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照 片 婚姻户口 项 目 姓名 性别 出生年月 公民身份号码 性质 状况 年月 本人信息 配偶信息 夫妇现有存活子夫妇曾经 男孩 女孩 生育子女数 （含收养等） 序号 姓名 出生年月 死亡年月 是否亲生 女数 男孩 女孩 婚姻 变动1 夫妇曾经生 育子女情况 2 3 4 5 家庭地址 (门牌顺民) 联系电话 本人申报意见 申报人签字： 年 月 日 村（居）委会 审议意见 年 月 日（盖章） 乡（镇、街道） 初审意见 年 月 日（盖章） 县级卫生计生部门审 核意见 年 月 日（盖章）
申报人签字： 填表人： 填表时间： 年 月 日
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