Wallis棘突间动态稳定系统治疗腰椎管狭窄症的临床疗效观察(全文)

Wallis棘突间动态稳定系统治疗腰椎管狭窄症的临床疗效观察（全文）

【摘要】

目的:探讨Wallis棘突间动态稳定系统(简称Wallis系统)治疗腰椎管狭窄症的临床疗效.

方法:2010年10月～2012年5月,应用Wallis系统治疗腰椎管狭窄症27例。观察的手术时间、出血量、术后住院时间、术后并发症，比较术前、术后1周、术后3个月、1年er随访时下腰痛JOA评分、腰腿痛VAS 评分、Oswestry 功能障碍指数情况( ODI)及X 线片上手术节段椎间隙高度变化.

结果:平均手术时间70min(50～130 min),术中出血量100ml(30～250 m1)，术后住院时间4天（3-7天），术后未发现假体移位、棘突骨折等并发症。所有患者术后症状明显改善，术后1周、3 个月及1年随访时下腰痛JOA评分、腰腿痛VAS 评分、Oswestry 功能障碍指数情况( ODI)与术前比较均有统计学差异（P＜0.01）。术后1周随访时手术节段椎间隙与术前相比有统计学差异（P＜0.01），术后3个月及1年随访时手术节段椎间隙与术前相比无统计学差异（P＞0.05）。

结论：Wallis系统治疗腰椎管狭窄症，创伤小、恢复快，临床效果满意，为腰椎管狭窄疾病的手术治疗提供了一种新的选择。

【关键词】腰椎管狭窄症； Wallis 棘突间动态稳定系统；临床疗效。

腰椎管狭窄是临床上常见及多发疾病，多见于中老年人，常采取椎管减压融合椎弓根

钉内固定术治疗，手术治疗中，腰椎管广泛减压后,由于破坏了脊柱的后部结构,造成了医源性腰椎不稳,所以很多学者在减压的同时选择融合内固定来治疗或预防术后腰椎不稳的发生,结果证明这种预防手段行之有效。然而内固定融合术存在着手术节段运动功能丧失、邻近节段退变加速以及融合术本身的不可逆性等缺陷[1]。2010年10月～2012年5月，我们采用Wallis 棘突间动态稳定系统治疗27例L3、4、L4、5腰椎管狭窄症患者，现报告如下。

1 资料与方法：

1.1 一般资料：

入组标准： 主诉歇性跛行为主的腰腿痛; 术前影像学检查提示责任节段狭窄; 经6 ～ 12周非手术治疗症状无好转，椎管狭窄均为单节段狭窄，以软性狭窄为主（如黄韧带肥厚或卷曲等）或轻、中度的骨性狭窄而出现间歇性跛行，通过椎板开窗可完成减压的患者。术前全部病例术前行腰椎正侧、动力位X线片及MRI检查，实验室检查及全身检查均无明显手术禁忌证。入院时进行临床评价及影像学评价，包括下腰痛JOA评分、腰腿痛VAS 评分、Oswestry 功能障碍指数情况( ODI) 、病变节段椎间隙平均高度。本组27例，男18 例，女9 例; 年龄46 ～68 岁，平均57 岁。L4/5 20 例、L3/47 例。

1.2 手术方法：

全麻后取俯卧位或轻度前屈位，取后正中切口，保护Wallis 植入节段棘上韧带完整。剥离两侧骶脊肌显露腰椎后路结构,将棘上韧带从待固定节段上下棘突上剥离并向侧方拉开, 切除棘间韧带, 修整上下棘突相对缘, 椎板与棘突连接处若存在增生隆起需修平。双侧椎板开窗，尽量保留小关节突关节完整性，切除增生肥厚的黄韧带，显露硬脊膜，保护好

神经根，切除突出的髓核。如侧隐窝狭窄可适当切除部分椎板，骨性狭窄时，行椎管潜行减压，切除增生的骨赘。开窗减压时在保证减压效果的情况下尽可能少切除椎板骨质。试模测试椎间隙大小，选择合适尺寸第2代Wallis系统，置于棘突根部或椎板间隙。假体置入后将绳索绕过上下棘突，收紧固定，剪除多余绳索。放置引流，关闭切口。本组病例中，15例患者因有椎间盘突出行椎间盘髓核摘除，12例患者没有行髓核摘除，而是利用Wallis系统的撑开作用扩大椎管, 或配合椎管减压或侧隐窝的减压。

1. 3 疗效评价及术后处理：

记录手术时间、出血量、术后住院时间、术后并发症。术后48h拔除引流管并鼓励患者佩戴腰围早期下地功能锻炼。术后1周、术后3个月、1年随访，记录下腰痛JOA评分、腰腿痛VAS 评分、Oswestry 功能障碍指数情况( ODI)及拍摄手术节段正、侧位及前屈、后伸动力位X 线片， 观察Wallis 系统固定有无松动，椎间高度维持情况。部分患者术后3个月以上行MRI 检查，了解Wallis 置入节段椎间盘病变恢复变化情况。

1.4 统计学分析：

统计学分析采用SPSS 软件（版本15.0）对资料进行统计学分析，试验数据以（x±s）表示，采用配对t检验，P ＜0.01 为差异有统计学意义。

2 结果：

平均手术时间70min(50～130 min),术中出血量100ml(30～250 m1)，术后住院时间4天（3-7天），术中有1例患者硬膜撕裂，术后脑脊液漏，无术后感染、棘突骨折、神经损伤、植入物移位等并发症发生, 27例患者随访期间均无复发. 术后1周、术后3个

月、1年随访时下腰痛JOA评分、腰腿痛VAS 评分、Oswestry 功能障碍指数情况( ODI)与术前比较均有统计学差异（P＜0.01），所有患者术后症状明显改善。术后1周随访时手术节段椎间隙与术前相比有统计学差异（P＜0.01），术后3个月及1年随访时手术节段椎间隙与术前相比无统计学差异（P＞0.05）（见表1）。

3 讨论：

3.1 Wallis的理论基础：

腰椎管狭窄是指各种形式的椎管、神经根管以及椎间孔的狭窄，及软组织引起的椎管容积改变及硬膜囊本身的狭窄等引起的一系列以间歇性跛行为主要特征的腰腿痛及神经系统症状。椎管减压，是治疗该疾病最行之有效的方法，但病变脊柱本身稳定性已下降，减压后脊柱稳定性进一步受到破坏；故既往多采用脊柱融合术，但一些研究认为，虽然在影像学上取得了融合率的改善，但患者的临床症状却没有得到相应程度的改善[2]。再者，刚性固定和脊柱融合存在潜在并发症，如继发性邻近节段退变，可导致腰椎不稳和椎管狭窄，还有螺钉断裂、假关节形成等风险。在长期的临床随访中发现腰椎内固定融合率可达90％, 而临床满意率仅30％[3]，因此，“动态稳定”的概念随即被提出：一个保留有益运动和节段间负荷传递的稳定系统，不作椎体节段融合[4]，非融合动态固定的理念和方法应运而生。非融合动态固定系统可分为椎弓根螺钉固定和棘突间固定两大类。Wallis 系统属于后者，迄今已近20余年临床应用历史，我们使用的Wallis系统是第二代Wallis系统，它的应用原理是对退变性腰椎节段增加机械性补充作用，系统由高分子材料PEEK 制成,更具有弹性,且生物力学性能更接近骨骼, 改进的弧形凹槽也更接近棘突的生理结构，还赋予其足够的机械力学优势。当脊柱承受负荷时，Wallis将负荷部分传到至脊柱背侧，降低了椎间盘和

小关节上的负荷。整个系统在棘突间形成一个“飘浮”装置，对椎骨没有刚性的固定。它可以增加失稳节段的稳定性，生物力学研究表明“Wallis”系统可以限制35％的椎间运动，提高1. 5倍固定节段的强度，同时能够降低椎间盘的压力，当植入物高度为12mm时，可以分担50％的轴向载荷；而且植入后不影响相邻节段的运动和椎间盘压力［5］。Boeree曾报道随访结果使用第2代Wallis 系统治疗的患者椎间盘髓核出现了“再水合”现象［6］。

这一理论已经在2002年开展的一项国际多中心前瞻性研究中得到部分证实[7]。

3.2 技术优势：

1:手术耗时短、创伤小、对腰椎功能干扰小。Wallis 系统置入仅需剥离手术节段两侧骶棘肌，切除棘间韧带, 修整上下棘突相对缘、椎板与棘突连接处的增生隆起，保留小关节完整性，这样支配腰椎旁肌神经受损机会小，椎旁肌失神经支配发生率小[8]，本组27病例，平均手术时间70min(50～130 min),术中出血量100ml(30～250 m1)，术后住院时间4天（3-7天），术后未发现假体移位、棘突骨折等并发症，术后症状也明显改善，术后48h拔除引流管并鼓励患者佩戴腰围早期下地功能锻炼，相比融合手术出血少、创伤小、耗时短、术后恢复更快，故此,我们认为，对于老龄患者，一般情况差，手术耐受性较差的患者，

Wallis 棘突间动态固定也不失一种较好的选择。

2:临床效果好，能延缓腰椎退行变。腰椎管狭窄症状的缓解有赖于椎管的充分减压，只要减压充分，均能获得明显的缓解，与选择何种内固定方式无明显的关系[9]。本组病例所有患者术后症状明显改善，术后1周、3 个月及1年随访时下腰痛JOA评分、腰腿痛VAS 评分、Oswestry 功能障碍指数情况(ODI)与术前比较均有统计学差异（P＜0.01）。W a llis系统产生的撑开力可在手术节段产生相对的后凸, 使内折的黄韧带反向张开以减少其相对椎管的侵入[10]，纵向撑开力还可以增大椎间孔及椎间高度, 避免术后椎间高度及椎间孔横截面积的丢失, 有效的减轻关节突处的负荷而延缓其退变[11]。本组病例术后1周随访时

手术节段椎间隙与术前相比有统计学差异（P＜0.01），术后3个月及1年随访时手术节段椎间隙与术前相比无统计学差异（P＞0.05）。Richards等测量使用W a llis系统后在过伸位时术后椎管的面积增加了18％, 椎管直径增10％, 小关节的接触面积增加了48％, 神经根管的横截面积增加了25％, 宽度增加了41％ [12]，这与我们的临床观察不谋而合。本组病例中,12例患者没有行髓核摘除，而是利用Wallis系统的撑开作用扩大椎管, 或配合椎管减压或侧隐窝的减压。采用棘突间稳定装置治疗腰椎管狭窄症的机理是通过对棘突间进行适当撑开，可使椎管管腔容积增加，包括椎管横断面面积、前后径和神经根管的宽度增加等。在本组有4个病例，只用棘突间稳定系统进行单纯的撑开减压，效果依然满意，

但对于一些骨性狭窄造成神经症状者，手术减压是必需的。

3:便于翻修: 目前动态固定系统主要有两类，一类是椎弓根螺钉动态稳定系统，如Dynesys等，还有一类主要是棘突间动态稳定系统，如Coflex、Wallis系统等。相对而言，椎弓根螺钉的动态稳定系统因存在椎弓根螺钉松动或疲劳、翻修困难等问题[13、14]，Wallis系统置入对脊柱正常结构破坏小，基本保留了脊柱单位解剖结构的完整性，翻修时，无论是

更换Wallis系统或行融合手术，均安全容易。

3.3 问题及展望：

脊柱非融合理念，在多年的临床实践中，已经开始被广大的骨科医生接受，且在临床上应用也越来越广泛，作为代表作之一的Wallis腰椎棘突间动态稳定系统，其初步临床效果也令人满意。但同时大家也认识到它在设计及作用上仍然存在的许多问题：①Wallis棘突间动态内固定器在维持了腰椎后伸时的稳定性方面作用显著，但在腰椎前屈、侧屈及轴向旋转时作用并不明显。②尽管第二代Wallis系统在设计已经有很大的改善，但目前仍没有一款专门针对国人设计动态稳定系统，且易并发有假体松动移位，不能有效的减少椎间盘突出复发机率等问题, 另有文献还报道了棘突及椎板骨折[15]，③L5S1也是腰椎管狭窄的好

发部位，此间隙仍不能有效的固定。综上所述，Wallis棘突间动态固定系统虽然在临床应用多年，也取得鼓舞人心的初步研究结果，但它在设计、理念实践中仍需要改进，中远期的临床效果还有待多中心大样本病例的长期随访。但在目前的医疗水平条件下，应用Wallis

棘突间动态稳定系统治疗适当的腰椎管狭窄症不失为一种较好的选择。