京中医药２０１０年２月第２９卷第２期Ｂｅｉｉｉｎ￣Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｆｅｂｒｕａｒｙ．２０１０．Ｖｏ１．２９．Ｎｏ．２ 《伤寒杂病论》对便秘的认识及辨治特点分析 马继征 李强 刘绍能 【摘要】《伤寒杂病论》包括《伤寒论》和《金匮要略》，由东汉张仲景所著。书中涉及便秘的病因、诊断及鉴别诊断、治法、用 药规律、调理、预后等诸多内容，反映了张仲景治疗便秘的灵活的辨治思想，对现代临床治疗便秘很有借鉴和指导意义。本文对 《伤寒杂病论》诊治便秘的内容进行了梳理，并对张仲景治疗便秘的用药特点进行了分析。 【关键词】伤寒杂病论；伤寒论；金匮要略；便秘；学术探讨 《伤寒杂病论》包括《伤寒论》和《金匮要略》，由东 汉张仲景所著。书中对便秘的论述较多，据笔者初步 统计，《伤寒论））３９８条正文中涉及便秘的条文共计７８ 条，约占整个条文数的２０％。书中对便秘的表述主要 有：阳结、阴结、脾约、大便难、不大便、燥屎等。从具体 条文分布来看，六经病证均涉及便秘或（和）下法的问 题，其中又以太阳、阳明篇最为集中。《金匮要略》中直 接与便秘有关的条文主要分布在“腹满寒疝宿食病脉 证治篇”。《伤寒杂病论》一书中涉及便秘的病因、诊断 及鉴别诊断、治法、用药规律、调理、预后等诸多内容。 反映了张仲景治疗便秘的灵活的辨治思想。很有借鉴 意义。以下就相关内容展开讨论。 １对便秘病因的认识 《伤寒杂病论》一书对便秘病因的认识可概括为以 下几点：（１）病邪由表人里。如１４８条“大便硬……必有 表，复有里也”，２３５条“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发 汗则愈”。此言邪气中表后致里气不畅。是由表及里、由 浅人深的传变关系。（２）津液耗损。如２１３条“其人多 汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬”，２１８条“发其汗， 津液越出．大便为难”．２４５条“脉阳微……汗出多者 ……亡津液，大便因硬也”，过汗之后，津液随汗而越， 不能濡润肠道，致胃中干燥，大便涩而不行。《金匮要 略・妇人产后病脉证治篇》中新产妇人三病之一的“大 便难”，言其“新产，血虚，多汗出……亡津液，胃燥，故 大便难”，津枯肠燥，显而易见。（３）中焦积热。如阳明篇 三承气汤证，《金匮要略・消渴小便不利淋病脉证并治 篇》“趺阳脉数，胃中有热……大便必坚”，《金匮要略・ 五脏风寒积聚病脉证并治》“热在中焦者，则为坚”，热 邪留恋中焦，阳盛阴虚，劫夺津液，致大便于结难行。 （４）瘀血内结。如２３７条“阳明证，其人喜忘者，必有蓄 作者单位：１．１０００５３，中国中医科学院广安门医院消化科 ２．６４４０００，湖北省宜宾市中医专科医院 通信作者：刘绍能，Ｔｅｋ（Ｏ１０）８８００１０３１，Ｅ－ｍａｉＨｉｕｓｈａｏｎｅｎｇ８８６Ｃ￣ｒａｈｏａｃｏｍ．ｃｎ 血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反 易，其色必黑”，２５７条“病人无表里证，发热七八日，虽 脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜 饥，至六七日，不大便者，有瘀血”。以上两条不但指出 瘀血可以引起便秘．而且进一步指出瘀血便秘与其他 病因所致便秘的鉴别要点是：屎硬、大便易、色黑或 （和）发热、无表里证、脉数、下后脉数不解，前后互参， 更易明了。（５）气机不展。如２３０条“阳明病，胁下硬满， 不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤”，此乃少阳枢 机不转，继发阳明腑气不降所致便秘．故治以调达少 阳，大便自通。（６）寒湿困脾。如１７４条“伤寒八九日，风 湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩 者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂 加白术汤”。脾性恶湿，寒湿袭中，饮人于胃，脾不能为 之散精，肺无以通调水道，则津液运化失其常度，故小 便利，大便硬。（７）阳虚寒结。如《金匮要略・腹满寒疝宿 食病脉证治篇》“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以 温药下之”，寒主收引，易伤阳气，致运化传导不力，在 素体阳衰或年高之人，此证较为常见。（８）水热蕴结。如 １３７条“太阳病。重发汗而复下之，不大便五六日，舌上 燥而渴，日晡所小有潮热。从心下至少腹硬满而痛不可 近者，大陷胸汤主之”，《金匮要略・痰饮咳嗽病脉证并 治篇》“腹满，口舌干燥，此肠间有水气”，水热与大肠之 糟粕胶着于中，脾胃升降受困，大肠传导失司，致便结 腹胀。（９）失治误治。如１３７条“太阳病，重发汗而复下 之，不大便五六日”，１７９条“发汗、利小便已．胃中燥、 烦、实、大便难是也”，１８１条“太阳病。若发汗、若下、若 利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明”。由过汗致 秘推而广之，失血、多尿、呕吐、水谷乏源、津液输布障 碍等。能够直接或间接引起肠道局部或人体整体阴津 匮乏的因素均能导致便秘的发生。由以上不难看出，邪 气的表里传变、脏腑自身的功能失调、阴津的输布异常 或不足均能导致便秘。 塞虫医药２ ｌＯ年２月第２９卷第２魍垦！ｉｉ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｆｅｂｒｕａｒｙ．２０１０．ＶｏＩ．２９．Ｎ０．２ ２诊断与鉴别诊断的认识 ２．１临床表现 满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之”，尤在泾认为 “腹满按之不痛者，无形之气，散而不收，其满为虚；按 该书中对便秘的伴随症状描述甚多，如《伤寒论》 １３６条“往来寒热”，１３７条“舌上燥而渴，１３晡所小有 潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近”．２０８条“手足溅 然汗出”，２１２条“日晡所发潮热……独语如见鬼状；发 之而痛者，有形之邪，结而不行，其满为实”。通过询问 患者对腹部触诊的感觉来判断疾病的虚实很有参考 价值，即《内经》所谓的“临病人问所便”。将这些来自 长期临床观察的经验之谈用于指导临床辨证施治，多 能起到提纲挈领、执简驭繁的作用。 ３治疗特点分析 ３．１重视通腑泄热法 则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视”，２２０条“发 潮热，手足汗出”，２３９条“绕脐痛、烦躁、发作有时”， ２４１条“烦不解，腹满痛”，３２１条“自利清水，色纯青， 心下必痛，口干燥”，２４２条“大便乍难乍易，时有微热， 喘冒不能卧者”，２５２条“目中不了了，睛不和，大便难， 身微热”，３７４条“谵语”，３８０条“哕而腹满”等。《金匮 要略・腹满寒疝宿食病脉证治篇》“食已即吐”，《金匮 要略・痉湿喝病脉证治篇》“胸满口噤，卧不着席，脚挛 急，必啮齿”，《金匮要略・妇人产后病脉证治篇》“郁冒， 呕不能食，大便反坚，但头汗出”，“日晡时烦躁，不食， 食则谵语，至夜而愈，大便坚，呕不能食”等。由以上条 文可以看出，便秘不仅可以伴发消化系统局部症状， 还能导致（或伴随）出汗异常、情绪变化、精神错乱、视 力减退、呼吸窘迫等全身性及多系统症状，尤其是神 经精神症状在便秘病程中出现机率颇高。 ２．２鉴别诊断 如１５８条“伤寒中风。医反下之……心下痞硬而 满……医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此 非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”，在诊治便 秘时．不可因“心下痞硬满”就认为实邪结聚．而任用 苦寒攻伐之品．此条实言妄攻致痞．本虚现实象而已。 所以，诊病处方需详问病源，四诊合参，才能去伪存 真，把握本质。２０９条“若不大便六七日，恐有燥屎。欲 知之法，少与小承气汤，汤人腹中，转失气者，此有燥 屎也，乃可攻之；若不转失气者，此但初头硬，后必溏， 不可攻之。攻之必胀满不能食也”，本条从症状上鉴别 虚实便秘．服小承气汤后若腹中“不转失气”，且大便 初硬后溏，知此乃虚证，再参１９１条“若中寒者……必 大便初硬后溏”、２３８条“腹微满，初头硬，后必溏，不 可攻之”，虽有大便秘结不行，但仍非阳明腑实证，所 以治疗不可用攻下法。再如３８４条“下利后，当便硬， 硬则能食者愈”．此条谈到“生理性便秘”。即腹泻之后 如果伴有短暂大便干，多为向愈之兆，慎用攻下，以免 矫枉过正。３２１条“少阴病，自利清水，色纯青，心下必 痛，口干燥者，急下之”。《金匮要略・呕吐哕下利病脉 证治》“下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之”，此 虽表现为“下利”。实为“热结旁流”所致。治以通因通 用。《金匮要略・腹满寒疝宿食病脉证治篇》“病者腹 原文中提到的有关便秘的治法主要有通腑泄热、 润肠行气、活血化瘀、攻下逐水、调畅气机、宣肺解表、 温阳散寒等，在诸多治法中，仲景对以承气汤为代表 的通腑泄热法应用最广，论述最详。分析《伤寒杂病 论》自序，可以推测这可能与当时疾病特点有关。在急 性发热性疾病（尤其传染病）过程中出现阳明腑实证 的机会很多，其基本病机就是“胃家实”。仲景最过人 之处在于其通过对煎煮方式、药味增减、剂量加减、服 药方法等细节的灵活把握，仅凭简单的几味药却演变 出能够应对不同人群、不同病情的系列方。将这一治 法运用得富有神韵。如大黄之先下与后下，芒硝之冲 服与煎服，君臣佐使之更迭，服药周期之长短，药量之 轻重，治法之先后等。当然，任何治法都有其特定的使 用范围，如２０４条“伤寒呕多，虽有阳明证，不可下”、 ２０５条“阳明证，心下硬满者，不可攻之”、２０６条“阳明 病，面合色赤，不可攻之”，以上几条提示，当病位在 上、在经不在腑时，慎用攻下，以免引邪内陷。但在《金 匮要略・痰饮咳嗽病脉证并治篇》说“支饮胸满者，厚 朴大黄汤主之”、“面热如醉，此为胃热上冲熏其面．加 大黄以利之”，又是上病下治法。前后对比，尽显仲景 用心良苦。本法多为救急而治，非为守常而设，“大毒 治病。十去其六”，且仲景一再告诫，攻下之治应“中病 即止”．对此应予以重视。 ３．２正确把握攻下时机和攻下力度 如４８条“若太阳病证不罢者．不可下”．１０６条 “其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少 腹急结者，乃可攻之”，以上两条均强调先解表，后攻 里。表不解不可攻里。再如２１７条“汗出谵语者，以有 燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之；下之 若早，语言必乱，以表虚里实故也”，所以医生必须明 白治病的时效性，不但出手要及时，而且出手要准 确．因为只有实现了方药与病证的高度“耦合”，才能 取得理想的临床疗效。急症急攻。如阳明三急下证、 少阴三急下证．均是病情转归、正邪对峙的关键环 节，稍有延误则有病情急转直下、迅速恶化的危险， 蕴２０ Ｑ生 旦筮 鲞筮２塑旦 驾 翼 墅 鲤 一Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ，２０１０．Ｖｏ１．２９，Ｎｏ．２ ・１１１・ 所以应当机立断，猛药急攻，才能顿挫病势，转危为 安。这不但要求医生识证要及时准确，而且用药要有 胆有识，如犹豫不决或畏首畏尾，极易延误病情，从 而错过最佳治疗时机。前言先解表后攻里，后言急症 急攻，缓急相参，实现了原则性与灵活性的统一，所 谓“用药如用兵”实不为过。 ３－３区分体质 如２８０条“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当 行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”， 即脾胃虚弱的人在应用攻伐之品时要适当减量，以免 伤及正气。此处，根据体质的强弱不同，仲景首倡药物 剂量的个体化。《金匮要略・腹满寒疝宿食病脉证治 篇》“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之， 宜大黄附子汤”。本条强调“以温药下之”，可见腑实之 病非但属热，在“阳盛之躯”，易从阳明热化，在虚寒之 人．易从太阴寒化，所以针对这部分病人，应行温通之 法。《金匮要略・妇人产后病脉证治篇》中新产妇人三 病之一的“大便难”，言其“新产，血虚，多汗出……亡 津液，胃燥，故大便难”。对这部分病人的便秘，应着重 滋养阴血。慎用攻伐之品。可见，只有做到了药物选择 和防治策略的个体化，才能充分发挥中医辨证论治的 诊疗优势。即使对大病初愈之人，如果内有实邪结聚， 亦可酌情用下法。如《辨阴阳易差后劳复篇））３９２条“大 病差后，劳复者，枳实栀子豉汤主之……若有宿食者， 内大黄如博棋子大五六枚，服之愈”。３９３条“伤寒差以 后，更发热，小柴胡汤主之……脉沉实者以下解之”。 ３．４关注小便变化 《伤寒杂病论》一书在诊治便秘时，非常关注小便 量的变化。并以此来辅助辨证、指导用药及判断预后。 如１７４条“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤 主之”，大便硬，但小便通利，知非热结伤阴之便秘，是 津液运化失调。故原方中重用白术四两。２０３条“以亡 津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本 小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便 数少．以津液当还人胃中，故知不久必大便也”，小便由 日“三四行”减为日“再行”，是因为津液“还入胃中”，故 小便量减少，肠道内津液增加，所以其便秘不久即能改 善。也即是“阴阳自和者必自愈”。判断病位在表在里， 指导治疗，如５６条“伤寒不大便六七日，头痛有热者， 与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发 汗”，大便秘结伴有发热，如属阳明腑实证，当小便短 赤，如小便清长，则知并非阳明实热证，而是病邪仍停 在表，因表（肺）气不宣，里（腑）气不降致大便不行，此 只需借助发汗以开达表气，其大便自下。再如２５１条 “若不大便六七日，小便少者……但初头硬，后必溏，未 定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大 承气汤”，虽然六七日不大便，但大便只是“初头硬”，且 伴小便少，知非内实之证，不可攻下。而大便干结不行， 小便通畅时，才考虑腑实内结，可以攻下，但又需通过 四诊合参与“桂枝去桂加白术汤”相鉴别。 ３．５注重辨脉 仲景重视脉象主要表现在“脉证互参，以脉为 度”。在症状重叠时，脉象往往成为决定性鉴别依据， 如２４０条“病人烦热，汗出则解；又如疟状，日晡所发 热者，属阳明也”，此条讲“异病同症”，单靠症状难以 准确辨证，所以后继以“脉实者，宜下之；脉浮虚者， 宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤”。再如１０５ 条“若小便利者。大便硬，而反下利，脉调和者。知医 以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反 和者，此为内实也，调胃承气汤主之”，此种情况下， 脉象对辨别真假和证候归属起到了决定性的作用， 虽有“下利”，但脉象不“微厥”反而“调和”，知非内虚 所致的“自下利”。而是攻下药所致便溏。本质仍属 “内实”。正如《素问・脉要精微论》所讲“阴阳有时，与 脉为期……微妙在脉。不可不察”。尤其在处理复杂 或矛盾的表现症状时，应重视参考脉象，因为脉象是 人体阴阳气血盛衰最直接最真实的反映。 ３．６间者并行 对一些复合病机、症状兼加、病势缓和的情况， 仲景并未采用如前所述的“先解表，后攻里”分步治 疗的方法．而是采用了“间者并行”的原则兼而取之， 如１０３条“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四 五日，柴胡证仍在者，先予小柴胡汤，呕不止，心下 急，郁郁微烦者，为未解也，予大柴胡汤”、《金匮要 略・腹满寒疝宿食病脉证治篇》“病腹满，发热十日， 脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之”。以上两条前 者病在少阳阳明，取小柴胡合承气汤意，用大柴胡汤 两解少阳阳明：后者病在太阳阳明，取桂枝汤合承气 汤意。用厚朴七物汤两解太阳阳明。 ４用药特点分析 仲景治疗便秘用药特点主要体现在：寒温并用、 量病用药、创新给药途径及服药方法等几个方面。量 病用药：根据热结程度，可有大、小、调胃三承气之别， 根据病情兼加有厚朴三物、厚朴七物之分。《伤寒杂病 论》虽承于《黄帝内经》，但在治疗上并未囿于“攻里不 远寒”之说，其中寒温并用的通便法即是主要体现之 一。代表方剂有大黄附子汤、桂枝大黄汤。首创肛门直 （下转第１５６页） 壅主医垫２ Ｑ生 旦筮２ 鲞筮２塑旦 啦 ｇ Ｑ 堕 坠 Ｑ 一Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ，２０１０．Ｖｏ１．２９，Ｎｏ．２ 时间无关。因此我们在健康教育时应对所有患者进 行教育。表１显示，健康教育知识来源中只有３８．５ ％来自医护人员．高达４９－３％的患者从来没有接受 过相关方面的知识．９０．５％的患者表示需要接受健 参考文献 ［１】 张培华．临床血管外科学［Ｍ】．北京：科学出版社，２００３： １７９． 【２】 陈淑长．实用中医周围血管病学【Ｍ】．北京：人民卫生出版 社，２００５：２１７—２１９． 康教育。这样的结果一方面说明护理的健康教育工 作需要加强，另一方面说明患者非常需要这方面的 知识。健康教育方式可多种方法相结合，如Ｅｌ头的教 育和文字资料相结合：或对不同就诊地点的患者采 取不同方式。如门诊患者采用／２１头教育和文字资料． 住院患者在此基础上可提供一些书籍、播放媒体资 料，出院患者可进行电话随访。 ４小结 【３］ 陈柏楠．周围血管疾病中西医诊疗学【Ｍ】．北京：中国中医 药出版社，１９９９：２６３． 【４】 李平．提高闭塞性动脉硬化症患者生存质量的康复护理 【Ｊ］．现代康复，２００１，（１）：１４４． 【５】 张立华．下肢动脉硬化闭塞症患者生存质的调查与分析 ［Ｊ］．中华护理杂志，２００７，４２（７）：６１７． ［６ Ｓｔ６］ｅｗａ￣ＡＨＲ，Ｌａｍｏｎｔ ＰＭ．Ｅｘｅｒｃｉｓｅ ｆｏｒ ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔ ｃｌａｕ— ｄｉｃａｔｉｏｎ［Ｊｌ，Ｂｒｉｔｉｓｈ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ，２００１，３２３，７０３． 本研究通过对７３例ＡＳＯ患者进行调查．发现 ＡＳＯ患者自我护理知识普遍缺乏，自我护理行为差。 在今后的工作中应该普及健康教育。通过他们愿意接 受的学习途径。提高他们对自我护理的重视程度。减少 不当的行为对患者的伤害。从而提高患者生存质量。 作者简介：彭晓云，女，２７岁，大学本科，护师。 研究方向：临床护理。 （收稿日期：２００９—０９—２７） （上接第１１１页） 一书的各篇，但经分析发现，其中蕴含着精准的辩证 肠给药方式．创新了临床给药途径，如蜜煎导。仲景在 用下法治疗便秘时，强调“中病即止，缓急得当”，在治 疗急症便秘时，峻药频投，中病即止，如大承气汤证 “分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之；若更衣者， 思想、灵活的用药技巧和系统的防治策略，其理论认 识虽历千年，对我们当今临床诊治疾病仍大有裨益。 学习他的意义在于举一反三、触类旁通，切实提高中 医临床辨治水平。 参考文献 【１】 钱超尘，郝万山整理．伤寒论 Ｅ京：人民卫生出版社，２００７． 【２】 何任，何若平整理．金匮要略 Ｅ京：人民卫生出版社，２００７． 【３］ 田代华整理．黄帝内经・索问 北京：人民卫生出版社，２００８． 勿服之”；对于慢性便秘，缓药慢服，循序渐进，如２４７ 条麻子仁丸证“上六味．蜜和丸如梧桐子大。饮服十 丸，日三服，渐加，以知为度”。根据体质不同调整药 量，如大黄附子汤“煮取二升，分温三服；若强人煮取 二升半。分温三服”。在治疗寒湿便秘的“桂枝附子汤 去桂加白术汤”中重用白术“四两”，后世重用白术治 疗慢性便秘的经验实发轫于此。 ５结语 ［４］ 田代华，刘更生整理．黄帝内经・灵枢［Ｍ］．北京：人民卫生 出版社．２００７． ［５】 乇晨，张黎林，赵小梅等校注．伤寒来苏集（Ｍ】．第２版．北 京：中国中医药出版社，２００６． 如前所述，《伤寒杂病论》一书在论述便秘的治 法时详于攻而略于补，是与当时特定条件下的疾病 特点及人群体质特点相关的，而现代人多静少动的 生活方式、长期的肠胃超负荷运转及对“通便药”不 【６】 尤怡著．金匮要略心典．嗍．北京：中国中医药出版社，２００９． 【７】 天津科学技术出版社编．中医四部经典【Ｍ】．天津：天津科 学技术出版社．２００４． ｆ８］ 杜雨茂编．伤寒论释疑与经方实验【Ｍ】．北京：中医古籍出 版社，２００４． 恰当应用等诸多因素形成了有余于外不足于内的体 质特点。临床所见慢性便秘多虚实兼加，本虚标实。 这就要求我们在参考“肺与大肠相表里”“肾开窍于 二阴”“魄门亦为五脏使”“大肠小肠皆属于脾胃”“胃 家实”等中医基础理论的基础上。借鉴仲景经验，结 合当今临床病例特征进行施治。 仲景治疗便秘的条文虽然散见于《伤寒杂病论》 ［９】 熊曼琪主编．伤寒论一中医药学高级丛书【Ｍ】．北京：人民 卫生出版社 ２０００． 作者简介：马继征，男，２６岁，硕士研究生。研究 方向：功能性便秘的中医药防治。 （收稿日期：２００９—０９—１８）
