护理工作考核细则

各病区、急诊科护理工作质量标准与考核细则

一、护理管理

项目 质量标准 检查方法 扣分标准

科 室 管 理 与 人 员 素 质 1查职责及制度 职责，护理人员熟练掌握制度及职责并且工作中认真 执行 2、制定本科实用的疾病护理常规5种，护理人员2、查护理常规并抽查在班护士 3、查健康教育指导并抽查在班应熟练掌握 3、制定本科实用的护理健康教育指导5种，护理护士 4、查排班表，访问病人 人员应熟练掌握 4、各护理岗位及责任护士安排合理，保证每名患 5、查报送结果 者有责任护士 5、科室每月对护士工作行为进行评价一次，有记 录，每月25日前将结果报护理部（不含25日） 6、查房记录 6、科室每两周组织护理查房一次，解决工作中存 在的问题，提高工作质量，每月25日前完成 7、每月组织业务学习一次，召开工作座谈会一次 7、查记录本 8、每季组织技术操作训练，并考核一次，有记录 9、责任护士必须对分配给自己的病人全面负责，8、考核记录 服务热情，态度和蔼，病人满意、护士长每日深入病 房了解病员护理情况提高服务质量。 9、访问病人和发问卷调查，了10、护士上岗着装整齐，清洁，仪表端庄，不戴解护士工作行为查护士长手册饰物，穿软底鞋 及服务质量 10、岗护士仪表 1、有健全的护理管理制度及各级护理人员的岗位1、无职责及制度扣0.5分，不执行扣0.5分 2、无常规扣0.5分，护士不掌握扣0.5分 3、无健康指导扣0.5分，护士不掌握扣0.5分 4、一名患者无责任护士扣0.5分 5、漏护士评价一人扣0.5分，完不成超一天扣0.5分 6、漏一次扣1分。 7、其它项目不合格一项（一次一人）扣0.5分 项目

质量标准 检查方法 扣分标准 院 内 感 染 管 理 治疗室与换药室管理标准 1、按医院感染管理的规章制度执行，室内清洁、整齐、分区明确（清洁区、污染区），标志清楚，每日紫外线消毒2次，有登记，每季空气消毒效果监测一次，有报告单。 2、严禁非医护人员进入室内，医护人员进入室内，衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。 3、室内卫生工具，（拖布，抹布等）应专用，标记明确，用后消毒，洗净悬挂晾干备用，物体表面每日用0.1——0.5%过氧乙酸溶液擦拭一次 4、凡灭菌物品（包、盒、袋等）外用化学指示胶带帖封，应注明名称，灭菌日期，有效期，每包内放置化学指示卡，无菌物品应放在无菌柜内，柜内每日用健之素溶液擦拭一次，无菌物品（棉球、纱布等） 1、护理质量管理委员会检一经打开，使用不得超24小时，可使用小包装。 查 5、消毒液（皮肤、器械等）应密闭保存，每周 更换1—2次，容器（缸、合、罐等）和治疗盘每周2、护理部随机抽查 灭菌1—2次。 3、护理部查房 6、治疗车，换药车上物品应排放有序，上下层分区明确（清洁区、污染区） 7、急救药品齐全，药名清楚设有卡片，数量与卡片相符在有效期内，急救物品完好备用。 8、病员用药现用现配，有输液卡，填全各项卡与治疗单相符 9、一次性使用输液（输血、注射）器用后消毒，毁形，做好每日使用登记和管理 10、六大盘标记鲜明，盘内物品齐全，设有卡片，用物与卡片相符。 11、灌肠器、胃管、雾化吸入雾化缸、塑料签、口含嘴、湿化瓶等，按规定消毒处理 病房管理标准

1、不符合标准一项扣0.5 分 2、非医护人员入室和医护人员人室衣帽不整齐一人次扣0.5分，违反无菌技术操作规程发现一次扣0.5分 3、不符合标准一项扣0.5分 4、灭菌物品外、内、漏帖、放指示胶带和卡，超有效期，一个灭菌物品扣0.5分其一项扣0.5分 5、不符合标准一项扣0.5分 6、不符合标准一项扣0.5分 7、急救物品一个（件）不符保标准扣0.5分 8、早配药，漏填卡（签）卡单不相符一人次扣0.5分 9、用后不消毒、毁形、漏登记、管理不到位，发现一次扣0.5分 10、标记卡片不清或无、用物与卡片不符一项扣0.5分 11、一项不符标准扣0.5分 院 内 感 染 管 理 业务培训管理 120出诊管理 差错事故 的管理

1、室内应定时通风换气，各种物体表面每日用清洁湿抹布擦试，地面湿式清扫，遇污染时即刻消毒，（健之素溶液擦拭，或喷洒） 2、病室、洗漱室、厕所等工具（拖布、抹布等）应分别设置专用卫生工具，标记明确，用后分别洗净晾干备用，定期消毒。 3、病床应湿式消扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后消毒（季安盐类消毒液）遇污染时须严格消毒处理（健之素溶液）病人出院、转科、或死亡后，床单元须终末消毒处理。 4、床单、被套、枕套、每周要更换1——2次，枕被褥、床垫定期消毒，被血液等污染时及时更换，禁止在病房走廊清点更换下来的衣物。 5、传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。 6、各种监护仪器，设备保持清洁，按时消毒处理 7、弯盘、治疗碗，体温计、止血带等用后应立即消毒处理 1、科内每月组织业务学习一次 2、院内业务学习必须参加，遵守学习时间，有学习笔记，内容全 3、院内业务学习每科参加人数不应低于50% 4、业务考核科室平均为80分 5、技术操作考试科室平均90% 6、科室应有一名负责教学的护士并开展工作 1、接到“120”电话按时出诊。 2、接患者时应密切观察病情变化，与患者同一车厢。 1、具有高度责任心，保证无菌技术操作、查对制度和技术操作规程。 2、有差错事故登记本及时记录 3、对已发生的事故，较严重的差错24小时内报告，48小时内有处理意见。有防止措施。 1、不符合标准一项扣0.5分 1、护理质量管理委员会检 查 2、标记不清或不设置专用工具一项扣0.5分 2、护理部随机抽查 3、不采用一床一巾或一桌一抹布发现少一个各项 扣0.5分病人出院床单元不终末消毒扣0.5分 3、护理部查房 4、一项不符合标准扣0.5分，在病房走廊清点更换下来的物品一次扣0.5分 5、不符合标准一项扣0.5分 6、各种设备不清洁，一件扣0.5分 7、用后不消毒处理一次扣0.5分 1、查院、科学习笔记 2、查业务学习，参加人数 3、笔试每年两次 4、技术操作每季度一次 随机抽查 1、查差错事故登记本。 2、查差错事故处理意见及2、事故一人次扣2分 防止措施。 3、隐瞒不报扣1.5分 1、无故不参加一人次扣0.5分 2、无学习笔记一人次扣0.5分 3、全科参加人数低于50%扣0.5分 4、其它不符合扣0.5分 不符合要求一项扣0.5分。 1、 差错一人次扣0.5分

二、整体护理效果

项目 质量标准 1、主动热情接待病人，并做自我介绍和入院宣教，病人了解病室概况认识病房护士长及责任护士。 2、入院宣教新入院病人4小时，危重病人24小时内完成。 3、结合病人疾病，给予病人家属及时、合理、正确的健康教育，指导，及示范掌握教育内容。新入院的病人三天内，危重病人一周内完成 4、病人能基本了解饮食、卧位、休息活动等与本病的关系，能合理运用，达到病人了解、掌握、配合、满意的最佳效果。 5、阶段性宣教（入院、术前、术后，特殊检查、出院）及时、病人能掌握。 6、熟练掌握所负责病人的情况，（九知道及文化、社会、经济等）更好地帮助病人恢复健康。 检查方法 1、访问病人询问责任护士及入院宣教内容 2、访问病人，了解护士是否在规定时间内进行入院宣教 3、访问病人，询问护士是否中规定时间内对疾病进行健康教育及病人掌握情况 4、询问并观察病人。 5、询问病人。 6、提问护士掌握所负责病人情况 扣分标准 1、一名病人一项内容回答不出扣0.5分一项内容回答不全面扣0.5分 2、超出规定时间2小时一人次扣 0.5分 3、一名病人一项内容不掌握扣0.5分，一项内容掌握不全面扣0.5分，超出规定时间2小时一人次扣0.5分 4、不及时填写漏一人扣0.5分，病人不了解不掌握，不配合，不满意一人次扣0.5分，计划单与病人不符一人次扣1分 5、回答不全一人次扣0.5分 6、填写项目不全，漏错一项各扣0.5分 确 保 病 人 心 理 与 康 复 的 需 要 确保病人活动的需要

1、指导与协助卧床病人进行功能锻炼。 1、访问病人，询问护士是否2、指导与协助恢复期病人落实自我照顾能力指导协助功能煅炼。 和活动 2、访问病人，询问护士是否1、一名病人没进行扣0.5分， 2、病人提出否定性意见，一人次扣0.5分 3、帮助二级护理生活不能自理和特一级护理病人进行生活护理，使其尽快恢复自我照顾能力和活动 1、病室清洁，规范，空气新鲜，按要求物品摆放，整齐，且病人使用方便。 2、床下禁止放便器及痰盂 3、督促教育病人家属保持病室安静，护士做到四轻（说话、关门、走路、操作轻） 4、督促二级护理生活能自理及三级护理的病人做好个人卫生处理，协助二级护理生活不能自理及特一级护理的病人，并保持卫生清洁，（三短四洁） 5、床铺、视病人病情，铺备用暂空，麻醉床，并保持平整，干燥，无皱折，碎屑，行李及时更换，保持清洁，病员着装整齐，穿病员服人员达70% 6、长期卧床和特一级护理病人，体位应正确，无合并症发生做好基础护理。 （1）病员个人为卫生 三短：头发、胡须、指（趾）甲。 四洁：头足、皮肤、会阴、肛门。 （2）床单 按备用、暂空床标准，平整、干燥、清洁。床上床下清洁整齐，重病员有油布或塑料布等。 （3）生活护理 五包：A、打水、喂饭；B、扫床叠被； C、翻身更衣；D、洗头洗脚剪指甲； E、递送大小便器。 （4）口腔护理：操作程序正规、无菌观指导协助，落实。 3、访病人，询问护士是否帮助生活护理。 1、查病室 2、查病室 3、查病室及护士工作行为 4、查病人 5、查病人床铺及病人着装 6、查病人 3、病人提出否定性意见，一人次扣0.5分 确 保 病 人 舒 适 的 需 要 1、一处不达标准扣0.5分 2、一床达不至标准扣0.5分 3、一病室及达不到标准扣0.5分，护士违反四轻一项扣0.5分 4、护士不督促不协助一人达不到标准扣 0.5分 5、一床一处达不到标准扣0.5分（主观造成的）行李（套、单）更换不及时，不清洁一床扣0.5分（除去客观因素）达不到70%每降1个百分点扣0.1分 6、一名病人体位不正确扣0.5分，一名病人出现合并症扣1分（主观造成的） （1）抽1—3名重危病员，无重危病员查二级护理病员5名，个人卫生一项不符合标准扣0.5分。 （2）抽5—10张床铺，一项不全格扣0.5分。未整理床铺（未扫床）扣0.5分。 （3）护士回答五包，漏或错一项扣0.5分。 （4）查1—3名重危病员口腔护理未达标准者一人扣0.5分。无

念强、口腔清洁无味，无口腔炎及口裂（因护理不周引起）。 （5）褥疮护理：操作程序正规、无菌观念强，无褥疮，预防措施得当（带来褥疮在入院病案中做记录）。 （6）三及时：巡视病房及时，发现病情及时报告、处置及时。 （7）九知道：床号、姓名、诊断、治疗、护理、心态、异常化验、病情、性别。 （8）有特别护理记录单，按要求记录。 （9）意识障碍者有安全措施。 （10）认真做好病员基础护理，杜绝并发症的发生。 1、按医嘱严格认真执行查对制度，作好三查七对（收，退药物，投药，日用药等）当面向病人家属详细交待清楚（药名、剂量、用法等） 2、一览卡、床头卡填全各项，护理标记鲜明两 卡与医嘱单相符 3、及时准确执行医嘱和填写治疗卡，医嘱执行单（当班完成） 4、进行护理技术操作，应严格遵守无菌技术操作原则，操作时洗手、戴口罩、皮肤消毒符合要求，推治疗车或端治疗盘 5、严格执行护理技术操作常规，药物现用现配 6、技术熟练，不增加病人痛苦，注意受伤观念 1、访病人，护士长及护理部质量检查 2、抽查两卡，并核对 3、访病人和查医嘱执行单，治疗卡，医嘱单 4、护士长和护理部质量检查 5、护士长和护理部质量检查 6、访病人，护士长，护理部检查 7、访问病人，随时抽查 重病员抽2名护士口述操作程序，回答不全一项扣0.5分。 （5）查1—3名重危病员，由护理不周发生一起扣2分。无重病员抽查2名护士回答操作程序，回答不全一项扣0.5分。 （6）做不到三及时，一人次各扣1分，耽误病情一人次扣2分。 （7）抽2名护士结合病人回答九知道，漏、错一项扣0.5分。 （8）查1—3份特别护理记录单，记录不符合标准一项扣0.5分。（9）护理措施不得当或落实不好扣0.5分。 （10）由护理不周发生意外或护理并发症一起扣2分。 1、不严格执行制度，出现差错一次扣1分有上访造成严重后果按医院有关制度处理，病人提出批评性意见一人次扣0.5分 2、一卡项目不全扣0.5 分，两 卡不不符扣0.5 分 3、无菌操作常规一次不符合标准扣0.5分 4、病人反应不及时，一人次扣0.5分，漏填卡片一人次扣0.5分，医嘱执行单填写及时，漏填扣0.5分 5、操作常规一次不符合标准扣0.5分，按给药时间拖后或提前15分钟扣0.5分 6、病人提出批评性意见，一人次扣0.5分，受伤观念差，一次扣0.5分 确 保 病 人 治 疗 的 需 要

7、严格执行便民服务措施，送水到床头。 8、随机抽查护士技术操作程8、技术操作符合操作规程无菌技术严密 序

三、护理文件书写管理 项目 质量标准 护士交班本 1、叙述简单扼要、重点突出，内容真实、时间准确（病情变化的时间及用药，处置的时间） 2、病情各班应衔接，一律应用医学术语 3、字迹清晰，工整、无错别字，无涂改，无串格，标点符号清晰 4、各种标准清楚，填全各项内容 5、白班蓝钢笔，晚及夜班红钢笔书写 6、掌握交接班制度，实行双签字 体温单 1、填全表中各项内容 2、T P R标记正确，腋下体温点Ⅹ直径2mm ，X与曲线空距0.5mm,P红点，R黑点，点直径1mm，点与曲线之间无空距，曲线绘制清洁，整齐，线条均匀。 3、填写及时准确，每日按时测（普温.6时.14时，时间温（6.10.14.18时）不应有 间断及空格 4、检温真实 检查方法 7、病人提出批评性意见一人次扣0.5分 8、技术操作一人一项不符合程序扣0.5分 扣分标准 1、重点不突出，内容不真实，一处各扣0.5分 2、无连续性，不应用术语或术语不得当一处各扣0.5分 3、字迹潦草，错字2个，涂改三处名扣0.5分 4、应填处漏项，名章不正不清，一处各扣0.5分 5、格式不对扣0.5分 6、抽一名护士回答交接班制度，漏、错一项扣0.5分（包括各项护理制度及职责），不双签字一处扣0.5分 1、填不全漏一项扣0.5分 2、ＴＰＲ错一处各扣0.5分（与测温本核对）字迹潦草，涂改一处各扣0.5分 3、填写不及时一天扣0.5分 4、造假温一次扣1分（不挂床病人） 护 理 文 件 书 写 管 理 护理部及护理质量管理委员会随机抽查护士交班本20页 护理部及护理质量管理委员会随机抽查病志５份，并且体温单与测温本对照

医嘱本 １、 填全本中各项内容 ２、书写完整，准确，字迹清晰，工整，无涂改 ３、执行医嘱及时、准确、无误 ４、各种标记清楚、完整（皮试标记、取消，未用等 ） ５、各种勾（核对勾、封勾、签名）时间，（执行时间、日期）清楚、完整、规范（准确） ６、每天查对 长临时医嘱执行单 1、填全单中各项内容。 2、字迹工整、端正，一律用蓝钢笔书写。 3、执行栏内时间要准确。 1、漏项一处扣0.5分 2、漏执行一次扣１分 护理部及护理质 量管理委员会随3、时间不符一处扣0.5分 机抽查医嘱本２4、无签名，无勾、错封医嘱一次扣0.5分 ０页 5、标记不清，漏标记一处扣0、５分格式不对一处扣０.5分 6、余不符标准一项扣0.5分 护理部及护理质1、漏一项扣0.5分。 量管理委员会随1、 字迹潦草、错别字2个，涂改三处各扣0.5分。 机抽查病例5份 2、 执行时间与床头医嘱执行单不相符，一处扣0.5分。 １、记录不及时一天扣0.5分 ２、字迹潦草、错别字２个，涂改三处各扣0.5 分 ３、造假记录一次扣 0.5分 ４、漏一项扣0.5分 ５、无故不参加例会一次扣0.5分 ６、余不符合标准一项扣0.5分 护士长手册 １、按质量标准中（119页）内容记录齐全 护理部及护理质２、护士长例会有记录，必须参加，有事请假 量管理委员会每３、填写不漏项，符合标准要求 月检查护士长手４、记录及时、准确、真实、突出护士长工作内容 册一次 ５、字迹清楚，工整、无错别字、涂改

一般患者护理记录 一般护理记录： 1、根据病人病情及时、正确、完整、有连续性 2、按分级护理，一级护理每日每班记录一次，二级护理每周记录二次，三级护理每周一次，病情变化时随时记录。 3、字迹清楚，端正，无涂改，错别字。 危重患者护理记录 1、日间2小时记录一次，夜间4小时记录一次 2、病情变化随时记录，能反映病情变化及处理情况， 3、出入量准确，字迹清晰，无涂改。实行双签字。 专科护理记录 1、病情变化及时客观记录，术语应用准确， 2、记录各种引流液的量及颜色、性质及管道的通畅 护士长目标管理 护理信息和新技术 1、特一级护理合格率达90% 2、基础护理合格率达90% 3、病人满意度≥95% 4、护理文件书写（整体护理病案）95% 5、急救物品完好率100% 6、无菌物品合格率100% 1、科内开展新技术每年不少于１项 2、护理论文每年不少于１篇（市级以上） 3、完成指令性任务１００％ 1、参加院县、市、省技术表演获奖者 浮动指标 2、工作业绩突出，荣获市级（含市）以上优秀工作者（护士） 护理部及护理质量管理委员会随机每科抽查5份护理记录单 1、记录不及时、不正确、不完整，无连续性，各扣0.5分 2、未按护理级别记录，漏一次扣0.5分，病情变化时随时记录。 3、字迹不清楚，涂改三处扣0.5分，错别字2个扣0.2分 4、危重护理记录单不符合标准一项扣0.5分 5、专科护理记录不符合标准一项扣0.5分 定期检查与护理部抽查，作为工各项指标每降１个百分点扣科室0.1分 作质量考核依据 查证书或论文 检查指令性任务完成情况 新技术或护理论文达不到标准各项扣１分 每降一个百分点扣0.5分 1、参赛获奖科室一人次县以上加1分院加0.5分 2、荣获优秀工作者（护士）一人次加1分 查证书或奖励文件

3、在护理、教学、科研工作中获市级以上科研成果奖 4、开展护理新技术在院里获奖 3、成果奖1人次加5分 4、新技术一等奖加5分，二等奖加3分，三等奖加2分

注：考评方法：1、采取护士长平日工作检查，每月对护士工作评价，与个人奖金挂钩。

2、采取护理质量管理组织，定期检查与护理部抽查方法，作为科室工作质量考核依据，上报院办。 3、采取月检查与季度检查，单项检查与综合检查结合，综合评分的方法。

4、百分制计分法。

5、评分公开、在科室和护士长例会上公布、有记录、有总结、有分析、提出改进措施，提高工作质量