针灸联合康复训练治疗脑卒中后吞咽困难障碍的临床观察

针灸联合康复训练治疗脑卒中后吞咽困难障碍的临床观察

王中来

辽宁中医药大学附属医院，沈阳　110000

　　【摘要】　目的　通过治疗脑卒中后吞咽困难障碍患者，探究针灸联合康复训练治疗的临床疗效与机制，并检测观察血浆中一氧化氮（NO）、超氧化物歧化酶（SOD）水平的变化及意义。方法　采用随机对照方法收集2015年2月至2017年12月期间于本院诊治的脑卒中后吞咽困难障碍患者共100例，采用随机数表法将其随机分成对照组与观察组，各50例。对照组患者采用常规康复训练疗法进行治疗，观察组在对照组的基础上联合针灸进行治疗。康复训练由两部分组成，分别为基础、摄食训练；针灸主要取穴：两侧风池穴、天突穴、两侧翳风穴，最后于咽喉壁部位点刺放血治疗。每天治疗1次，1个疗程治疗10 d，治疗1个月后对患者进行临床疗效的评估，观察两组患者的疗效改善、中医症状评分改善情况及治疗前后的藤岛一郎摄食-吞咽障碍评分的改善情况，并检测患者外周血浆中NO、SOD的水平并比较检测结果的差异情况与病情及疗效的关系。结果　治疗后，观察组的治疗有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组中医症状评分改善情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；与治疗前比较，治疗后两组的藤岛一郎摄食-吞咽障碍评分均显著提高（均P＜0.01），观察组较对照组变化明显(P＜0.05)；两组患者经治疗后NO较治疗前均明显降低（P＜0.05），SOD的含量较治疗前均明显升高（均P＜0.05），观察组较对照组变化明显（P＜0.05）。结论　运用针灸联合康复训练治疗脑卒中后吞咽困难障碍患者可明显提高临床疗效，有效促进中医症状改善及吞咽功能的恢复，在临床工作中可以通过血浆中NO、SOD水平联合检测值的异常变化来预测脑卒中后吞咽困难障碍的病情严重程度与治疗效果。

　　【关键词】　针灸治疗；康复训练；脑卒中后吞咽困难；一氧化氮；超氧化物歧化酶　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-1245.2019.09.003

Acupuncture and moxibustion combined with tehabilitation training for dysphagia disorder after strokeWang Zhonglai

Hospital Affiliated to Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Shenyang 110000, China

　　【Abstract】 Objective To explore the clinical efficacy and mechanism of acupuncture and moxibustion combined with rehabilitation training in the treatment of patients with dysphagia after stroke, and to observe changes and significance of nitric oxide (NO) and superoxide dismutase (SOD) levels in plasma. Methods A total of 100 patients with dysphagia after stroke treated at our hospital from February, 2015 to December, 2017 were enrolled, and were divided into a control group and an observation group using a random number table method, 50 for each group. The control group were treated with conventional rehabilitation training; in addition, the observation group were treated with acupuncture moxibustion. The rehabilitation included basic training and feeding training. The main points of acupuncture and moxibustion were Fengchi, Tiantu, and bilateral Qifeng. At the same time, puncture and bloodletting treatment is performed on the patients’ throat wall. The treatment was taken once a day. One course of treatment was 10 days. One month after the treatment, the clinical efficacy was evaluated. And TCM symptom scores and Fujishima Ichiro feeding-swallowing disorder scores were observed before and after the treatment. The levels of nitric oxide (NO) and superoxide dismutase (SOD) in peripheral blood were measured.Results After the treatment, the treatment efficacy was higher and the TCM symptom scores were better in the observation group than in the control group, with statistical difference (P＜0.05). The Fujishima Ichiro feeding-swallowing disorder scores were significantly higher after than before the treatment in both groups, and were better in the observation group than in the control group after the treatment (P＜0.01). The NO level was lower and the SOD level was higher after than before the treatment in both groups, and were so in the observation group than in the control group after the treatment (P＜0.05). Conclusion Acupuncture and moxibustion combined with rehabilitation training for dysphagia after stroke can improve clinical efficacy, TCM

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symptoms, and recovery of swallowing function. The severity and treatment effect of dysphagia after stroke can be predicted by the detection of NO and SOD.

　　【Key words】 Acupuncture and moxibustion; Rehabilitation training; Dysphagia after stroke; Nitric oxide (NO); Superoxide dismutase (SOD)

　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-1245.2019.09.003

　　脑卒中发病后常由于病理因素导致合并有吞咽障碍，主要包括与吞咽相关的舌体运动、经口咀嚼等方面。肺部感染常与脑卒中后吞咽障碍密切相关，吞咽功能障碍会引起营养不良、窒息、肺炎等情况威胁生命健康，并使患者失去主动进食的生理活动，明显降低患者的生活质量[1-2]，严重影响脑卒中患者的生命健康安全。西医对于该病的治疗以康复训练、外科手术、药物口服等对症处理为主。康复训练包括：心理物理治疗、调节进食、鼻饲治疗、特殊吞咽技术训练、恢复吞咽功能训练等方式。现代大量医学临床研究证明，运用现代康复训练治疗技术联合中医传统针灸治疗脑卒中后吞咽困难障碍疗效突出，可显著改善吞咽困难症状，提高患者的生活质量及自理生活能力，降低并发症发生率及致残率。本研究运用针灸联合康复训练治疗脑卒中后吞咽功能障碍，取得了良好的临床疗效，现将观察结果总结如下。1　资料与方法

1.1　研究对象　采用随机对照方法收集2015年2月至2017年12期间在本院神经内科治疗的气虚血瘀型中风后遗症患者共120例，其中纳入本研究病例数100例，利用随机数字表法将其分为对照组与观察组，各50例；通过洼田饮水试验[3]对患者进行吞咽功能障碍及疗效评估，Ⅰ～Ⅴ级记为1～5分。对照组：年龄46～80（60.27±6.32）岁，病程1～4（1.76±0.23）月，病情2～5（3.22±0.25）分；观察组：年龄43～77（57.84±5.25）岁，病程1～4（1.88±0.36）月，病情2～5（3.38±0.24）分。两组年龄、病程等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），可以进行临床比较。1.2　诊断标准

1.2.1　西医诊断标准　中风（脑出血、脑梗死）后出现吞咽困难障碍诊断参考中华医学会全国第四届脑血管病学术会议中《各类脑血管病诊断要点》

[4]

的相关标准。均经头MRI及CT检查：⑴出现语言功能障碍、吞咽困难、饮水呛咳、咀嚼费力；⑵舌肌无束颤、萎缩，存在面肌、咬肌、舌肌、咽喉肌、

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软腭运动功能异常；⑶软腭反射、咽反射减弱或消失，脑干反射病理阳性，下颌反射出现亢进；⑷伴有哭笑、痴呆、表情淡漠等情感障碍，且一侧或双侧肢体偏瘫锥体束征阳性；⑸具备以上主症且合并有吞咽困难障碍。

1.2.2　中医及中医证型诊断标准　参考《中风病诊断和疗效评定标准》[5]，主症：口舌歪斜、偏身感觉障碍、言语不利、神志不清、肢体偏瘫；次症：共济失调、饮水呛咳、头晕头痛、目偏不瞬。中医证

型诊断参考《中医病证诊断疗效标准》

[5]

，共5种证型。肝阳上亢证：面红心烦易怒，口舌歪斜，尿黄便秘，咽干口苦，半身不遂，头痛眩晕，舌强语謇，舌红絳，苔黄燥，脉弦数有力。风痰阻络证：肢麻，头痛眩晕，舌强语謇，口舌歪斜，半身不遂，舌淡苔白或黄腻，脉多弦滑。痰热腑实证：午后烦热，便秘腹胀，口舌歪斜，痰多口粘，半身不遂，言语不利，舌红苔黄腻，脉大弦滑。气虚血瘀证：乏力自汗，心悸气短，言语不利，半身不遂，面色淡白，肢体麻木，舌淡苔白腻、薄白，脉多细缓。阴虚风动证：手足拘急蠕动，失眠耳鸣，心烦眩晕，肢体麻木，半身不遂，言语不利，舌淡红苔少，脉弦数而细。

1.3　纳入与排除标准　纳入标准：符合中风中医和西医诊断标准；符合上述吞咽障碍诊断的患者；患者配合临床诊疗，意识清楚；患者及家属签署知情同意书；本研究经本院医学伦理委员会批准。排除标准：患者伴有肝肾功能严重障碍或其他系统危重疾病，意识不清；病情不稳定处于危重状态，无法对治疗的安全及有效性做出判断；患者患有严重精神类相关疾病，神志不清；吸毒及酗酒；处于哺乳、妊娠期女性；对治疗药物过敏患者；不能坚持本研究治疗方案或治疗过程中同时接受其他治疗患者；既往因严重脑血管类疾病所致的功能障碍患者。1.4　剔除标准与脱落标准　剔除标准：误诊或误纳的患者；无检测记录患者；服用影响实验有效性和安全性评估药物的患者。脱落标准：所有填写知情同意书并进入试验观察后，退出试验，没有完成试验的患者，均为脱落病例。

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1.5　方法1.5.1　治疗方法

1.5.1.1　对照组　进行常规康复训练治疗，包括基础与摄食训练。基础康复训练：对咽部进行冷刺激，改善面部肌群运动功能。咽部冷刺激：首选将置于冰水中15 s左右的长柄喉镜进行消毒，之后分别置在两侧咽柱前基底部、软腭、前腭弓、后腭弓、咽后壁、舌后部进行轻轻拍打，每日训练治疗两次。面部肌群运动：以唇部、舌、颌运动为主。唇运动康复训练：嘱患者闭唇，医生用中指、食指作用于患者双唇用力掰开，帮助患者恢复唇部的闭合功能。舌运动康复训练：嘱患者张口伸舌，当不能充分伸展舌体时，医生用纱布轻轻捏住患者舌尖部并向外拉动，同时患者向后收缩舌体，充分让舌做前后拉伸运动。颌运动康复训练：嘱患者做张口闭嘴动作，医生施以下颌关节运动相反的力做抵抗运动。每次训练20 min，1 d训练1次，1个疗程为10 d，治疗1个月。摄食康复训练：使患者保持仰卧位、30°半卧位气道通畅的体位姿势，这样有助于吞咽食物，患者若有舌功能运动障碍，可让患者保持头部后仰姿势，有助于进食。刚开始可让患者吞咽3～4 ml的流食，之后循序渐进增加流食量，接着慢慢改变食物的性状[6]。

1.5.1.2　观察组　在对照组的基础上联合针灸治疗。取穴：双侧风池、双侧翳风、天突穴、咽喉壁进行点刺放血治疗。具体操作方法：针灸针规格40.00 mm×0.35 mm，首先直刺天突穴，进针0.2～0.3寸，之后改为向下横刺，沿气管前缘、胸骨柄后进针，以1～1.5寸为宜，出现咽部酸胀、紧塞感为宜，提插捻转操作手法宜轻柔；朝向喉结方向针刺翳风穴，针灸针规格75.00 mm×0.35 mm，出现酸胀感为宜；朝向喉结方向针刺风池穴，针灸针规格40.00 mm×0.35 mm，出现酸胀感为宜。咽喉壁点刺放血使用消毒后三棱针进行操作。1个疗程为10 d，每天治疗1次。

1.5.2　标本采集及检测方法　标本采集方法：空腹采集4 ml肘静脉血，置于EDTANa2试管抗凝，4 000 rpm速度进行离心10 min，之后分离血浆，-30℃予以保存备用。标本检测方法：采用硝酸还原酶比色法检测NO水平，采用黄嘌呤氧化酶法检测SOD水平，严格按照说明书进行操作，首先将蒸馏水调零，测定波长在550 nm（NO）、550 nm（SOD）

时，紫外分光光度计得到的吸光度值，并计算血浆中SOD活性、NO的含量。仪器及试剂盒由南京建成生物技术研究所提供。

1.6　疗效判定标准　对患者治疗前与治疗后进行洼田饮水试验[3]评估疗效。首先嘱患者取坐位，给予治疗患者口服30 ml温开水。之后评估吞咽功能：Ⅰ级为饮水无呛咳，一次饮完；Ⅱ级为饮水无呛咳，两次以上饮完；Ⅲ级为有呛咳，一次饮完；Ⅳ级为有呛咳，需两次以上饮完；Ⅴ级为多次出现呛咳，无法将水饮完。疗效判定标准：显效为饮水试验评价为Ⅰ级，无吞咽障碍；有效为饮水试验评价为Ⅱ级，吞咽困难明显改善；无效为饮水试验评价为Ⅲ级以上，吞咽困难症状无改善。治疗有效率=（显效+有效）/总例数×100%。中医症状症候评分：参考《中药新药临床研究指导原则》[7]和《中医诊断学》[8]相关标准制定，具体细则：评分越高，代表症状越重。食物残留症状：没有症状按0分计算；症状没有影响生活，且食物残留发生次数较少记1分；症状轻度影响生活且时有发生食物残留症状记2分；病情较前加重，生活受到严重影响按3分计算。吞咽功能评分参考藤岛一郎摄食-吞咽功能障碍评分[9]。1.7　统计学处理　研究数据应用SPSS19.0统计软件进行分析处理。计量资料以（±s）

表示，采用t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验，

P＜0.05为差异有统计学意义。2　结果

2.1　临床治疗有效率　治疗后，观察组的治疗有效率为80%，对照组的治疗有效率为52%，观察组临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=8.734，P=0.003）。见表1。

表1　两组患者治疗后的临床总有效率比较[n（%）]

组别 n 显效 　有效 　　无效 　　总有效率

对照组 50　　10（20）　　16（32） 　24（48）　　 26（52）观察组 50　　16（32）　　24（48） 　10（20）　　 40（80）

2.2　中医症状评分　两组患者治疗后临床症状均有改善，组内比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；治疗后观察组患者声嘶语謇、食物残留症状明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

2.3　藤岛一郎摄食-吞咽功能障碍评分　治疗后两组吞咽功能障碍评分均显著提高（均P＜0.05），观察组患者较对照组变化显著（P＜0.05）。见表3。

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表2　两组患者治疗前后中医症状评分结果（±s，分）

组别 　时间 　　　 n 　　　　　声嘶语謇 　 舌强 对照组　　治疗前　　　　50　 2.94±0.13　 2.87±0.15　

a

2.20±0.21a　 　治疗后　　　　50　 2.11±0.11　

观察组　　治疗前 　　　 50 2.95±0.12 2.86±0.09

ab

2.18±0.12a 　治疗后 　　　 50 1.40±0.05

　　注：与治疗前比较，aP＜0.05；与治疗后的对照组比较，bP＜0.05

口角流涎 2.96±0.16　 2.04±0.14a　 2.98±0.22 2.02±0.07a

食物残留2.89±0.162.12±0.08a2.91±0.171.41±0.11ab

表3　两组患者的吞咽功能评分对比（±s，分）

组别 　时间 n 吞咽功能评分对照组 　治疗前 50 3.62±0.72 　治疗后 50 5.77±1.02a观察组 　治疗前 50 3.67±0.52 　治疗后 50 7.23±1.05ab

　　注：与治疗前比较，aP＜0.05；与治疗后的对照组比较，bP＜0.05

2.4　血浆中NO、SOD水平　经治疗后，两组患者血浆中的NO表达水平均明显下降，SOD水平均显著提高，组内比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）

，组间比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。表4　两组患者治疗前后血浆中NO、SOD比较（±s）

组别 时间 n NO（μmol/L） SOD（Nu/ml）

对照组 治疗前 50 61.86±7.08 63.25±7.32

治疗后 50 52.73±5.11a 74.34±7.01a

观察组 治疗前 50 60.85±7.16 63.55±6.27

治疗后 50 42.60±4.04ab

88.44±7.59ab　　注：与治疗前比较，aP＜0.05；与治疗后的对照组比较，bP＜0.05。3　讨论

　　随着现代医疗诊断及治疗技术的不断发展与进

步，脑梗死的病死率已经得到有效控制。但目前在

康复治疗方面仍未有显著进展，如果早期康复治疗

不及时，尤其因脑梗死所致假性球麻痹引起的吞咽

困难将会严重影响患者的生活质量，出现吞咽困难

则营养及饮食需通过鼻饲或静脉的方式给予，不利

于病情的恢复。脊神经、颅神经、吞咽中枢、脑干

神经核、皮质延髓束共同组成吞咽活动的完整中枢，

并通过口腔、咽部、食管之间的协调动作来完成吞

咽过程[10-11]。假性球麻痹造成吞咽困难的发病机制：

颅神经发生中枢性（皮质延髓束）或周围性病理改

变会致其所支配的吞咽肌功能失常，进一步造成软

腭麻痹，使口腔及咽部内压力下降，会明显延长食

物在口腔-咽部-食管的时间，食物运动乏力，难

以吞咽

[12-13]

。临床多采用针灸、康复训练等方式进行综合治疗，疗效显著，并且NO、SOD在脑梗死后

修复受损神经过程中也扮演了重要角色。

　　治疗后，观察组较对照组治疗有效率明显升高，

差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组中医症状

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积分改善情况明显优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；与治疗前比较，治疗后两组的藤岛一郎摄食-吞咽功能障碍评分均显著提高（均

P＜0.01），观察组较对照组变化明显（P＜0.05）；两组患者经治疗后NO较治疗前均明显降低（均P＜0.05），SOD的含量较治疗前均明显升高（均P＜0.05），观察组较对照组变化明显（均P＜0.05）。有研究证实[14-16]，NO属于气体传递信息分子，主

要分布在细胞内及细胞间，参与并调节机体内各种复杂的病理生理活动。脑卒中发病时，体内iNOS与nNOS参与反应并形成NO，进一步结合体内的超氧阴离子形成ONOO-，对神经产生毒性作用，同时对

线粒体酶及DNA造成不可逆的损伤，致使脑水肿形成，这一过程是通过体内超氧化物与NO参与激活

并诱导基质金属蛋白酶来完成。脑组织缺血状态下，会加重氧化应激反应的发生，对神经产生毒性作

用，SOD属于体内天然的抗氧化剂，是对自由基起清除作用的金属蛋白酶，可清除体内过多的自由基

及超氧自由基来发挥保护细胞的作用，通过SOD的

调节可使自由基的产生与清除达到平衡状态，并且

CuZn-SOD可以减轻对缺血组织的氧化应激性损伤，

对血脑屏障有保护作用，动物实验证实SOD对缺血

神经具有保护作用。本研究经治疗后两组患者血浆

中NO、SOD的变化也与其他临床研究结果一致，因

此通过观察NO、SOD的变化可以清楚地了解病情的

轻重与预后。

　　针灸治疗可拮抗神经细胞的抑制作用，复活可

逆性神经细胞，主要通过针刺改善脑组织缺氧缺血

状态来完成。并且大脑皮层区功能的调节也可以通

过针灸刺激来实现，调动脑卒中后“闲置”的脑组

织神经细胞使其发挥代偿作用[17-18]。基础及摄食训

练体现了康复治疗的原则[19-20]，中枢神经具有极强的可塑性来发挥其结构与功能上的作用，通过不断

强化的康复训练，对中枢神经产生刺激，并促进新

的运动投射区的建立，逐渐形成发放神经冲动的作

用，进一步恢复运动功能，有利于吞咽肌功能的好

转与恢复。针灸与康复的结合对恢复中枢神经系统

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功能起到了明显地促进作用，修复受损的神经，促进吞咽能力的改善。两者相互促进，取长补短，明显提高了脑卒中后吞咽障碍的临床疗效。

　　综上所述，运用针灸联合康复训练治疗脑卒中后吞咽困难障碍患者可明显提高临床疗效，有效促进中医症状及吞咽功能的恢复，在临床工作中可以通过血浆中NO、SOD水平联合检测值的异常变化来预测脑卒中后吞咽困难障碍的病情严重程度与治疗效果，应在临床诊疗中广泛应用。本研究尚存在不足，需大规模临床观察来证实。

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（收稿日期：2018-12-07）

（责任校对：吴琴娟）

（上接第1352页）

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（收稿日期：2019-01-22）

（责任校对：吴琴娟）

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