３．５输液管道的管理 ４结果 ３．５．１早期置管后要注意观察有无局部红肿、渗血，锁骨 下置管者注意呼吸及胸部情况，以防血气胸的发生。 ３．５．２观察下肢有无肿胀、疼痛等静脉炎或静脉血栓的形 成。 本组４２例患者均治愈出院。进行妥善的液体管理后，休克 纠正加快，同时缩短了感染期的时间，加快了创面的愈合，减轻 了患者的痛苦。 ５讨论 ３．５．３导管要妥善固定，避免打折和扭曲，防止堵塞。在输 控制液体输入的速度和量一直是液体管理中最重要部分， 入刺激性药物和乳剂药物后，要进行导管冲洗，以防堵塞。发生 堵塞后可抽取少量生理盐水冲管，同时尽可能往外吸，以免将 血凝块冲入血管内形成血管内血栓。 休克期患者我们应用补液公式来计算液体的量，补液公式虽简 单方便，但也需根据临床情况进行调查，因影响液体需求量的 因素很多，如：体重、烧伤面积等。同时加强对导管的护理，预防 ３．５．４穿刺部位护理穿刺部位应每周消毒处理、更换透 导管感染也是保证患者抢救成功的一个重要环节。 明贴膜２次。有创面的置管点使用无菌纱布覆盖，每２天更换 参考文献 １次，如有潮湿、松动、污染时应立即更换。护理穿刺部位时，要 【ｌ】李连玉，谭小欣．重度烧伤患者的液体管理叨．中国实用医药，２００９， 注意消毒双手，严格按无菌操作。 ４（１９）：１３５—１３６． ３．５．５如患者发生导管相关感染时，应当及时拔除导管， ［２】彭玉兰，张继芝，刘淑霞．大面积重度烧伤患者的观察与护理叨．中 必要时做导管尖端的微生物培养；同时采集中心静脉血进行血 华当代医学，２００４，２，（６）：１０８—１０９． 培养。 （收稿日期：２０１２—１１－１９） 术中胆管损伤的原因分析与防治 刘维岳 （互助县妇幼保健院，青海互助８１０５００） 【摘要】目的探讨术中胆管损伤的原因、预防及处理。方 胆总管修补引流术。 法分析我院２００３年一２ｏ０９年３例胆囊切除术致胆管损伤患 ２结果 者的，晦床资料。结果３例患者均获痊愈，随访３年～５年均顸 ３例胆囊切除术致胆管损伤患者，经术电、术后妥善处理 后良好，无任何临床症状和胆管梗阻现象。结论对胆囊切除 均获痊愈。随访３年～５年均预后良好，无任何临床症状和胆管 术患者，术前严格检查，术中规范、正确操作可避免胆管损伤； 梗阻表现。 胆管损伤术中、术后及时发现，妥善处理可达到治愈的目的。 ３讨论 【关键词】胆囊切除术胆管损伤 分析处理 引流 ３．１术中胆管损伤的原因【１】①由于农民经济条件差，拖 延就医，术中发现胆囊、胆囊三角炎性粘连者居多，解剖、分离 随着基层乡镇卫生院的发展，胆囊切除手术在基层乡镇卫 难度加大，从而导致损伤或误伤胆管；②基层卫生院条件所限， 生院普遍开展，术中胆管损伤逐渐增多，如何避免术中胆管损 术者经验不足、操作技术不熟练，急于处理胆囊动脉出血，术中 伤，术中、术后及时发现胆管损伤并及时妥善处理是基层乡镇 若遇到困难易表现出浮躁情绪；以及对胆囊三角解剖结构关系 卫生院普外科面临的突出问题。如未及时发现和妥善处理，则 认识不足，或在胆囊三角未能充分暴露的情况下勉强切除胆 势必影响患者的生命与健康。本文着重探讨其原因及处理［１］。 囊，以致损伤或误伤胆管；③解剖变异团：胆管系统解剖变异多， 现将我院２００３年一２００９年行胆囊切除术致胆管损伤３例患 胆囊管过短或牵引胆囊时，胆总管有时酷似胆囊管，易造成误 者的临床资料总结如下。 伤、误扎；④为迎合患者及家属的心态，尽量缩短切口，术野暴 １资料与方法 露不足，从而增加手术难度，致使正常解剖的情况下，牵引胆囊 本组３例均为胆囊切除术患者，术中发现胆总管损伤２例， 致肝外胆管成角，导致胆管损伤；⑤乡镇卫生院普遍开展的麻 系胆总管侧壁损伤（损伤不足胆总管管径的５０％），当即行胆 醉方式是局部浸润麻醉与连续硬膜外麻醉，麻醉技术薄弱、方 总管横向缝合修补Ｔ管引流术；术后发现胆总管损伤１例，术 法单一，往往术中出现麻醉不满意的情况。术中的牵拉痛导致 后２ ｄ，患者出现发热、腹痛、恶心、呕吐、黄疸，Ｂ超引导穿刺抽 患者憋气、鼓腹，肠管、网膜容易膨出遮挡术野，给术者的操作 出胆汁样液体，确诊为胆囊切除术后胆总管瘘。再次手术，行 带来影响，从而易导致胆管损伤；⑥病理因素：疾病反复发作， 作者简介：刘维岳，男，大专，主治医师。 拖延就医，治疗的不彻底性，由于慢性炎症致使胆囊及胆囊三 Ｅ－ｍａｉｌ：Ｌｗｙ６６９９＠１６３．ｃｏｍ 角处粘连严重，分离粘连又易造成出血，给解剖分辨胆囊三角 基层医学论坛２０１３年４月第ｌ７卷第１Ｏ期 １３４９ 结构带来困难，术中极易误伤胆管。 ３．２术中胆管损伤的处理【 ①术中一经发现胆管损伤，选 择正确的手术方法是关键，而引流是至关重要的方法，损伤不 太严重时修补后应予以充分引流；损伤严重时修补后必须置Ｔ 管引流，因为Ｔ管可以起到良好的支撑作用。选择合适的Ｔ管 十分重要，Ｔ管外径要与吻合处的胆管内径相匹配，Ｔ管置入胆 管端要超过吻合部，这样才能起到良好的支撑作用和防止胆汁 外渗。Ｔ管放置时间一般以６个月为宜，可减少胆管狭窄等并 发症的发生。②若患者术后出现腹痛、发热、黄疽、胆汁性腹膜 炎等，考虑胆管损伤可能，要尽快进行必要的检查，予以确诊。 一胆囊三角时应对胆囊管、胆总管、肝总管三者的关系仔细辨认， 分离出胆囊管只结扎，暂不切断，待完全游离出胆囊，再次确认 胆囊三角处三者的关系后再完全结扎，最后切断胆囊颈管。结 扎胆囊动脉、胆囊管时尽量避免“眉毛胡子一把抓”的错误结扎 法，必须做到解剖清晰、分明，分别结扎，以避免误伤肝管及肝 副管。每次切断组织时均需仔细辨认是否有胆汁溢出或管腔状 结构，另外要充分暴露术野（良好的麻醉效果、保证足够大的切 口等），如术中发生大出血，则采用中、示指伸人小网膜孔与大 拇指对合指压法控制出血，避免盲目止血；②加强对医务工作 者的培训，提高技术水平、操作能力；③术前仔细检查，认真分 析、讨论，掌握患者病情，评估手术难易程度。基层乡镇卫生院 Ｂ超是必不可少的检查，其可以帮助医师充分掌握患者病情， 选择正确的手术方法。 参考文献 旦确诊有胆瘘现象发生，尽快安排手术探查，越早越好，如患 者全身情况尚可，腹腔内无严重污染，可行修补引流术；如患者 全身状况差，腹腔内有严重污染，可行充分引流，期间密切观察 患者情况，若患者全身状况转好，２个月一３个月后择期二次手 术探查；若患者全身状况变严重，需立即手术探查。必要时转院 治疗。 【ｌ】刘夕强．医源性胆道损伤的处理ｆＪ】．中国实用医学．２００７，２（２１）：１２． ［２】施维锦．胆管损伤后的一种特殊类型——枯枝状胆管炎［Ｊ】．肝胆胰 外科杂志，１９９５，７（３）：３０． （收稿日期：２０１２～１２—１８） ３Ｉ３术中胆管损伤的预防ｆ ①胆囊切除术中最关键的步 骤是术者对胆囊三角的辨认和解剖。为防止胆管损伤，在解剖 封闭式持续负压引流技术治疗糖尿病足溃疡１ ６例 孟海林陈华 （东平县人民医院，山东东平２７１５００） 糖尿病足是常见的糖尿病慢性并发症之一，糖尿病患者因 末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素引 公司制造）。 ｌ－３手术方法手术在患者血糖得到较好控制后分２次 起足部疾病、皮肤深溃疡、肢端坏疽等，泛称为糖尿病足。随着 经济发展及都市化生活普及，糖尿病足已成为严重危害我国人 民健康的重大问题。糖尿病足易导致患者致残、甚至致死等严重 并发症Ⅲ。治疗难度较大。我院于２００９年１０月—２０１２年８月应用 进行，第１次手术行创面清创术，去除明显变黑坏死组织，足趾 变黑坏死者行足趾截除术，并将骨残端包埋于有血运的软组织 内。扩创后创面彻底止血，活动出血点以丝线结扎或电刀止血。 然后参照文献［２１所述在创面上安装ＶＳＤ，在密封下进行持续负 压吸引治疗，负压维持３００—４５０ ｍｌＴｌ Ｈｇ。７ ｄ～１０ ｄ后去掉ＶＳＤ 观察创面肉芽生长情况，必要时重复多次ＶＳＤ负压吸引治疗 直到创面肉芽新鲜能够二次手术为止，本组病例最多行ＶＳＤ 封闭式持续负压引流（ＶＳＤ）技术翻加皮肤移植治疗糖尿病足溃 疡ｌ６例，取得良好效果，现报告如下。 １资料与方法 １．１一般资料２００９年１０月—２０ｌ２年８月我院收治１６例 治疗４次。再次手术时视创面大小予以直接缝合、刃厚植皮 术治疗或皮瓣修复治疗。行ＶＳＤ负压吸引期间常规应用抗 生素５ ｄ～７ ｄ，应用低分子右旋糖酐、肠溶阿司匹林等药物改善 循环。 ２结果 糖尿病足溃疡患者，男９例，女７例，年龄３９岁一６７岁。发病部 位为足趾、足背、足底及前足，感染溃疡面积３ ａｍ×２ ａｍ～１０ ｃｍ× ７ ａｍ。创面组织晦暗、伴有脓液，或有窦道形成，皮肤未破溃处 可触及波动感，部分创面肌腱、跖趾骨外露坏死。 １．２材料ＶＳＤ高分子泡沫材料，为孔径４００ １１１～６００ ｌａ，ｍ 的无菌医用泡沫海绵，大小为１５．０ａｍ×１０．０ｃｍ×１．２ ｃｍ。海绵 ｌ６例患者在全身基础支持治疗、严格控制血糖、创面彻底 清创后经ＶＳＤ治疗，９例植皮全部成活，４例直接缝合伤口愈 合良好，３例皮瓣移植修复血运佳，全部成活。３周～８周内，平 均２５ ｄ全部治愈。 ３讨论 内有多孔吸引管２根，吸引连接管（１．８ ｍ）ｌ根，Ｙ形接头１个， 止液夹１个。１张透明透气胶粘贴膜２０ ｃｍｘ ３０ ｃｍ，３张透明透 气胶粘贴膜８ ｃｒｎ×６ ｃｍ。以上材料均置消毒袋内密封保存。连 接中心负压装置为ＺＮＩＯ０智能负压吸引器（烟台健源科技有限 作者简介：孟海林，男，本科，主治医师。 Ｅ－ｍａｉｌ：ｄｐｘｒｍｙｙｍｈｌ＠１ ６３．ｃｏｍ 封闭负压吸引技术可以有效促进创面愈合【３】，其在糖尿病 足溃疡修复中的应用国外已有报道问。持续负压吸引治疗糖尿 病足溃疡较传统的治疗方法［５１可不受体位限制，有效控制或消 基层医学论坛２０１３年４月第１７卷第１０期