姓 名 学 院 家 庭 成 员 情 况 家 庭 经 济 情 况 姓 名 年 龄 性 别 民 族 与本人关系 学 号 联系电话 工作（学习）单位 职 业 健康状况 家庭详细通讯地址 学 院 审 核 意 见 辅导员签字： 副签字： 学院盖章 年 月 日
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