XX医院
家属陪护知情同意告知书
尊敬的患者及家属：
由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治疗需要24小时不间断留人陪床、护理，现将有关事项告知如下：
一：家属陪护的必要性
医院是救死扶伤的地方，医院的义务是对患者实施诊断、治疗和护理，医院不能约束患者人身自由，也不承担患者的监护人职责，由于患者的特殊性，或者在住院期间患者出现了特殊情况，可能存在医疗机构难以避免和防范的风险，需要患者家属配合进行专人陪护，以最大限度地减少对患者的伤害，以利于患者疾病的康复。以下情况中有的属于您的患者存在的风险，存在以下情形的患者，其家属都有义务设立专人陪护：
1、患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人经常帮助，尤其是夜间上厕所，极不方便。
2、患者由于病情危重，或者特殊，需要卧床休息和治疗，生活起居需要他人的经常帮助。 3、患者有智力发育障碍，或者患者因年岁已高，出现了智力障碍。
4、患者存在精神疾病，精神疾病患者往往不配合医院的诊断、治疗和护理。
6、患者治疗期间情绪低落，有放弃治疗的念头，或者出现了自杀倾向，有可能危及患者的生命安全。 7、患者因情绪不稳定，行为冲动，有自伤、自杀、伤人、毁物的倾向。 8、其他需要家属陪护配合医院的诊断、治疗和护理的情形。 二：陪护人员的职责
1、负责患者的生活起居中的各项事务。 2、服从医院和病房的管理。
3、在病房中不得随地吐痰、乱扔垃圾，不在病区内吸烟，保持病房清洁；不窜病房，不得自带行军床、躺椅等；不得大声喧哗，保持病房安静，按时作息。
4、陪护人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。
5、病人是精神病人，或者有自杀、自伤、伤人、毁物倾向的，陪床人员不得离开。 6、陪床人员要与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者：
a、瘫痪在床的病人，要协助护士给病人定时翻身，或者在护士指导下定期给病人翻身； b、对于瘫痪在床或者活动不便的病人，要帮助其搞好个人清洁、洗漱、洁身；
c、对于患有精神病或者有伤、自杀、伤人、毁物倾向患者，要严防其自杀和其他意外； d、对于行动不便的患者要注意患者的需求，协助其做好各项生活事务； e、严防病人坠床摔伤；
f、陪护人员要节约用水用电，爱护医院内的设施和财物，如有损坏，按章赔偿。
g、陪床人员如违反院规，不服重病房管理，或者影响病房人员关系，或者影响医院治安等，经说服教育无效者，可要求家属更换陪护人员。 9．陪护人员应当履行的其他陪护义务。
三：陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由患者家属承担责任，与医院无关。 四：患方家属提出的保留事项： 有关陪护的必要性和风险、陪护人员的职责要求及不尽陪护义务的责任承担，病房护士已经向我详细告知，我（同意/不同意）设立陪护。不设立陪护所发生的一切后果我们自行负责。
医师（或护士）签字：
患者（或家属）签字：
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