　，文献报道…，大部分甲状腺上旁腺和下旁腺血　液供应来自甲状腺下动脉，约１０％上旁腺来自甲状　腺上动脉。由于术中已离断甲状腺上动脉主干，故我　们认为，在分离结扎甲状腺下动脉时应尽量避免结　扎甲状腺下动脉主干，可在囊内分别结扎甲状腺下　动脉的细小分支，这样一方面以保留甲状腺下动脉　主干，防止喉返神经的损伤；另一方面甲状腺下动脉　分支与喉部、气管、咽部、食管等动脉分支的侧支循　环继续存在，从而保证了甲状旁腺的正常血供。本组　发生的３６例甲状旁腺功能低下中的２９例（８０．５６％）　是发生在１９９３年前远离甲状腺下极结扎、切断甲状　腺下动脉主干，也说明了这一点。由于我们在切除甲　状腺腺体时保留了薄而宽阔的腺体背面和完整的后　被膜，这样不仅减少了甲状旁腺被挫伤或被切除的　危险，而且最大限度地保留了甲状旁腺的侧支循环，　故所发生的甲状旁腺功能低下症状，经对症处理后　短期内症状能迅速消失。　１９８５年前，由于麻醉技术力量薄弱和传统医学　益和术中无痛要求等原因而停止使用针灸麻醉。　甲状腺功能亢进症的治疗，特别是Ｇｒａｖｅｓ’病以　及腺体较大伴有压迫症状或疑有癌变者，我们推荐　首要的治疗方法是甲状腺次全切除术，近年也有人　主张甲状腺全切术或腔镜下甲状腺次全切除术。不　论哪种方法，都可能发生喉返神经损伤、甲状旁腺功　能低下、甲状腺危象、甲状腺功能低下等并发症，需　要我们正确评估病情，充分的术前准备，熟练的外科　技术操作，这样才能把并发症减少到最低程度。　参考文献　１　闫利英，李随勤，施秉银，等．甲状腺功能亢进症的外科治　疗【Ｊ】．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，２００６，４１（８）：５９５—５９８．　２　任少平，王崇树，郑惠玲，等．甲亢围手术期Ｔ３、Ｔ４与皮质　醇变化的临床研究【Ｊ】．中国实用外科杂志，１９９８，１８（３）：　１５６—１５７．　３　樊立，黄之让．甲状腺功能亢进术后复发及甲状腺功能减　退与残留腺体量的关系分析［Ｊ】．临床外科杂志，１９９５，３　（６）：３２３．　４　黎介寿，吴孟超，黄志强．手术学全集～普通外科卷【Ｍ】．　北京：人民军医出版社，１９９６．６８．　５　王庆兆，魏韬哲．现代甲状腺外科【Ｍ】．郑州：河南医科大　学出版社出版，１９９７．３０．　６　Ａｍａｔ　Ｍ，Ｇｏｍｅｚ　ＪＭ，Ｂｉｏｎｄｏ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｏｆｔｈｙ　ｒｏｉｄ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｉｎ　Ｇｒａｖｅｓ’一Ｂａｓｅｄｏｗ’Ｓ　ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ】．Ｍｅｄ　Ｃｌｉｎ（Ｂａｒｅ），２００１，１１６（５）：４８７—４９０．　７　吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学【Ｍ】．第６版．北京：人民　卫生出版社，２００２．８０９．　（收稿１３期　２００６—０９—１１）　（本文编辑王劲）