工伤保险待遇申请表

社会 保障号 姓 名 性 别 单位名称 联系人 联系电话 工伤部位 工伤时间 工伤认定书编号 认定申请时间 认定 时间 工伤鉴定结论编号 护鉴定 时间 伤残 等级 理等级 申请待遇项目（勾选） 医疗费口 发票张数 , 总金额 元 统筹地外就医食宿费口 一次性伤残补助金口 鉴定费口 一次性工亡补助金口 丧葬补金口 一次性医疗补助金口 辅助器具费口 伤残津贴口 生活护理费口 是否交通事故或第三方责任事故 是口 含口 单位口 伤残津贴及生活护理费待遇发放方式（选择个人发放请填写详细账户信息） 个人 账号 口 开户行 户名 手机号： （必填） 结果发送方式 短信发送口 网上自助查询口 （勾选） 邮寄送达口 （请填写邮寄地址） 所在单位意见 (章) 经办机构 受理意见 年 月 日 经办人： 年 月 日 填表说明

一、本表一式

1份，由社保经办机构留存。

二、需附材料:

（一）工伤医疗待遇 1、医疗费发票原件1份；

2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份； 3、涉及道路交通事故的工伤还需提供(非必要)；

（1）交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份；

（2）交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复印件1份；

涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份,有中药发票的需提供相关中药处方原件1份,有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份(非必要)。

涉及工伤康复的,需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件2份(非必要)。 4、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。

（二）伤残一次性特遇

1、鉴定费发票原件1份(不缴鉴定费的不需提供)(非必要)；

2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由中请人提供)；

3、劳动能力鉴定结论(包括伤线等级鉴定和护理等级鉴定)原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。 （三）一次性医疗补助金

1、一次性医疗补助金领取申请原件1份；

2、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；

3、《劳动能力鉴定结论》原件1份(当事人无高提供,由经办机构自行获取无法获取的,由申请人提供)。

（四）统等地区以外就医交通费、食宿费 1、交通,住宿费用发票原件1份。 (五)一次性工亡持遇

1、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；

2、工亡职工死亡证明复印件1份(伤残职工在停工留薪期内死亡或一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的需提供)(非必要)。

三、上述材料中,如建筑工地农民工办理视同参保审批的,需要提交工伤人员的申报花名册(由经办机构自行取,无法获取的,由中请人提供)和劳动合同原件1(非必要)；

机关工作人员需提供未享受过公伤待遇的证明(非必要)。