送 达 回 证
梨环回字[ ] 号
送达文书名称及文号 当事人名称或姓名 送达地点 送达方式 收件人签名（盖） 及收件日期 （与当事人的关系： ） 年 月 日 送达人签名 年 月 日 送达机关盖章 备注
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