第二篇 外科护理常规
第一节 腹部损伤护理常规
一、肝破裂护理常规
【病情观察】 术前护理
1．有无休克情况 2．生命体征变化 3．腹痛情况 4．血分析结果 术后护理 1．生命体征 2．引流管情况
3．观察有无肝断面出血情况
4．并发症：切口感染 腹腔内感染肠粘连 【护理要点】 术前护理
1．急、快、稳、准地接诊病人，取适当卧位并绝对卧床休息。 2．保持呼吸道通畅的，同时给予氧气吸入。
3．迅速建立畅通的静脉通道，及时输液、输血，补充血容量。
4．严密监测生命体征、意识与表情、皮肤黏膜和肢体温度、尿量、末梢循环等变化，及时记录。
5．禁饮食。
6．耐心向病人及家属讲解手术的相关知识，做好心理护理。 7．积极做好急症手术准备。 术后护理
1．严密监测血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度变化，并准确记录。
2．保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，接受半肝以上切除者，间歇给氧3-4天。 3．术后取平卧位，6h后生命体征平稳取半卧位。
4．保持各引流管通畅，观察引流液的颜色、性质及量并记录。 5．密切观察腹部切口敷料有无渗血、渗液，保持敷料干燥。
6．禁软食，胃肠道功能恢复后可进流质，以后逐渐过渡，注意加强营养。 7．为防止出血，一般不鼓励病人早期活动，根据病情协助病人翻身。 【健康教育】
1．心理护理 消除病人的焦虑甚至是恐惧心理，鼓励家属参与鼓励。
2．活动 告知患者术前及术后早期卧床的必要性，取得配合。卧床期间，要进行双下肢主动伸屈活动，预防深静脉血栓。
3．饮食 禁食期间口腔护理的重要性。进食后，严格遵医嘱进食，应循序渐进，进食低
脂易消化饮食，可有效减轻恶心、呕吐等不适症状。多饮水，多食新鲜水果蔬菜。
4．戒烟戒酒 吸烟饮酒可降低药物药性，并引起肝脏损害，使病人充分认识其危害性，自动戒烟戒酒。
5．告知病人术后有效咳嗽的重要性，预防肺部并发症。指导病人进行有效咳嗽：在深吸一口气后屏气3-5秒，身体前倾，从胸腔进行2-3次短促有力地咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时护理人员保护刀口，放松切口处皮肤，减轻疼痛。病人如果出现刺激性干咳，应及时止咳，防止肝脏出血。
6．引流管：告知病人及家属各引流管的目的及意义，保持引流通畅，防止扭曲打折，活动或翻身时，注意勿牵拉引流管，保持有效引流，防止逆流，引起感染。
7．术后禁食，输液多，告知病人各种药物的作用，做好心理护理，避免病人产生不良情绪。
8．疼痛：术后切口疼痛剧烈，给病人造成很大不适，做好心理护理，增强病人的信心，及时评估病人疼痛的程度，遵医嘱应用镇痛剂，并观察用药效果及有无不良反应。
【出院指导】 1．出院后要适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。
2．了解和掌握各种急救知识，发生意外时，能进行简单的急救或自救。
3．发生腹部外伤后，一定及时去医院进行全面检查，不能因为腹部无伤口，无出血而掉以轻心、贻勿诊治。
4．若有腹痛腹胀肛门停止排气排便等不适，应及时到医院就医。
5．加强宣传劳动保护，安全生产，安全行车，遵守交通规则的知识，避免意外损伤的发生。
二，脾破裂护理常规
【病情观察】 术前护理
1．有无休克情况 2．生命体征变化 3．腹痛情况 4．血分析结果 术后护理 1．生命体征 2．引流管情况 3．有无血栓形成
4．并发症：切口感染 腹腔内感染 肠粘连 【护理要点】 术前护理
1．急、快、稳、准地接诊病人，取适当卧位并绝对卧床休息。 2．保持呼吸道通畅，同时给予氧气吸入。
3．迅速建立畅通的静脉通道，及时输液、输血、补充血容量。
4．病情观察、严密监测生命体征、意识与表情、皮肤黏膜和肢体温度、尿量、末梢循环等变化，及时记录。
5．禁饮食。
6．耐心向病人及家属讲解手术的相关知识，做好心理护理。 7．积极做好急症手术准备。 术后护理
1．执行普外科病人术后护理常规。
2．严密观察生命体征、尿量的变化，观察切口有无渗血、渗液。 3．保持引流官通畅，观察引流液颜色、性质及量的变化。 4．观察体温变化，高热时执行高热护理常规。
5．观察血小板的变化，一般术后7天血小板达最高峰，注意观察病人有无头痛、腹痛、肢体肿胀等，防止血栓形成。
6．胃肠道功能恢复后可进流质，以后逐渐过渡。
7．行脾切除者、鼓励并协助病人早期下床活动；行脾修补者不宜早期下床活动。 【健康教育】
1．心理护理：消除病人的焦虑甚至是恐惧心理，鼓励家属参与鼓励。
2．活动 告知患者术前、脾修补术后早期卧床的必要性，取得配合。卧床期间，要进行双下肢主动伸屈活动，预防深静脉血栓。脾切除术后早下床活动，促进肠蠕动，预防深静脉血栓。
3．饮食 禁食期间口腔护理的重要性。进食后，严格遵医嘱进食，应循序渐进，进食清淡易消化饮食，可有效减轻恶心、呕吐等不适症状。多饮水，多食新鲜水果蔬菜。
4．戒烟、戒酒 吸烟饮酒可降低药物药性，并引起损害，使病人充分认识其危害性，自动戒烟戒酒。
5．告知病人术后有效咳嗽的重要性，预防肺部并发症。指导病人进行有效咳嗽：在深吸一口气后屏气3-5秒，身体前倾，从胸腔进行2-3次短促有力地咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时护理人员保护刀口，放松切口处皮肤，减轻疼痛。
6．引流管：告知病人及家属各引流管的目的及意义，保持引流通畅，防止扭曲打折，活动或翻身时，注意勿牵拉引流管，保持有效引流，防止逆流，引起感染。
7．术后禁食，输液多，告知病人各种药物的作用，做好心理护理，避免病人产生不良情绪。
8．疼痛：术后切口疼痛剧烈，给病人造成很大不适，做好心理护理，增强病人的信心，及时评估病人疼痛的程度，遵医嘱应用镇痛剂，并观察用药效果及有无不良反应。
9．在服用抗凝剂期间，告知患者消化道出血、皮肤出血的症状，发现后及时告知医护人员。 【出院指导】
1．出院后要适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复
2．若有腹痛腹胀肛门停止排气排便等不适，应及时到医院就医
3．遵医嘱服用抗凝药物，定期复查如果出现皮肤青紫，大便颜色发黑等出血症状及时纠正。
4．戒烟戒酒 吸烟饮酒可降低药物药性，并引起损害，使病人充分认识其危害性，自动戒烟戒酒
5．加强宣传劳动保护，安全生产，安全行车，遵守交通规则的知识，避免意外损伤的发生。
第二节，空腔脏器损伤护理常规
【病情观察】 术前护理
1．有无休克情况 2．生命体征变化
3．腹部症状及体征变化 4．末梢循环、尿量 术后护理 1．生命体征 2．引流管情况
3．并发症：切口感染 腹腔内感染 肠粘连 【护理要点】 术前护理
1．无休克者取半卧位，伴休克者取休克卧位。 2．禁饮食、输液，维持体液及酸碱平衡。
3．保持胃肠减压通畅，并观察引流液性状及量。 4．严密观察生命体征、腹部症状及体征的变化。 5．协助行诊断性腹腔穿刺。 6．遵医嘱合理使用抗生素。 7．做好急症手术准备。 术后护理
1．全麻清醒后或硬膜外麻醉平卧6h后可改为半卧位。 2．密切观察生命体征变化，准确记录24h出入量。
3．禁食2-3天。肠蠕动功能恢复后，可拔除胃管，进流质，2-3天后改为半流质，根据病情逐步过渡。
4．保持引流管通畅，观察并记录引流液量、颜色、性质。 5．鼓励病人及早翻身、活动、预防肠粘连。 【健康教育】
1．心理护理：消除病人的焦虑甚至是恐惧心理，鼓励家属参与鼓励。
2．活动 告知患者术后早期活动的必要性，取得配合。卧床期间，要进行双下肢主动伸屈活动，促进肠蠕动，预防深静脉血栓。
3．饮食 禁食期间口腔护理的重要性。进食后，严格遵医嘱进食，应循序渐进，进食易消化饮食，多饮水，多食新鲜水果蔬菜。
4．告知病人手术后有效咳嗽的重要性，预防肺部并发症。指导病人进行有效咳嗽：在深吸一口气后屏气3-5秒，身体前倾，从胸腔进行2-3次短促有力地咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时护理人员保护刀口，放松切口处皮肤，减轻疼痛。
5．引流管：告知病人及家属各引流管的目的及意义，保持引流通畅，防止扭曲打折，活动或翻身时，注意勿牵拉引流管，保持有效引流，防止逆流，引起感染。
6．术后禁食，输液多，告知病人各种药物的作用，做好心理护理，避免病人产生不良情绪。
7．疼痛：术后切口疼痛剧烈，给病人造成很大不适，做好心理护理，增强病人的信心，及时评估病人疼痛的程度，遵医嘱应用镇痛剂，并观察用药效果及有无不良反应。
【出院指导】
1．保持情绪乐观，心情舒畅。
2．充分休息，适当活动，不宜疲劳。
3．进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化、清淡饮食。 4．注意改变不良的饮食习惯，勿进食辛辣刺激性的食物 5．消化道溃疡者，遵医嘱服用药物。 6．注意休息，避免暴饮暴食，戒烟酒。
一 胃、十二指肠溃疡大出血护理常规
【病情观察】
1．全身营养状况。
2．胃肠道症状：恶心、呕吐、腹泻、便秘、腹胀及便血等。 3．腹部体征：压痛、反跳痛、腹肌紧张等。 4．生命体征：T、P、R、BP。
5．各种引流管是否通畅，引流液量、颜色、性状等。 6．出血的量、性状。
7．术后肠蠕动恢复情况，肛门是否排气。
8．术后并发症的观察，有无腹腔内的感染、肠瘘、肠粘连等。 【护理要点】 术前护理
1．去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。休克病人取休克体位。 2．注意保暖，持续吸氧。
3．迅速建立双静脉通道，及时给予输血和输液。
4．严密监测生命体征和尿量变化，准确记录24h出入量。
5．做好心理护理，消除病人恐惧感，以免加重出血，必要时遵医嘱使用镇静剂。 6．禁食、禁饮，待出血停止后可进食冷流质，以易消化、少纤维素，无渣饮食为主，逐步过渡。
7．维持有效的胃肠减压，观察引流液的性质和量，做好留置胃管期间的护理。 8．纠正营养不良，改善贫血，可根据医嘱给予输血、白蛋白、血浆等。 9．需急诊手术者做好急症手术前准备。 术后护理
1．密切观察生命体征、尿量，切口敷料有无渗血，渗液及引流情况，以了解有无出血征象。
2．保持胃肠减压通畅，观察引流液的颜色、性质、量，术后24-48h肠蠕动恢复后可拔除胃管。
3．保持输液通畅，保证药物及时准确输入，准确记录24h出入量。
4．禁食、禁饮，待肠蠕动恢复，肛门排气后，可拔除胃管，拔管当日可少量饮水或米汤，第2日可进半量流质，第3日可进全量流质，若进食后无腹痛、腹胀等不适，第4日可进食高蛋白、高维生素、高热量的半流质，术后10-14日可进软食。少食多餐，少食牛奶．豆
类等产气食物，忌生冷、辛辣等刺激性食物。
5．并发症的观察及护理
（1）出血。密切观察出血情况及生命体征变化。一旦发生出血，立即给予止血、输血处理，若无效，则需再次手术。
（2）梗阻。表现为进食后上腹饱胀、恶心，呕吐胆汁或食物，给予禁食、补液等。症状不能缓解者，须再次手术。
（3）吻合口破裂或瘘。常发生在术后1周内，有腹膜刺激征的表现，应禁饮食．胃肠减压．有效的引流、营养支持等。再次手术者做好相应护理。
（4）倾倒综合征。表现进食后10-20min，出现上腹饱胀、恶心、呕吐、头晕、心悸、大汗淋漓等症状。预防：调节饮食，包括少食多餐，避免多甜、过咸、过浓流质，宜进低碳水化合物、高蛋白饮食；餐时限制饮食；进食后平卧10-20min。
【健康教育】
1．规律饮食，少食多餐，每天进餐6—7次，定时定餐可以使胃内不空不充，也可以逐步适宜残胃的消化功能。干稀分食。为使食物在胃内停留时间延长，进食时只吃较干食物，不喝水，进餐30min以后喝水，从而避免食物被快速冲入小肠，并能缓慢通过小肠，并促进食物进一步吸收。
2．便秘者应注意通过调整饮食，腹部按摩等方法保持大便通畅，无效者可适当予以口服缓泻剂，避免用力排便。
3．遵医嘱服助消化剂及抗贫血药物。
4．保持生活规律，术后3个月内避免剧烈活动。 5．保持心情愉悦，每天进行适量体育锻炼。 【出院指导】
1．保持心情舒畅，适量活动，避免劳累及受凉。
2．给以高营养、易消化食物，禁食刺激性、生、冷食物，忌暴饮暴食。注意饮食卫生。食用易消化饮食，不吃生硬、油腻、冷辣、浓茶、咖啡、忌烟酒等。
3．保持大便通畅，并观察有无黑便、血便，及早发现异常及时门诊或急诊就医。
5．注意营养，多进食低脂、适量蛋白、高热量、高维生素饮食，忌粗糙煎炸食物，以易消化为宜。
6．肝硬化腹水者，应限制钠盐摄入。
7．嘱病人及家属注意有无水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸和疲倦等症状，必要时及时就诊。
【出院指导】
1．适量活动，注意休息。
2．以易消化、低脂肪、优质蛋白饮食为宜，如豆制品，鸡肉，鱼肉和蛋清，多选择维生素含量丰富的瓜果蔬菜，可以准备鲜榨果汁、蔬菜汤、蛋花汤等流质，并要遵循少食多餐的饮食原则。
3．杜绝烟酒，尽量避免辛辣刺激、加工过的食品，粗硬的食物也应注意，因为肝肿瘤多合并肝硬化门脉高压、食管及胃底静脉曲张，一旦饮食不当，可引起上消化道出血。
4．患者要注意饮食卫生，不洁饮食可引起肠道感染，影响恢复。 5．肝功能失代偿者应保持大便通畅，预防肝性脑病。
6．伴有腹水、水肿者，严格控制出入量，限制食盐摄入量。
7．术后定期长期随访极为重要，可早期发现病情变化，便于调整治疗方法。
（1）第一次随访为术后第一个月，以后两年内2-3个月复查一次，两年后每隔3-6个月随访一次；
（2）随访内容：复查主要包括AFP、B超、肝功能、根据病情需要必要时做CT，MBI、X线胸片等检查。
（3）若出现病情变化，如腹痛，腹胀、黄疸、体重下降、食欲欠佳等情况，须立即返院就诊。
二、 肠内营养护理常规
概念
将可直接被消化或经简单的化学性消化就能吸收的营养剂经口或通过鼻置管或胃肠道造口注入胃肠道的方法称为肠道内营养。
途径和方式
经胃：分鼻胃管和胃造瘘管。
经空肠：空肠造口或鼻肠管（营养管的管尖位于幽门后高位空肠）。 灌注方式
1．一次性输注：每次定时用注射器推注200-250ml肠内营养液进行喂养的方法。此方法仅适用于经鼻胃置管或胃造口患者。空肠置管或肠造口患者不宜使用，可导致肠管扩张而产生明显的症状，使患者难以耐受。
2．间隙重力滴注：指在1h左右的时间内，将配制好的营养液借重力作用缓缓滴入患者胃肠内的方法。一般4-6次/天，250-500ml/次。间隙滴注法多数患者可以耐受。
3．连续输注：指营养液在输液泵的控制下连续输注18-24h的喂养方法。适合病情危重患者及空肠造口喂养患者。优点为营养素吸收好，患者大便次数及量明显少于间隙性输注，胃肠道不良反应少。实施时输注速度由慢到快，营养液浓度由低到高。
护理问题/关键点 1．胃肠道是否耐受 2．返流及误吸 3．胃潴留
4．并发症的预防及处理 5．教育需求 评估
1．营养途径 包括经鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘或空肠造瘘途径
（1）位置是否正确，用多种方法证实管道末端在胃肠道内：回抽、拍片、听诊等，对于不确定位置者，必须用多种方法或者多人证实后方能给予肠内营养。
（2）评估造瘘口周围皮肤是否正常，有无感染或者糜烂，有无渗液。 2．营养液类型
3．肠内营养液灌注方式
4．肠内营养液灌注的剂量及灌注的速度 5．胃肠道
（1）胃肠道耐受情况：肠鸣音，有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等 （2）有无胃潴留
（3）大便颜色、性状、量和次数
6．有无返流：注意痰液及口腔内分泌物颜色及性状的观察，如果有类似营养液的物质，应该报告医生
7．营养状况：白蛋白水平、血色素、体重等 干预措施
1．患者体位 床头抬高大于30度，以减少返流的几率。 2．营养管的维护
（1）妥善固定营养管，鼻肠管应该列入特殊管道给予加固，防止脱出。 （2）空肠营养管应每班检查缝线是否牢固，必要时及时加固。
（3）胃造瘘管常规每班更换造瘘口敷料；更换时旋转造瘘管180度，以防粘连；保持造瘘管固定夹与皮肤之间的松紧度合适，太松易造成营养液渗漏，太紧易造成皮肤破损。
（4）对于长期经胃管鼻饲患者，应当每月更换胃管；每次换管时，更换鼻孔。 3．营养液的准备
（1）肠内营养液温度控制在37-40度左右：太冷刺激肠道易引起腹泻；太热易引起营养液凝结成块，导致管路堵塞。
（2）营养液开启后放置冰箱，24小时内有效。 4．胃内残余量的检查 见流程图
5．每次喂饲前确认营养管的位置：胸片是确认营养管位置的金标准。 6．并发症的预防和处理 （1）返流、误吸与肺部感染
1）肠内营养前后半小时内尽量避免做CPT、吸痰及翻身等操作。 2）肠内营养液定时灌注者前后半小时内保持床头抬高30-45度，连续输注者若无禁忌症尽量保持床头抬高大于30度。
3）管饲前确认管道位置正确。 4）肠内营养液连续输注者常规每四小时监测胃潴留，定时灌注的患者鼻饲前常规回抽胃潴留，检查潴留量和颜色。如果胃潴留为鲜红色，量多，则告知医生，暂停管饲；如果胃储留为咖啡色，量小于200ml，告知医生，遵嘱管饲及使用制酸药。当胃潴留大于200ml时，告知医生，遵嘱暂停管饲一次。对于有潴留的患者可应用胃动力药如莫沙必利等促进胃的排空及肠蠕动。
5）灌注速度不可过快，每次灌注的量不超过300ml。 6）证实有返流的患者应选择其他的营养途径。 （2）胃肠道并发症
1）腹泻：多因长期未进食、初次鼻饲、灌注速度过快、吸收不良、浓度太高、乳糖不耐症等。处理是初次应从低浓度开始，逐渐增加浓度，降低灌注速度；对于乳糖不耐受的患者，应给予无乳糖配方。处理见腹泻护理常规。
2） 腹涨、便秘和腹痛：患者在开始肠道喂养时，注意减慢速度，降低浓度，并配合胃肠动力药的应用，密切监测胃或肠内潴留量。
3）恶心与呕吐：灌注速度过快、温度过低、胃排空障碍引起的潴留，可导致恶心与呕吐。鼻饲患者呕吐的处理：立即侧卧，清除口腔呕吐物，有人工气道患者给予气道内吸引，观察体温及氧合情况。
4）倾倒综合征：放置空肠营养管的患者或胃切除术后患者可出现此并发症。多发生在餐后10-30分钟内，因胃容积减少及失去对胃排空的控制，多量高渗溶液快速进入小肠所致。
可表现为胃肠道和心血管两大系统症状。胃肠道症状为上腹饱胀不适，恶心呕吐、肠鸣频繁，可有绞痛腹泻；循环系统症状有全身无力、头昏、晕厥、面色潮红或苍白、大汗淋漓、心动过速等。此时应减慢输注速度，适当稀释营养液以降低渗透压，选择低碳水化合物、高蛋白营养液，可使症状缓解。
（3）机械性并发症
1)肠内营养管堵塞，预防措施有：
①管饲前后均应用20毫升温水冲洗导管，防止管道堵塞。 ②持续营养泵维持的肠内营养，需4-6小时温水冲管一次。 ③管饲给药时应先碾碎，完全溶解后注入。
④酸性物质容易导致蛋白质配方的营养液凝固。在一些营养管堵塞时使用温开水可再通，对于顽固性的胃管堵塞可使用一片胰脂肪酶加320mg碳酸氢钠（增加pH）溶于5ml温水中，注入前先尽量回抽胃管内的东西，以使脂肪酶能充分接触堵塞物质。5分钟之后用温开水冲洗。
2)鼻咽食管和胃黏膜损伤及炎症。
（4）代谢并发症：注意观察血糖、电解质，肝功能等指标，根据医嘱监测血糖，必要时使用胰岛素控制血糖。
健康教育
1．强调肠内营养的必要性。
2．宣教肠内营养的途径、方法以及所灌注的营养液类型。 3．教会家属观察肠内营养的并发症，及处理方法。
第二章 神经外科护理常规
第一节 高血压脑出血护理常规
【病情观察】
1．有无进行性颅内压增高及脑疝症状。
2．有无神经系统功能障碍症状，如偏瘫、失语、感觉丧失、去皮质强直等。 3．其他重要脏器功能情况，如心、肾功能。 【护理要点】 术前护理
1．按神经外科术前护理常规。
2．病情观察：严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化，遵医嘱正确使用降血压药，有异常及时通知医生。
3．预防再出血护理：保持病室安静、舒适、限制探视，绝对卧床休息，避免情绪激动、排便用力、剧烈咳嗽等，防止血压升高再次引起脑出血量增多。
4．体位：予平卧位，头偏向一侧，抬高床头30°，避免头部大幅度翻动。
5．安全护理：躁动不安者，予适当约束，防止意外损伤；保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，予氧气吸入，防止窒息。
术后护理
1．按神经外科手术后护理常规。
2．预防再出血护理：根据病人年龄、病前血压情况、病后血压情况确定最适血压水平，控制高血压，预防再出血。
3．并发症护理
（1）再出血：多发生在术后24-48h，应严密观察神志、瞳孔、生命体征、肢体活动状况等，注意有无颅内压增高症状，控制血压在稳定水平，保持大便通畅，避免引起颅内压增高活动。
（2）感染：保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，预防口腔、肺部及泌尿道感染的发生。 （3）中枢性高热：多见于术后12-48h，体温达40℃以上，常伴有自主神经功能紊乱症状，如脉搏快速、呼吸急促、瞳孔缩小等，需及时采用物理降温或亚低温治疗，并按高热及亚低温治疗护理。
（4）癫痫发作：多发生于术后2-4天脑水肿高峰期，术前需常规予抗癫痫药物以预防癫痫发作，癫痫发作时按癫痫护理常规。
4．营养：加强营养，增强抵抗力，给予高热量、高蛋白、低脂肪、易消化饮食，吞咽功能障碍者，给予鼻饲饮食。
5．昏迷者按昏迷护理常规。 【健康教育】
1．注意气候变化，规律按时服降压药，定期测血压，切忌血压忽高忽低，控制血压在适当水平。
2．保持心态平衡，控制不良情绪，避免情绪波动。 3．按时服抗癫痫药，定期查肝功能。
4．去骨瓣者，注意局部保护，出院后3-6个月可行颅骨修补术。 5．禁忌吸烟。
6．加强功能锻炼，生命体征平稳后应早期开始康复锻炼，包括肢体被动及主动活动，语言能力及记忆力练习，配合针灸、理疗，最大程度地恢复自理能力。
7．教会病人及家属自我护理方法，对大小便失禁、长期卧床者，注意皮肤护理，预防压疮。
8．门诊定期复查。 【出院指导】
1．保持乐观情绪和心态的平静，生活应有规律。
2．饮食宜清淡，少盐，富含纤维素（谷类，蔬菜，豆类，水果，奶），戒烟酒，避免辛辣，刺激食物及兴奋性饮料。
3．教会病人或家属每天测量及记录血压，维持90-140／60-90mmHg。 4．按时、按量服药如（抗癫痫、抗高血压药），不可擅自停药，改药，除非血压在100／60mmHg以下，并定期门诊复查。
5．保持大小便通畅，习惯性便秘者，用轻泻剂或低压灌肠。
6．肢体偏瘫者，加强功能锻炼，保持功能位，防止足下垂。适当按摩，理疗，针灸，被动屈伸运动，以患者不劳累为宜。
7．失语者的发音指导：从发单音开始逐渐过渡到教会病人说日常用语，熟悉的音乐，喜爱的节目，以训练听觉语言功能；教病人认读自己的姓名，简单的文字符号开始，以训练病人的视觉语言功能。
8．发性癫痫不能单独外出，登高，游泳，驾驶车辆，（随身携带疾病卡，注明姓名，诊断，地址，联系电话等）。并教会家属癫痫发作时的紧急处理方法：
（1）癫痫发作时，迅速让病人仰卧，不要垫枕头, 上下齿间放置手帕、不锈钢勺类物品，以防病人自己咬伤舌头。随即松开衣领，将病人头偏向一侧，使口腔分泌物自行流出，防止
口水误入气道，引起吸入性肺炎。同时，还要把病人下颌托起，防止因窝脖使舌头堵塞气管。 （2）发作时不要强行喂水或强行按压肢体，应刺激或点压人中、合谷、足三里等穴位。
第二节 头皮血肿护理常规
【病情观察】
1．血肿部位及血肿波动情况。 2．观察是否有复合伤存在。 3．观察血压、皮肤粘膜。 【护理要点】
1．早期给予冷敷，以减少出血和疼痛，24-48h后改为热敷，促进其吸收，减轻疼痛。 2．帽状腱膜下血肿的病人应注意观察病人的血压、皮肤粘膜、血色素，是否有贫血症。 3．减轻病人焦虑、紧张的心理。 【健康教育】
1．给予心理安慰，鼓励病人增加信心，并解释头痛的原因，伤后第三天可予热敷促进血肿吸收，并使疼痛逐渐缓解。
2、注意手指甲伤口及卫生，避免用手抓、挠血肿表面。 【出院指导】
1．注意休息，避免过度劳累。 2．限制烟酒及辛辣刺激性食物。 3．遵医嘱服用止痛，抗菌药物。
4．原有症状加重，头痛剧烈，频繁呕吐者应及时就诊。
第三节 头皮撕脱护理常规
【病情观察】
1．失血情况，注意血压、脉搏。 2．伤口情况，注意有无异物。 3．体温，注意有无感染。 4．心理变化。 【护理要点】
1．病情观察：同上
2．饮食护理：给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，以增强机体的抵抗力。 3．心理护理，稳定病人情绪，使其积极配合治疗。 【健康教育】
1．做好心理护理，稳定病人情绪，使其积极配合治疗。 2．注意手指伤口皮肤卫生，防止抓、挠伤口。
3．指导病人加强营养，进高蛋白、高维生素、高热量饮食，以促进伤口愈合。 【出院指导】
1．家属鼓励，安慰，开导病人参加社交活动，消除负面心理。
2．加强营养，进食高热量、高蛋白、维生素丰富的食物，增加机体抵抗力。 3．避免搔抓伤口，可用75%酒精或碘伏消毒伤口周围，待伤口愈合方可洗头。
4．形象受损者，可暂时戴帽子，戴假发修饰。
5．如伤口发红、渗液、积液、不明原因发热等情况及时就诊。
第四节 颅盖骨折护理常规
【病情观察】
1．神志、瞳孔及生命体征变化。 2．有无癫痫发作。 3．有无躁动不安。 【护理要点】 1．病情观察：
（1）严密观察病人神志、瞳孔、生命体征的变化。
（2）有癫痫发作的病人应注意观察发作前的先兆、持续时间及发作类型。在癫痫发作时应注意保护病人。
（3）对于年龄较小的病人注意观察情绪改变，及早发现病情变化。 2．安全护理
（1）对于癫痫和躁动不安的病人，给予专人护理。
（2）有躁动不安的病人床旁加床档，注意约束防止受伤。 【健康教育】
1．与家属沟通，躁动不安者应加强防护。 2．指导病人遵医嘱按时服用抗癫痫药物。
3．指导家属癫痫发作时的应急处理方法：予头偏向一侧，松开衣领，不可强行按压等，并及时送往医院救治。
【出院指导】
1．休息，劳逸结合，避免过度劳累和过度用脑。
2．并神经功能缺损者应坚持功能锻炼，可选择辅助治疗（高压氧，针灸，理疗，中医药等）。
3．癫痫发作者不能单独外出、游泳、骑车、攀高，随身携带疾病卡，应按医嘱定时、定量服用抗癫痫药。并教会家属癫痫发作时的紧急处理方法：（1）癫痫发作时,迅速让病人仰卧，不要垫枕头, 上下齿间放置手帕、不锈钢勺类物品，以防病人自己咬伤舌头。随即松开衣领，将病人头偏向一侧,使口腔分泌物自行流出，防止口水误入气道,引起吸入性肺炎。同时,还要把病人下颌托起，防止因窝脖使舌头堵塞气管。（2）发作时不要强行喂水或强行按压肢体，应刺激或点压人中、合谷、足三里等穴位。
4．症状加重、头痛、呕吐、抽搐、脑脊液漏、不明原因发热应及时就诊。
5．骨折达到骨性愈合需要一定时间，线性骨折一般成人需要2-5年，小儿需要1年。若有颅骨缺损，可在伤后3-6做颅骨成型术。
第五节 脑震荡护理常规
【病情观察】
1．神志、瞳孔变化。 2．有无精神症状。 【护理要点】
1．注意观察受伤后的精神症状、意识等临床表现。 2．伤后应注意卧床休息，尽量减少外界刺激。 3．做好解释工作，消除病人对脑震荡畏惧心理。 4．遵医嘱给予对症药物，但禁止使用吗啡类药物。 【健康教育】
1．遵医嘱适当使用镇静剂。
2．向病人说明无须特殊治疗，只需卧床休息5-7天。 【出院指导】
1．保证充足睡眠，适当进行体能锻炼，避免过度用脑和过度劳累。 2．解除思想上对所谓“后遗症”的紧张和忧虑，保持心境开朗。 3．加强营养，多食健脑食品（动物脑、栗子、核桃等）
第六节 脑挫裂伤护理常规
【病情观察】
1．神志、瞳孔、生命体征变化，注意有无颅高压症状。 2．有无复合损伤。
3．有无癫痫发作，躁动，及四肢活动等情况。 4．有无大小便失禁。 5．有无失语症状。 【护理要点】 1．病情观察：
（1）严密观察及记录病人的意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征等情况。
（2）观察有无脑脊液漏，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。 2．体位：床头抬高30°，保持头与脊柱在同一直线上，防止头颈过曲。 3．饮食护理：予高蛋白、高维生素、高热量、易消化饮食。 4．颅高压的预防和处理
（1）遵医嘱按时使用脱水、激素、过度换气或冬眠低温治疗等。
（2）避免颅内压骤然增高的因素：躁动、呼吸道梗阻、高热、剧烈咳嗽、便秘、癫痫发作等，并及时处理这些因素。
（3）保持呼吸道通畅，必要时氧气吸入。 【健康教育】 同出院指导。
【出院指导】
1．脑挫裂伤可有不同程度的后遗症，某些症状可随时间的延长而逐渐消失，对有自觉症状（如头痛、头晕、耳鸣、记忆力减退、注意力分散等）的病人，应予适当解释及安慰，鼓励病人保持乐观情绪。
2．颅骨缺损的病人应注意保护缺损部位，尽量少去公共场所，外出带安全帽，健侧卧位，防止脑组织受压，变换体位勿过于剧烈，手术后3-6个月做颅骨修补术。
3．有癫痫发作者不能单独外出、游泳、骑车、攀高、按医嘱长期定时服用抗癫痫药，随身携带疾病卡，并教会家属癫痫发作时的紧急处理方法：（1）癫痫发作时,迅速让病人仰卧,不要垫枕头, 上下齿间放置手帕、不锈钢勺类物品，以防病人自己咬伤舌头。随即松开衣领，将病人头偏向一侧，使口腔分泌物自行流出，防止口水误入气道,引起吸入性肺炎。同时,还要把病人下颌托起，防止因窝脖使舌头堵塞气管。（2）发作时不要强行喂水或强行按压肢体，应刺激或点压人中、合谷、足三里等穴位。
4．康复训练，脑损伤后遗留的语言，运动或智力障碍在伤后1-2年内有部分恢复的可能，应协助病人行语言、记忆力等方面的训练，以提高生活自理能力以及社会适应能力。
5．如原有症状加重，头痛、头晕、呕吐、抽搐、手术切口发炎、积液等应及时就诊。 6．三个月后回院进行影像学复查。
第七节 原发性脑干损伤护理常规
【病情观察】
1．严密观察神志、瞳孔、生命体征变化（尤其是意识、呼吸节律、频率的观察）。 2．注意去大脑强直、躁动等症状，预防意外损伤。 【护理要点】
1．病情观察：给予多功能生命体征监护，严密观察病人神志、瞳孔、生命体征变化（中脑损伤主要观察意识变化，桥脑损伤主要观察呼吸节律，延髓损伤主要观察呼吸频率）。
2．饮食护理：保证每日营养摄入。24—48h内给予高蛋白、高维生素、高热量肠内营养，昏迷病人予鼻饲饮食，必要时遵医嘱予静脉营养。保持每日摄入2000—2500Kcal。
3．安全护理：
（1）去大脑强直的病人颈部垫软枕，躁动者予床栏保护，并适当约束四肢，防止意外损伤。
（2）有肢体偏瘫者应保持肢体功能位，防止足下垂及关节强直，主动或被动活动肢体，防止下肢静脉血栓的形成。
4． 并发症预防
（1）保持呼吸道通畅，予氧气吸入，及时清除气道分泌物，加强气道湿化，防止窒息。必要时行气管切开术，并按气切护理常规执行。
（2）高热病人给予物理降温或者亚低温治疗，见相应的护理常规。 （3）昏迷病人加强口腔、皮肤等护理，按昏迷护理常规执行。 【健康教育】
1．保持皮肤清洁完整，避免潮湿、摩擦等，每2h翻身拍背一次，防止压疮的形成。 2．做好心理护理，取得家庭和亲友的支持，正确面对现实，树立信心，积极配合康复训练。
3．对意识障碍、偏瘫、长期卧床病人，生命体征平稳应及早行肢体主动和被动活动，同时也可予穴位电脉冲刺激，针灸等方法帮助恢复肢体活动功能。
4．遵医嘱按时服用抗癫痫药物，门诊定期复查。
5．对语言功能障碍者，多进行日常口语、手势等训练。
6．对感知、认知障碍者，予最简单、熟悉物品、图片等反复训练，逐渐增加难度。 7．患侧肢体应着重进行日常生活练习，如：洗脸、刷牙等，并予拐杖等生活辅助工具，以逐渐达到生活能自理。
【出院指导】
1．按医嘱继续服用健脑，促进神经功能恢复的药物。
2．加强营养，多食健脑，促进神经功能恢复的食品：如动物脑、栗子、核桃等。 3．外伤性癫痫者不能单独外出，不宜登高，骑车，游泳，坚持长期，定时服用抗癫痫药，随身携带疾病卡。并教会家属癫痫发作时的紧急处理方法：
（1）癫痫发作时，迅速让病人仰卧，不要垫枕头, 上下齿间放置手帕类、不锈钢勺等物品，以防病人自己咬伤舌头。随即松开衣领，将病人头偏向一侧，使口腔分泌物自行流出，防止口水误入气道,引起吸入性肺炎。同时，还要把病人下颌托起，防止因窝脖使舌头堵塞气道。
（2）发作时不要强行喂水或强行按压肢体,应刺激或点压人中、合谷、足三里等穴位。 4．适当参加社会活动，消除思想顾虑，增加康复信心。 5．定期复查。
第八节 硬膜外血肿护理常规
【病情观察】
1．了解受伤史，动态观察意识变化，有无中间清醒期或意识好转期。 2．观察颅高压症状及神经系统体征、肢体活动的变化。 【护理要点】 术前护理
1．按神经外科一般术前护理常规。 2．病情观察：
（1）严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化，如有异常，及时汇报医生。
（2）病人出现头痛剧烈，躁动不安等变化时，应通知医生，遵医嘱按时使用脱水剂。同时做好术前各项准备工作，如禁食、备血、备皮等。
3．安全护理：对躁动不安，去脑强直病人，注意防止意外损伤。 术后护理
1．按神经外科一般术后护理常规。 2．病情观察
（1）严密观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，异常时及时汇报医生。 （2）观察伤口敷料有无渗血、渗液情况，保持伤口处敷料干燥。
3．饮食护理：神志清醒、无吞咽困难、呛咳等症状，术后第一天可进流质饮食，饮食以高蛋白、高热量、高维生素食物为宜，第三天后予半流质，术后一周予以普食。
4．引流管护理：保持头部负压引流管通畅，每班记录引流量、颜色及性状。翻身及搬动时予以夹闭，防止脱落倒流逆行感染，一般引流管在术后24—48h拔除。
5．昏迷者按昏迷护理常规。 【健康教育】
1．指导患者进食高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物为主，戒烟、酒（如鱼、 鸡蛋、瘦肉、水果、蔬菜类）。
2．患者应绝对卧床休息，床头太高15-30°，头部偏向一侧，可减轻头部淤血和脑水肿，防止呕吐物呛入呼吸道，引起吸入性肺炎，翻身时尽量避免头部运动。
3．手术患者做好引流管护理如硬膜外引流管和尿管，保持管道通畅，避免折叠扭曲。观察引流液颜色、性状和量。指导患者勿私自拔出引流管。
【出院指导】
1．术后一个月不宜洗头，可用温水毛巾擦拭，避免用手抓伤口，预防感染发生。 2．饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物为主，戒烟、酒（如鱼、蛋、 瘦肉、果、菜类）。
3．注意劳逸结合，保证充足睡眠。
4．颅骨缺损者外出时戴帽，以防意外，出院后3—6个月来院行颅骨缺损修补。 5．按时服用抗癫痫药物，不得擅自停药，出院后一个月门诊复查。
6．加强语言．肢体等功能锻炼，必要时可行辅助治疗如高压氧．针灸治疗等。
第九节 硬膜下血肿护理常规
【病情观察】
1．急性、亚急性者观察神志、瞳孔、生命体征变化，及时发现脑疝。 2．慢性者注意颅内压增高症状，视力减退、精神异常等，防止意外损伤。 【护理要点】 术前护理
1．按神经外科一般术前护理常规。 2．病情观察
（1）严密观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，异常时及时汇报医生。 （1）观察病人头痛程度有无进行性加重。 3．颅高压者按脑疝急救护理常规 术后护理
1．按神经外科一般术后护理常规。 2．昏迷者按昏迷护理常规。 3．病情观察：同硬膜外血肿
4．体位：实施钻孔引流术后的病人，应取平卧位或头低脚高卧位2-3天，以便充分引流，注意观察引流液的量、颜色，并每班记录，保持引流通畅，引流袋应低于创口30cm。
5．用药护理：慢性硬膜下血肿病人慎用脱水剂如20%甘露醇。 【健康教育】
同硬膜外血肿健康教育。 【出院指导】
同硬膜外血肿出院指导。
第十节 脑内血肿护理常规
【病情观察】
1．动态观察病人神志、瞳孔、生命体征及颅内压增高症状，及早发现脑疝的发生。 2．脑内血肿位于后颅凹者，尤其注意观察呼吸变化、后枕疼痛、呕吐等情况。 3．观察有无复合伤。 【护理要点】 术前护理
1．按神经外科一般术前护理常规。
2．病情观察：严密观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动及癫痫情况，异常时及时汇
报医生。
3．预防颅内压增高
（1）保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物及呕吐物，氧气吸入。
（2）迅速建立静脉通路，遵医嘱使用脱水剂，如20％甘露醇、速尿等。 术后护理
1．按神经外科一般术后护理常规。 2．病情观察：
（1）严密观察神志、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，有异常时及时汇报医生。
（2）观察癫痫先兆、类型，持续时间，遵医嘱按时给予抗癫痫药物，并防止意外发生。 3．引流管护理：保持引流通畅，妥善固定引流管，无扭曲、受压，持伤口敷料清洁，注意引流液的量、性质、外出检查一定要夹管。每h记录一次引流量。
4．安全护理：
（1）脑内血肿位于额叶、颞叶者遵医嘱按时按量给予抗癫痫药物，观察癫痫先兆症状、发作时观察癫痫类型，发作持续时间等，并汇报医生，及时急救。 （2）烦躁病人适当使用约束带、护栏，防止意外发生。 5．昏迷者按昏迷护理常规 【健康教育】
1．严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化，如有异常及时报告医生给予对症处理。 2．有意识障碍的病人要注意保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时行气管切开术。 3．脑内血肿位于额叶、颞叶的病人，护理时应注意：
（1）偏瘫的病人应定时翻身，同时按摩受压部位皮肤，床单位保持清洁干燥，以防止压疮的发生。
（2）失语的病人通过手势，笔写等方式与其进行有效地沟通，并注意语言功能锻炼。 （3）癫痫的病人，注意观察癫痫发作的先兆、类型、持续时间，遵医嘱按时给予抗癫痫药物，防止因癫痫发作引起的血肿增大。
4．颅内血肿位于后颅凹的病人，应严密观察呼吸变化及是否出现颈项强直症状。因后颅凹空隙较小，少量血肿即可引起猝死。 5．防止并发症的发生
（1）肢体偏瘫者，要保持肢体功能位，防止足下垂。
（2）眼睑闭合不全者，注意保护眼睛，可涂眼药膏，防止角膜溃疡。 （3）加强口腔护理，每日2次，防止口腔疾患的发生。 （4）遵医嘱按时给予脱水药物，并定时巡视。
（5）高热的病人，进行药物及物理降温处理，必要时给予人工冬眠。
（6）躁动不安着，注意安全保护，适当约束病人，防止意外发生，必要时复查CT。 6．术后给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，以增加病人抵抗力。对于昏迷、吞咽困难者，术后给予鼻饲饮食。
【出院指导】
1．保持乐观情绪和心态的平静，生活应有规律。
2．饮食宜清淡，少盐，富含纤维素（谷类，蔬菜，豆类，水果，奶），戒烟酒，避免辛辣，刺激食物及兴奋性饮料。
3．保持大小便通畅，习惯性便秘者，用轻泻剂或低压灌肠。
4．肢体偏瘫者，加强功能锻炼，保持功能位，防止足下垂。适当按摩，理疗，针灸，被动屈伸运动，以患者不劳累为宜。
5．失语者的发音指导：从发单音开始逐渐过渡到教会病人说日常用语，熟悉的音乐，
喜爱的节目，以训练听觉语言功能；教病人认读自己的姓名，简单的文字符号开始，以训练病人的视觉语言功能。
6．发性癫痫不能单独外出，登高，游泳，驾驶车辆，（随身携带疾病卡，注明姓名，诊断，地址，联系电话等）。并教会家属癫痫发作时的紧急处理方法：（1）癫痫发作时,迅速让病人仰卧,不要垫枕头, 上下齿间放置手帕、不锈钢勺类物品,以防病人自己咬伤舌头。随即松开衣领,将病人头偏向一侧,使口腔分泌物自行流出,防止口水误入气道,引起吸入性肺炎。同时,还要把病人下颌托起,防止因窝脖使舌头堵塞气管。（2）发作时不要强行喂水或强行按压肢体,应刺激或点压人中、合谷、足三里等穴位。
7．定期进行门诊复查。
第十一节 蛛网膜下腔引流护理常规
【病情观察】
1．有无头晕、呕吐、虚脱等颅内低压综合症。 2．有无颅内血肿症状，如头痛、意识改变等。 3．引流管的固定，引流是否通畅。 4．脑脊液的色、质、量。 【护理要点】 术前护理
1．心理护理：向病人及家属说明治疗的目的及重要性，消除恐惧心理，以取得术中配合。
2．术前用药：颅内压高者，原则上禁止腰穿，必要时术前30min快速静滴20％甘露醇250ml，以降低颅压，预防术中脑疝的发生。
术中护理 协助病人取弓背屈膝位，注意观察面色等情况。 术后护理
1．引流管的位置：在严格无菌操作下连接引流装置。妥善固定外引流管及引流装置，引流瓶原则上应低于穿刺平面20cm。或根据病情需要调整高度。
2．病情观察：
（1）严密观察病人的意识、瞳孔、生命体征的变化。
（2）观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：术后1-2天可呈血性，以后转为橙黄色。若脑脊液中有大量血液或血色加深，或脑脊液混浊，呈毛玻璃水或有絮状物，需及时汇报医生。 （3）引流速度及量：应根据病情控制引流速度及量，保持匀速外滴，若引流过快过多，可使颅内压骤然降低，引起低压性头痛。严重者可引起颅内出血导致脑疝的发生。也可使空气自漏口或引流管进入而产生张力性气颅。每日引流量不超过300ml为宜。
（4）保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角、折叠。对躁动者适当予以约束，必要时予镇静剂。翻身、搬动病人时防止引流管牵拉、脱落。若引流管无CSF流出，应及时汇报医生处理。
3．预防感染：
（1）置管部位敷料保持清洁干燥，观察皮肤有无红肿等异常现象。 （2）搬动病人时夹闭开关后再搬动，防止引流液逆流。 （3）严格执行无菌操作原则。
4．及时拔管：拔管前先试行夹管24-48h，观察意识、瞳孔、生命体征的变化。 无异常则可拔出引流管。拔管后应注意置管处有无脑脊液漏。如有脑脊液漏出应予缝合并加压包扎，卧床休息。
第十二节 脑室外引流护理常规
【病情观察】
同蛛网膜下腔引流护理。 【护理要点】
1．术前准备：按常规准备，剃头备皮。 2．体位：术后取平卧位。
3．术后护理：脑室引流瓶（袋）高度高于脑平面10-20cm，余同蛛网膜下腔引流护理。
第十三节 亚低温治疗护理常规
【护理要点】 1．环境：亚低温治疗的病人最好置于安静、空气新鲜的单间里，室温应控制在20—25℃，以免因为室温过高而影响病人体温下降和稳定。同时应定时进行室内空气消毒，净化室内空气，以减少感染发生。
2．病情观察：
（1）严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化，严防低温掩盖颅内血肿的症状。
（2）神经系统：亚低温对脑组织无损害，但低温可能掩盖颅内血肿的症状，应特别提高警惕。复温过快，发生肌颤易引起颅内压增高。因此，应注意颅内压的监测，严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化，必要时给予脱水和激素。 （3）呼吸系统：
①呼吸频率及节律：若病人呼吸频率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸动度明显变小，出现点头样呼吸，应考虑呼吸中枢抑制过度。因此应立即停用冬眠合剂，必要时予呼吸中枢兴奋剂静脉滴入或行机械通气。
②人工气道护理：在亚低温治疗过程中，病人出现呼吸困难、发绀、吸气“三凹症”，呼吸机频繁高压报警，听诊气道内有干鸣音，提示呼吸道梗阻，应清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，同时应重视人工气道的湿化及温化，纠正、维持病人水平衡，以维持呼吸道黏膜－纤毛的正常排痰功能，防止呼吸道分泌物潴留，肺部感染发生，痰栓形成及缺氧。 （4）循环系统：进行亚低温治疗的病人，应严密观察循环系统功能，如心率、血压、脉搏、指端循环及面色等。若病人出现面色苍白、指端湿冷、血压下降、心率不齐，说明微循环障碍，冬眠过深及体温太低，应立即停用冬眠药物，给予保暖，纠正水．电解质及酸碱平衡失调。
（5）体温观察：每h监测体温情况，保持病人的肛温在34-35℃，观察病人有无寒颤、怕冷，有无体温骤降，控制降温温度及速度。
3．体位：予病人平卧位，预防低温性低血压。
4．复温：复温时应先撤去物理降温，让体温自然恢复，逐渐降低冬眠合剂的量，最后
停用冬眠合剂，切忌突然停用冬眠合剂导致病情反复。若体温不能自行恢复，可采用加盖棉被．提高室温等方法协助复温。
5．基础护理：做好病人的皮肤、口腔、泌尿系统、眼睛等护理，勤翻身、拍背，必要时使用气垫床。备呼吸机、气管切开包等用物，加强呼吸道管理，每2h翻身拍背，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。加强气道湿化，纠正、维持病人水平衡；严防肺部感染的发生、痰栓的形成。
6．并发症的护理：
（1）心率失常：予24h心电监护，预防寒战发生和周围血管强烈收缩。保证心肌氧供。保持正常酸碱平衡和电解质浓度。一旦出现室颤，应立即停止降温，进行心脏按压或点击除颤。
（2）肺炎：加强拍背和吸痰。加强呼吸道湿化。
（3）皮肤坏死：婴幼儿多见。应注意末梢及骨隆处皮肤，避免长时间受压。复温时可采用提高室温等方法，忌用热水袋，以免烫伤。
（4）胃肠道功能紊乱：由低温时胃肠道淤血所致，经胃肠减压后能缓解。
（5）复温休克：在复温过程中，由于血管扩张，回心血量减少，致有效循环血量减少，血压下降后发生低血容量休克。因此，复温速度不宜过快。一旦发生复温休克，可给予儿茶酚胺类药物，增加外周血管阻力。
（6）定时监测凝血功能．监测电解质，定时复查肝、肾等脏器功能。
第十四节 脑疝急救护理常规
【病情观察】
1．神志、瞳孔、生命体征变化． 2．肢体活动变化。
3．颅内压增高的相关因素。 【护理要点】
1．严密观察神志、瞳孔、生命体征变化，意识障碍进行性加重，患侧瞳孔逐渐扩大，光反应消失，出现“二慢一高cushing症状”即呼吸慢而深，脉搏慢而有力，血压进行性升高，此为脑疝代偿期，应及时抢救。
2．绝对卧床休息，床头抬高15—30°，搬动体位和运送病人时应保护头部，应尽量防止猛烈震动。
3．迅速降低颅内压：
（1）建立静脉通路，快速静滴20％甘露醇，争取在15—30min内滴完，必要时静脉推注。
（2）立即协助钻颅脑室引流术。
4．呼吸骤停急救：保持呼吸道通畅，立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸。 5．避免引起颅内压增高因素： （1）保持呼吸道通畅；
（2）保持大小便通畅，禁止灌肠； （3）预防癫痫发作；
（4）做好体温监测及高热护理；
6．病因处理：立即做好术前各项准备。
第十五节 气管切开护理常规
【病情观察】
1．气切后有无并发症：伤口出血、皮下气肿（多发于颈部，主要症状为皮下捻发音）、气胸、脱管、气管食管瘘等。
2．气道湿化情况，气道是否通畅。 3．病人呼吸、血氧饱和度。
4．气道分泌物量、色、形状及有无异味。 5．套管固定系带是否松紧。 【护理要点】
1．病情观察：严密观察气管切开术后的相关并发症（伤口出血．皮下气肿．气胸．气管食管瘘），有异常及时通知医生。
2．安全护理：套管固定：用系带固定好气管套管，松紧以仅容1手指为宜，并打死结。不可随意解开系带，躁动者适当约束肢体，防止拔管。
3．预防感染
（1）加强室内的空气消毒和清洁，动态空气消毒每日2次，每次1h。
（2）气切伤口：予安尔碘涂擦气切伤口周围皮肤，0．02％呋喃西林擦气管套管外壁，每日二次，并更换无菌敷料。分泌物多敷料污染时，随时消毒并更换，保持敷料清洁干燥。 （3）金属气切套管，内套管每日清洗消毒4次。 （4）一次性气管套管10—12天更换一次。
（5）使用一次性吸痰管，一次性手套，一次性吸痰杯，以减少交叉感染。 （6）根据口腔pH值，选用合适的口腔护理液，每日口腔护理2次。 （7）监测痰细菌培养加药敏试验。
4．适时吸痰：以下情况为适时吸痰指征之一： （1）病人有咳嗽或憋气时； （2）听到痰鸣音；
（3）血氧饱和度下降时 ；
（4）呼吸机气道压力升高报警（排除管道梗阻）。 5．吸痰要求
（1）根据痰液粘稠度选择所适用的吸引负压。
（2）吸痰前后SpO2<95%时，可加大氧流量6—8L/分。重复吸痰时，在两次吸痰间应监测血压．心率．呼吸变化及SpO2。吸痰时可鼓励清醒病人配合咳嗽，以便将分泌物吸出。 （3）每次吸痰时间应控制在15秒内。 保持气道湿化
（1）保持病室湿度60—70％，温度18—22℃。 （2）痰液粘稠者予雾化吸入。
预防气道粘膜损伤，选用合适吸痰管，并选择适宜的吸引负压 。
拔管： （1）指征：
① 病人气道分泌物减少，自主咳嗽有力 ； ② 体温正常；
③ 血常规示无感染征象 ； ④ 胸片示无肺部炎症征象； ⑤ 意识逐渐转清。
（2）拔管后24—48h内观察呼吸、SpO2、血压、心率情况，指导病人有效咳嗽排痰。 （3）气切伤口予凡士林油纱及纱布覆盖，保持敷料清洁干燥。 【健康教育】
躁动病人应与病人家属沟通，适当约束，避免自行拔管，发生窒息。
第十六节 鼻饲护理常规
【病情观察】
1．病人胃内潴留量，有无食物反流、呕吐。 2．病人吞咽功能恢复情况。
3．有无腹胀、腹泻等消化功能紊乱及应激性溃疡的发生。 4．有无电解质、血糖及常见营养指征变化。 【护理要点】
鼻饲若采用一次性无菌注射器，则每次用后用开水冲洗干净，每日更换一次。 食物温度与速度适宜
1．食物以38—40℃为宜，速度以10—15min缓慢注入鼻饲管内，摄入量为每次200—300ml，7—8次/天，间隔时间2h，夜间可适当延长时间使胃休息；第二天鼻饲
1000ml，70—80ml/h滴入，第三天可增加到1500ml，80—100ml/h滴入，并根据病人全身营养情况及体重逐渐增加至每日所需能量。
2．食物的质量：尽量做到量少、质高，不宜过稠，营养液由低浓度开始。 3．体位：取坐位或半卧位，鼻饲后30min内保持此体位，防止食物反流。
4．鼻饲前应吸尽痰液，鼻饲后30min内一般不要吸痰，防止诱发呕吐和误吸。 5．保持胃管通畅，每次鼻饲后用20ml温水冲洗胃管。 6．每日常规作口腔及鼻腔清洁护理2次。 【健康教育】
1．鼻饲饮食予高热量、高蛋白、低脂肪、富含维生素流质，如牛奶、鱼汤、果汁、蛋汤等。
2．鼻饲期间观察吞咽功能恢复情况，经常按摩脸颊部，指导吞咽动作。 3． 教会带管出院者家属鼻饲管的护理方法。
第十七节 颅底骨折护理常规
【病情观察】
1．神志、瞳孔、生命体征变化。 2．有无脑脊液漏的发生。 【护理要点】 1．病情观察
（1）严密观察生命体征，及早发现病情变化。
（2）注意病人有无后枕部疼痛、呕吐、烦躁、大小便失禁等。 2．脑脊液漏护理
（1）有脑脊液漏者要绝对卧床休息。
（2）有脑脊液漏者按无菌伤口处理，头部要垫无菌垫布，污染时随时更换。 （3）指导病人正确卧位，以利于脑脊液漏的引流。
（4）做好宣传解释工作，说服病人切忌手掏、堵塞鼻腔和耳道，有脑脊液漏的病人应尽量减少用力咳嗽、打喷嚏等动作，防止发生颅内感染和积气。
（5）有脑脊液鼻漏者禁忌鼻饲、鼻内滴药和鼻腔吸痰等操作，以免引起颅内感染。 （6）遵医嘱按时给予抗生素。 （7）健康教育：
四禁：禁止做耳道填塞，禁止冲洗，禁止药液滴入，禁止做腰穿 三不：不擤鼻涕，不打喷嚏，不剧烈咳嗽
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二要：一要取仰卧位，酌情抬高床头15（或遵医嘱）。二要在鼻或耳道外面盖一块消毒纱布，保持清洁，头下垫干净布巾
一抗：配合抗生素治疗，预防感染 3．做好脑疝的急救准备。
第五章 胸外科护理常规
第一节 危重疾病护理常规
1．每班次进行床头交接班，包括生命体征、意识状态、睡眠情况、出入量、异常化验指标、皮肤情况、各种输液管道、应用药物，检查各种管道并保持其通畅，如胃管、气管插管或气管切开、胸管、尿量，有刻度的应记录，以及病人的主诉要求和医生的指示。
2．严密观察生命体征，每15-30分钟观察生命体征，每小时观察尿量，每4-6小时测体温一次，按护理文件要求记录，有变化随时观察记录。
3．严密观察意识状态，瞳孔大小、对光反射、是否等大等圆、各种生理反射情况，至少每4小时观察一次并记录，病情变化时随时记录。
4．基础护理：接班时交接皮肤情况，至少每两小时翻身一次；观察口腔粘膜及口腔气味，口腔护理2次/日；尿道口护理2次/日，根据病情鼻饲前抬高床头30度，抽吸胃液，观察胃液情况，更换胃管1次/月。
5．按要求更换各种输液穿刺部位的敷料、三通、注射泵针及注射泵管，维护输液管道通畅。
6．保持病人床单位整洁。
7．整理管道和监护仪，如氧气湿化瓶换水，及时清理吸引器瓶，合理安排监护仪和电源线。
8．及时客观的做好特别护理记录单书写工作。
第二节 麻醉护理常规
【全身麻醉后】
1．按一般术后病人护理常规。
2．未清醒前，去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸而引起窒息。保持呼吸道通畅，及时清除口腔呕吐物及呼吸道分泌物，必要时吸氧。
3．病人躁动时可适当给予保护性约束，防止坠床、跌倒，并预防各类导管脱落。 4．测血压、脉搏、呼吸1 次/30-60分钟，直至清醒和血压平稳。
5．清醒后根据医嘱改变卧位，鼓励病人有效咳嗽和排痰，做深呼吸，预防并发症。 6．术后禁食 6 小时(消化道手术例外) ，清醒后按医嘱给予饮食。 【椎管内麻醉后】
1．蛛网膜下腔阻滞麻醉(腰麻)后护理
（1）按一般术后病人护理常规，去枕平卧 6-8 小时。
（2）严密观察血压、脉搏变化，1 次/60 分钟至血压平稳。观察麻醉平面消失及下肢活动时间，注意避免体位突然改变而引起血压下降。
（3）麻醉后出现头痛时应平卧 24 小时，必要时取头低足高位。术后 6 小时根据医嘱给予饮食。
2． 硬脊膜外腔阻滞麻醉后护理
（1）按腰麻病人护理常规，平卧 6 小时(不必去枕) 。 血压平稳后，按病情需要，采取适当卧位。
（2）如留置硬膜外导管，要防止脱落和折叠，并注意避免插管处污染。
第三节 胸部损伤护理常规
【病情观察】
1．全身状况 是否合并血气胸 、脑及腹部等部位的复合伤。
2．生命体征 神志、瞳孔、意识等反映脑部状况，合并腹部及胸部相应部位的阳性体征应密切观察，必要时紧急手术。
3．反常呼吸 开放性伤口并伴有胸闷、气促、呼吸困难、发绀及休克等症状。 4．潜在并发症的发生 休克、感染、肺不张、创伤性湿肺、脂肪栓塞等。 【护理要点】
1．按胸外科手术病人一般护理常规。严密观察病情及生命体征的变化，如神志、 瞳孔、肢体活动情况，注意有无复合伤。
2．严密观察呼吸频率、节律、呼吸方式、胸廓活动、气管有无移位，口唇粘膜 有无发绀等，有无缺氧，合理氧疗。
3．根据病情需要做好各种抢救物品及仪器的准备，如氧气、输液、胸腔穿刺包、
心包穿刺包、吸引设备等。
4．安置胸腔闭式引流者应做好以下护理：
(1) 保持管道的密闭和无菌，引流通畅，避免扭曲、脱落。
(2) 生命体征平稳后取半卧位，以利于呼吸和引流。妥善固定引流管，运送病人 及下床活动，翻身时要保持密闭。
(3) 观察与记录引流量 ，出现异常及时汇报医生。若引流管从胸腔脱出，立即 用手捏闭伤口皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理 。
(4) 拔管指征 48-72 小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24 小时胸液<50ml、 X 线片示肺膨胀良好，无漏气，病人无呼吸困难，即可拔除引流营 。
(5) 拔管后观察 病人有无胸闷、呼吸困难、皮下气肿、渗液、出血等症状。 5．行开胸探查术病人积极做好开胸手术的术前准备。
6．对于多发性肋骨骨折及有反常呼吸的病人，协助医生采用加压包扎固定或巾钳 肋骨重力牵引法。
【健康教育】
1．心理护理 向病人讲解损伤部位 、病情发展、转归、愈合，如何配合治疗，消除其紧张心理。
2．介绍各项诊疗、操作的安全性和必要性，加强营养，注意休息保暖。 3．自发性气胸者应避免情绪激动以防复发。
4．取半卧位，利于呼吸。根据病情指导患者深呼吸，促进肺扩张。
5．胸腔闭式引流的患者，向患者及家属详细介绍引流管的注意事项，妥善固定并保持通畅。
6．饮食 多吃易消化食物，多吃水果、蔬菜和全谷类、蛋白质丰富的食物。多饮水，保持大便通畅。
【出院指导】
1．注意安全，防止意外事故的发生。
2．肋骨骨折病人3个月后复查X片，以了解骨折愈合情况。
3．根据损伤程度，注意合理休息，根据恢复情况适当增加活动量。 4．合理健康的饮食，保证营养素的摄入。
第四节 多发肋骨骨折内固定术护理常规
【病情观察】
1．观察患者生命体征，血氧饱和度，呼吸音。 2．保持呼吸道通畅，鼓励病人早期活动。 3．按常规做好胸腔闭式引流的护理。 【护理要点】 术前护理
1．做好心理护理，以取得病人的配合。 2．协助病人完成各项术前检查。
3．术前准备：除按一般手术常规护理外，应重点做好呼吸道准备。 4．可遵医嘱适当给予镇定、止痛药物。 术后护理
1．持续心电监护、吸氧，严密观察患者生命体征，血氧饱和度等的变化，如患者出现血压下降，体温持续升高应查明原因，及时处理。
2．安置适当体位：病人未清醒前取平卧位；清醒后，生命体征稳定，应取半卧位，以利呼吸和胸腔引流。
3．维持有效引流：保持胸腔闭式引流管、尿管、吸氧管等各种管路引流通畅，防止引管扭曲、折叠、滑脱。
4．保持呼吸道通畅:
（1）翻身拍背，鼓励有效咳嗽咳痰。
（2）痰粘稠者给于雾化吸入，使痰液易于咳出。
（3）咳痰困难影响呼吸功能者，应行纤维支气管镜吸痰，必要时应考虑气管切开。 5．维持水电解质平衡：按医嘱补液严格掌握输液量及输液速度。 6．按医嘱给止痛药并观察止痛效果。
7．按医嘱使用抗生素达到防止感染的目的。 【健康教育】
1．心理指导：应加强与患者沟通，解释不适的原因，说明手术的安全性和必要性，使其配合治疗。
2．饮食指导：宜清淡多食高蛋白维生素的食物。
3．休息活动的指导：一般不影响活动。翻身时避免压迫患侧。 4．住院适应能力指导：有效的咳嗽、咳痰，呼吸道准备。
5．疼痛的指导：告知患者选择舒适的卧位，给患者解释疼痛发生的原因，分散患者的注意力，必要时应用止疼药物。
6．病情观察指导：指导患者及家属注意观察生命体征、神志及气促、呼吸困难等情况、如有异常及时通知医生。
7．应用外固定的宣教指导：告知患者及家属固定胶布有脱落、过敏时通知医生。 【出院指导】
1．戒烟。因吸烟刺激气管可增加分泌物、使气管发生炎症。
2．说明术后进行呼吸功能恢复锻炼的方法及重要性，使患者掌握有效的咳嗽技巧和深呼吸运动。
3．进食有营养、易消化食物、多食蔬菜、水果，保持排便通畅。
4．加强身体锻炼，逐渐增加室外活动。保持室内空气清新，远离流感人群。
第四章 骨科护理常规
一、创伤性休克患者的急救护理常规
【病情观察】
1．每15-30min测量生命体征一次，严密观察患者神志、瞳孔、面色、末梢循环变化，及早发现并判断患者休克症状，及时汇报医生。
2．做好留置导尿管的护理，严格记录患者每小时尿量、颜色和性状。如经治疗，尿量稳定在30ml/L以上，提示患者休克好转。
3．根据患者病情及时调整输液速度，按药物浓度严格控制滴速。严防药物外渗，若注射部位出现红、肿、疼痛，应立即更换注射部位。若出现药液外渗，应根据药物性质采取相
应的处理方法，包括患处用0．02%普鲁卡因封闭，以免皮下组织坏死，以及运用湿性愈合理论进行局部处理。
4．做好抢救记录。准确、详细地记录病情变化、用药情况和24h出入量，观察伤口敷料有无渗血、渗液，及时更换渗透的敷料，估计并记录患者失液量，以供补液计划做参考。
【护理要点】 1．改善组织灌注
置患者于休克体位，将患者头部和脚部均抬高约30°，以增加回心血量和减轻患者的呼吸负担。运用血管活性物质，提高患者血压，改善患者微循环，血压平稳后，逐步降低给药浓度，减慢速度直至药物完全撤除，以防突然停药引起的不良反应。
2．保持呼吸通道通畅
及时清除患者口中异物和分泌物，给予患者鼻导管或面罩吸氧，必要时建立人工气道，使用人工呼吸机供氧。昏迷患者应头偏向一侧或置入通气管，以免舌后坠或呕吐误吸。病情许可时，可协助患者做双上肢活动，以促进患者肺扩张，改善患者缺氧状态。
3．补充血容量，恢复有效循环
迅速建立1-2条静脉通道，保持静脉扩容通畅，合理安排输液顺序，必要时行中心静脉插管，并检测中心静脉压（CVP），根据患者血压及血流动力学检测情况适当调整补液速度。抗休克时的输液药物繁多，还要注意药物间的配伍禁忌。
4．预防并发症
（1）进行治疗及查体时勿过度暴露患者，以免患者受凉：行人工气道的患者，要做好气道护理和口腔护理，保持患者呼吸道通畅，以防肺部并发症。
（2）使用血管收缩药物后，肾血流减少，可使患者尿量减少，导致肾功能衰竭。护理过程中应密切观察患者尿量的变化，防止肾功能衰竭。
（3）应用血管活性药物时，应严密观察局部皮肤，严防药物渗漏至皮下，导致局部皮肤坏死。
（4）保持床单元清洁、平整、干燥，在患者病情许可的情况下，每2h翻身、拍背一次，按摩未发红的受压皮肤，防止皮肤发生压疮。
（5）对烦躁不安或神志不清的患者，应加床旁护栏以防患者坠床；输液肢体应采用夹板固定。必要时，四肢使用约束带固定于床旁。
5．调节体温
创伤性休克的患者，体温常降低，应予保暖。可采用盖棉被等措施，保持室温在20℃左右。切忌用热水带、电热毯等进行体表加温，以防患者烫伤及血管扩张，后者可使心、脑、肾等脏器的血流灌注进一步减少，加热可加速组织耗氧量，不利于抗休克。
第二节 常用骨科技术及护理常规
一、石膏固定及护理常规
【病情观察】
1．保持石膏边缘光滑、平整，避免摩擦患者肢体。每天检查石膏边缘的皮肤，观察皮肤有无红肿、摩擦伤等早期压疮的表现。
2．密切观察肢体远端血运、温度、颜色、肿胀、感觉、足背动脉搏动和活动情况，如
有剧痛、感觉麻木或血循环障碍等，应即时报告医生，配合处理，并进一步加强观察，严防骨筋膜室综合征发生。
3．观察头颈部、胸部、腹部石膏固定的患者有无呼吸困难、腹部不适等现象。
4．如有血渗到石膏表面时，可将血迹边际做好标记，并注明时间，以便日后观察出血是否继续。
5．局部有压迫症状或石膏内有腐臭味，及时报告医生配合处理。 6．待石膏干固后搬运病人，保持石膏清洁、干燥、边缘整齐，光滑。 【护理要点】 石膏固定前护理
1．体位：一般保持于肢体功能位。
2．皮肤的准备：清洁患肢皮肤，不需剃毛。有伤口者协助医生清创换药，避免使用绷带环绕包扎或粘贴橡皮胶。
3．骨突部加衬垫，预防患者的四肢体端发生血液循环障碍。 石膏固定后护理
1．体位：维持患肢功能位，患肢抬高20°，预防肿胀。搬运、过床时，应双手平托患肢骨折端上、下部分。
2．皮肤护理
（1）冬天注意石膏固定部位的保暖，防止冻伤。 （2）保持石膏末端暴露的手指（足趾）、指（趾）甲的清洁，便于观察。
（3）协助患者翻身更换体位，保持床单清洁、干燥、无碎屑，预防骨突处发生压疮。 （4）石膏内出现瘙痒时，嘱患者不要用筷子、棉签等伸入石膏内瘙痒，以免损伤皮肤，继发感染。
（5）肿胀消退致石膏松动，应及时更换石膏。
3．石膏固定期间，指导患者进行固定部位肌肉的等长收缩及邻近关节的功能锻炼，防止患肢肌肉萎缩。
【健康教育】
1．鼓励患者及时说出身体的不适，及早发现问题。 2．患者大小便时，妥善放置便盆，以免污染石膏。 3．不可在石膏外铺塑料布等，使之不透气。
4．饮食：增加食物纤维素含量，多饮水，防止便秘；少食易产气食品，如牛奶、豆制品等，避免腹胀。
【出院指导】
1．继续石膏外固定，维持患肢功能位。
2．继续加强功能锻炼，进行固定部位肌肉的等长收缩及邻近关节的功能锻炼，防止患肢肌肉萎缩、关节僵硬。
3．复诊 定期门诊复查，如有不适，及时就诊。
二、牵引技术及护理常规
【病情观察】
1．观察肢端有无血液循环障碍、感觉运动障碍、神经受损等。
2．皮肤牵引患者，应随时注意皮牵引套松紧度，并及时调整松紧度。过紧易磨损皮肤，
过松则达不到牵引目的。
3．对骨牵引者应注意观察针眼处有无红肿、渗液。 4．观察颅骨牵引者呼吸是否通畅、平稳。 【护理要点】 一般护理
1．保持床单位整洁干燥，骨突部位应垫棉垫。 2．骨牵引针外露部分用无菌小药瓶保护。 3．维持有效牵引
（1）牵引重量不可随意增减。
（2）应保持牵引绳悬空，牵引绳上不可放置棉被、衣服等，以免分散牵引重量。 （3）牵引绳及滑轮应与肢体成一直线。
（4）患肢下放置牵引架以抬高患肢，形成反牵引力。 （5）保持牵引架固定，防止移位。
（6）保持患肢功能位，足底不可触及床尾。 并发症的预防及护理 1．压疮
（1）保持床铺干燥、清洁。
（2）在骨突起部位（如肩背部、骶尾部、膝踝关节、足后跟等）处放置棉圈。 （3）按时按摩受压部位皮肤。 2．坠积性肺炎
（1）指导患者练习深呼吸、咳嗽咳痰。
（2）如患者病情允许，应给与半坐卧位，定时拍打背部。 （3）平卧者，应定时翻身，雾化吸入，震动排痰。 3．便秘
（1）鼓励患者多饮水，多食高纤维素食物。
（2）指导患者每日按摩腹部，顺序：由右下腹至右上腹，由左上腹至左下腹达耻骨联合上方。
（3）如患者已有便秘，可用开塞露或灌肠。 4．足下垂
（1）患者行胫骨结节牵引时，要准确定位，以免损伤腓总神经。 （2）每日主动或被动伸屈踝关节。
（3）穿防旋丁字鞋，以保持踝关节于功能位。
（4）行下肢牵引时，应在患肢外侧垫软垫，防止压迫腓总神经。 5．肌肉萎缩
指导患者进行肌肉等长收缩，让患者主动活动关节。 6．关节僵硬
按摩患者肌肉，促进血液循环。 7．牵引针眼感染
（1）保持牵引针眼干燥、清洁，按时滴酒精2次/d。
（2）针眼处如有结痂，切勿去除痂壳，使其形成天然保护层。 8．深静脉血栓
（1）指导患者多活动，以促进血液循环。
（2）血栓已形成时，患肢应抬高制动，禁止按摩、热敷。 【健康教育】
1．指导患者深呼吸、咳嗽咳痰，预防坠积性肺炎的发生。 2．主动活动牵引远端关节，进行肌肉收缩活动。
3．帮助患者定时翻身，指导患者利用健肢力量做臀部抬起运动，预防压疮。 4．骨牵引的患者，应保持牵引针眼干燥、清洁。
三、小夹板固定护理常规
【定义】
小夹板固定是利用具有一定弹性的柳木板、竹板或塑料板制成长宽合适的小夹板在适当部位加压力垫，绑在骨折部位的外面，外扎横带，以固定骨折。具有固定可靠、骨折愈合快、功能恢复好、治疗费用低、并发症少等优点。小夹板固定的适应证：四肢闭合性管状骨骨折；小创口四肢开放性骨折，经处理创口以愈合者；四肢陈旧性骨折。
【护理要点】
．检查夹板扎带松紧度：一周内应每班检查。检查方法：拇、食指提起扎带能在夹板上下移动1cm为宜。绑扎太松或压力垫应用不当易导致骨折再移位；绑扎太紧可产生压迫性溃疡、骨筋膜室综合征而致缺血性肌孪缩，甚至肢体坏疽等严重后果，应高度重视。骨折肢体在夹板固定后，可出现肿胀、疼痛、皮温略高，但1周后能逐渐消退。
2． 保持夹板清洁：勿被尿、粪、食物污染，以免污渍刺激皮肤或使夹板变形。 【健康教育】
1．肢体位置:上肢夹板固定后，将肘关节屈曲90°，三角巾或前臂吊带悬吊于胸前，卧位时自然伸肘并将前臂垫高于心脏水平；下肢夹板固定后，将患肢抬高略高于心脏水平，膝关节屈曲10°，跟腱部垫一小枕将足跟悬空。搬动肢体时要双手平托，不可仅抬起肢体远端移动。
2．指导病人进行功能锻炼:既要防止怕痛而拒绝锻炼，又要防止康复心切，粗暴盲目锻炼。锻炼可以发挥肌肉对血液循环的“水泵”作用，促进血液循环，使肿胀尽快消退，并能预防关节粘连，有利于肢体力线调整，促进骨痂形成。
四、外固定架固定护理常规
【定义】外固定架固定是将骨圆钉穿过远离骨折处的骨骼，利用夹头在钢管上的移动和旋转达到牵引复位，维持固定，折端加压，矫正移位的目的。其特点是固定可靠，易于处理伤口，不限制关节活动，可行早期功能锻炼。适用于开放性骨折，闭合性骨折伴广泛软组织损伤、骨折合并感染和骨折不愈合，截骨矫形或关节融合术后。
【护理要点】
1．外固定架的禁忌证：糖尿病。
2．固定前的准备:协助病人摄正、侧位X线片，根据其年龄和患肢周径选取合适的外固定架，解释治疗目的。
3．维持外固定架固定效能:
① 观察外固定架是否松动、滑脱，针锁是否紧固，并及时调整。
② 观察外固定架针眼处是否红、肿及渗出，并每日用0．5%碘伏消毒针眼2次，防止感染。
4．固定肢体:术后抬高患肢，以高于心脏水平为宜；搬动肢体时，托扶骨折上下端，避免出现剪切力。观察患肢末梢血液循环及感觉、运动情况，防止因固定过紧造成缺血性孪缩。
【健康教育】 1．复位固定后应鼓励病人克服恐惧心理，进行患肢肌肉的等长收缩和关节的屈伸锻炼，以促进血液循环，防止关节僵直、肌肉萎缩。
2．初次下地活动时应有人扶持，防止摔伤和其它物品碰撞外固定架。
第三节 常见上肢骨折与护理常规
一、锁骨骨折护理常规
【病情观察】
1．观察上肢皮肤颜色是否发白和青紫，温度是否降低，感觉是否麻木。 2．观察伤口敷料情况。 【护理要点】
非手术治疗及术前护理
1．心理护理：青少年及儿童锁骨骨折后，因担心肩膀、胸部畸形，影响发育和美观，常会产生焦虑、烦躁心理。应告知其锁骨骨折只要不伴有锁骨下神经、血管损伤，即使是重叠位置愈合，也不会影响患侧上肢的功能，局部畸形会随着时间的推移而减轻甚至消失，治疗效果较好，以消除病人心理障碍。
2．饮食：给予高蛋白、高维生素、高钙及粗纤维饮食。
3．体位：局部固定后，宜睡于硬板床，取半卧位或平卧位，避免侧卧位，以防外固定松动。平卧时不用枕头，可在两肩胛间垫上一个窄枕，使两肩后伸外展；在患侧胸壁侧方垫枕头，以免悬吊的患肢肘部及上臂下坠。病人初期对去枕不习惯，有时甚至自行改变卧位，应向其讲清治疗卧位的意义，使其接受和积极配合。告诉病人日间活动不要过多，尽量卧床休息，离床活动时用三角巾或前臂吊带将患肢悬吊于胸前，双手叉腰，保持挺胸、提肩姿势，可缓解对腋下神经、血管的压迫。
4．病情观察：观察上肢皮肤颜色是否发白和青紫，温度是否降低，感觉是否发木，如有上述现象，可能是“8”字绷带包扎过紧所致，应指导病人双手叉腰，尽量使双肩外展后伸，如症状仍不缓解，应报告医生适当调整绷带，直到症状消失。“8”字绷带包扎时禁忌做肩关节前屈、内收动作，以免腋部血管神经受压。
5．功能锻炼
① 早、中期 骨折急性损伤经处理后2—3日，损伤反应开始消退，肿胀和疼痛减轻，在无其他不宜活动的前提下，即可开始功能锻炼。
准备：仰卧于床上，双肩之间垫高，保持肩膀外展后伸位。
第一周：做伤肢近端与远端未被固定的关节所有轴位上的运动，如握拳、伸指、分指、屈伸、腕绕环、肘屈伸、前臂旋前、旋后等主动练习，幅度尽量大，逐渐增大力度。
第二周：增加肌肉的收缩练习，如捏小球和抗阻腕屈伸运动。
第三周：增加抗阻的肘屈伸与前臂旋前旋后运动。
② 晚期 骨折基本愈合外固定物去除后进入此期。此期锻炼的目的是恢复肩关节活动度，常用的方法有主动运动、被动运动、助力运动和关节主动牵伸运动。
第1—2日：患肢用三角巾或前臂吊带悬挂胸前站立位，身体向患侧侧屈， 做肩前后摆动；身体向环侧侧屈并略向前倾，做肩内外摆动。应努力增大外展与后伸的运动幅度。
第3—7日：开始做肩关节各方向和各轴位的主动运动、助力运动和肩带肌的抗阻练习，如双手握体操棒或小哑铃，左右上肢互助做肩的前上举、侧后举和体后上举，每个动作5—20次。
第二周：增加肩外展和后伸主动牵伸：双手持棒上举，将棍棒放颈后，使肩外展、外旋，避免做大幅度和用大力的肩内收和前屈练习。
第三周：增加肩前屈主动牵伸，肩内外旋牵伸：双手持棒后下垂将棒向上提，使肩内旋。 以上练习的幅度和运动量以不引起疼痛为宜。 术后护理
1．体位:患侧上肢用前臂吊带或三角巾悬吊于胸前，卧位时去枕，在肩胛区垫枕使两肩后伸，同时在患侧胸壁侧方垫枕，防止患侧上肢下坠，保持上臂及肘部与胸部处于平行位。
2．症状护理
（1）疼痛:疼痛影响睡眠时，适当给予止痛、镇静剂。 （2） 伤口:观察伤口有无渗血、渗液情况。
3．一般护理：协助病人洗刷、进食及排泄等，指导并鼓励病人做些力所能及的自理活动。
4．功能锻炼：在术后固定期间，应主动进行手指握拳，腕关节的屈伸、肘关节的屈伸及肩关节的外展、外旋、和后伸运动，不宜做肩前屈和内收动作。
【健康教育】
1．休息：早期卧床休息为主 ，可间断下床活动。
2．饮食：多食高蛋白、高维生素、高钙、刺激性小的食物。 3．固定：保持患侧肩部及上肢于固定后位，并维持3周 。
4．功能锻炼：外固定的病人需要保持正确的体位，以维持有效固
定，进行早、中期的锻炼，避免肩前屈、内收动作。解除外固定后则加强锻炼，着重练习肩的前屈、肩旋转活动，如双臂划船动作。
应防止两种倾向：①是放任自流，不进行锻炼。②过于急躁，活动幅度过大，力量过猛，造成软组织损伤。
【出院指导】
复查时间及指征： 术后1个月 、3个月、 6个月需要进行X线片复查，了解骨折愈合情况。有内固定者，于骨折完全愈合后取出。对于手法复位外固定病人，如出现下列情况须随时复查：骨折处疼痛加剧，患肢麻木，手指颜色改变，温度低于或高于正常等。
二、前臂双骨折护理常规
【病情观察】
1．全身情况：观察病人意识、体温、脉搏、呼吸、血压等情况，有无休克和其他损失。 2．局部情况：患处有无伤口、出血、感染，患肢疼痛、肿胀、麻木及血运循环等情况。
【护理要点】
非手术治疗及术前护理
1．心理护理：由于前臂具有旋转功能，骨折后患肢手的协调性及灵活性丧失，给生活带来极大不便，病人易产生焦虑和烦躁情绪。应向病人作好安抚工作，并协助生活料理。
2．饮食：给予高蛋白、高维生素、高钙饮食，促进生长发育及骨质愈合。
3．体位:患肢维持在肘关节屈曲90°、前臂中立位。适当抬高患肢，以促进静脉回流，减轻肿胀。
4．并发症的观察及护理:由于前臂高度肿胀或外固定包扎过紧，或组织肿胀加剧以后造成相对过紧导致骨筋膜室综合征。如果病人出现“5P”症状，应立即拆除一切外固定，以免出现更为严重的并发症――前臂缺血性肌挛缩。
术后护理
1．保持有效固定:钢板固定后，用长臂石膏托将患肢固定于肘关节屈曲90°、前臂中立位3—4周。髓内钉固定者，则用管型石膏固定4—6周。
2．功能锻炼:
早、中期 从复位固定后开始，2周内可进行前臂和上臂肌肉收缩活动。 （1）第1日 用力握拳，充分屈伸拇指，对指，对掌。站立位前臂用三角巾悬吊于胸前，做肩前、后、左、右摆动及水平方向的绕圈运动。
（2） 第4日 开始用健肢帮助患肢做肩前举、侧上举及后伸动作。
（3） 第7日 增加患肢肩部主动屈伸、内收、外展运动。手指的抗阻练习，可以捏橡皮泥、拉橡皮筋或弹簧等。 （4）第15日 增加肱二头肌等长收缩练习。用橡皮筋带做抗阻及肩前屈、后伸、外展、内收运动。3周内禁忌做前臂旋转活动，以免干扰骨折的固定，影响骨折的愈合。
（5）第30日 增加肱三头肌等长收缩练习，做用手推墙的动作，使两骨折端之间产生纵抽向挤压力。
晚期 从骨折基本愈合，外固定除去后开始。
（1）第1日做肩、肘、腕与指关节的主动运动。用橡皮筋做阻力的肩屈、伸、外展、内收运动，阻力置于肘以上部位。手指的抗阻力练习有捏握力器、挑橡皮筋等。 （2） 第4日增加肱二头肌抗阻肌力及等长、等张、等速收缩练习。
（3） 第8日增加前臂旋前、旋后的主动练习，助力练习，肱三头肌与腕屈伸肌群的抗阻练习。有肩关节功能障碍时，做肩关节外旋与内旋的牵引，腕关节屈伸的牵引。
（4）第12日增加前臂旋前、旋后的主动练习，助力练习，可用等长、等张、等速收缩练习等方法。前臂旋前、旋后的肌力练习，可用等长、等张、等速收缩练习等方法。前臂旋前、旋后的牵引。
（5）还可增加作业练习，如玩橡皮泥、玩积木、洗漱、进餐、穿脱衣服、上厕所、沐浴等，以训练手的灵活性和协调性。
【健康教育】
1．饮食:宜高蛋白、高热量，含钙丰富且易消化的饮食，多食蔬菜和水果。
2．休息与体位:行长臂石膏托固定后，卧床时患肢垫枕与躯干平行，头肩部抬高；离床活动时，用三角巾或前臂吊带悬吊于胸前。
【出院指导】
1．功能锻炼 按计划进行功能锻炼，最大限度的恢复患肢功能。4周后可进行各关节的全面运动。
2．复诊的指征和时间 石膏固定后，如患肢出现“5P”征，应立即就诊。在骨折后1个月、3个月、6个月复查X线片，了解骨折的愈合情况，以便及时调整固定，防止畸形愈合。
三、桡骨下端骨折护理常规
【病情观察】
1．全身情况：观察病人意识、体温、脉搏、呼吸、血压等情况，有无休克和其他损失。 2．局部情况：患处有无伤口、出血、感染，患肢疼痛、肿胀、麻木及血运循环等情况。 【护理要点】
非手术治疗及术前护理 1．心理护理:因骨折固定而限制了手的活动，给生活带来不便，易产生焦虑和烦躁心理。应主动、关心、体贴他们，帮助其完成部分自理活动。
2．饮食:宜高蛋白、高热量、含钙丰富的、易消化饮食，多饮水、多食蔬菜和水果，防止便秘。
3．维持有效的固定: 夹板和石膏固定松紧应适宜，特别是肿胀高峰期和消退后，应随时加以调整。过紧，将影响患肢的血液循环；过松，达不到固定的作用。维持远端骨折段掌屈尺偏位，患肢抬高，减轻肿胀。
4．预防急性骨萎缩 Sudeck’s萎缩的典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱所致的皮肤改变，晚期可致手指肿胀，关节僵硬。一旦发生，治疗十分困难，应以预防为主。骨折后，早期应抬高患肢，加强功能锻炼。当出现疼痛、皮温升高或降低，多汗或脱毛等症状时，可进行对症处理，同时加强皮肤护理，防止溃疡形成。还可做理疗，必要时进行交感神经封闭。
5．功能锻炼:复位固定早期即应进行手指屈伸和握拳活动及肩、肘关节活动。由于远端骨折段常向背侧和桡侧移位，因此，2周内禁忌做腕关节背伸和桡侧偏斜及前臂旋转活动。4—6周全部固定解除后，可做腕关节屈伸、旋转及尺、桡侧偏斜活动。
术后护理
1．体位与固定:患肢前臂石膏托固定，平卧时以枕垫起；离床活动时用三角巾或前臂吊带悬挂于胸前。
2．观察伤口及患肢的血运情况。 3．加强功能锻炼 早、中期
手术当日或手术次日，做肩部悬吊位摆动练习。术后2-3日后做肩、肘关节主动运动，手指屈伸，对指、对掌主动练习，逐日增加动作幅度及强度。术后第2周，做手握拳屈腕肌静力收缩练习。术后第3周增加屈指、对指、对掌的抗阻练习，捏橡皮泥或拉橡皮筋。
晚期
开始腕部的屈、伸主动练习，腕屈曲抗阻练习。3-4日后增加前臂旋前旋后练习，两手相对进行腕关节屈伸练习，手掌平放于桌面向下用力，做腕关节背伸抗阻练习。1周后增加前臂旋转抗阻练习和腕背伸牵引。10日后增加前臂旋前牵引。2周后增加前臂旋后牵引。
【健康教育】
1．饮食:多食高蛋白、高热量、含钙丰富、易消化的饮食，多食蔬菜水果。
2．休息与体位:石膏固定的病人，卧位时将患肢垫高，以利静脉和淋巴回流；离床活动时用三角巾或前臂吊带将患肢悬挂于胸前，勿下垂和随步行甩动，以免造成复位的骨折再移位。
【出院指导】
1．功能锻炼:严格按计划进行功能锻炼。
2．复查指征和时间:当固定的肢体皮肤发绀或苍白、感觉过敏或消退、麻木、肿胀等，应来院就诊。当石膏固定维持在掌屈尺偏位，则自固定之日算起2-3周来复诊，更换石膏托固定于功能位，再过2-3周拆除石膏。骨折后每1个月、3个月、6个月复查X线片，以便了解骨折愈合的情况。
四、肱骨外科颈骨折护理常规
【病情观察】
1．全身情况：观察病人意识、体温、脉搏、呼吸、血压等情况，有无休克和其他损伤。 2．局部情况：患处有无伤口、出血、感染，患肢疼痛、肿胀、麻木及血运循环等情况。 3．观察患肢外固定是否有效，松紧度是否适宜，患肢活动范围及功能锻炼情况。 【护理要点】
非手术治疗及术前护理
1．心理护理：由于骨折后外固定限制了病人的活动，其生活自理能力下降，病人易产生焦虑和烦躁。应向病人解释外固定的目的和重要性，让其了解固定的时限，自觉地维持有效的固定，配合功能锻炼，促进骨折愈合。
2．饮食：老年人新陈代谢降低，蛋白质合成减少，又因缺钙导致骨质疏松，因此骨 折后恢复过程延长，所以饮食护理尤为重要。应限制热量摄入，选用植物油，提供优质蛋白（瘦肉、鱼类、蛋类、乳制品）丰富的维生素和高钙饮食。
3．体位：卧位时床头抬高30-40度，平卧位时，应在患侧胸壁垫一软枕，以免患侧上肢向侧方下坠。无论是三角巾悬吊或手法复位后外展架固定，只要病人全身情况允许，日间均应下床活动。
4．症状护理
（1）不舒适:维持外固定于肩关节外展70度、前屈30度、屈肘90度，防止已复位的骨折再移位。固定期间，鼓励病人做手指的握拳、伸指练习。如出现明显不适，需及时查明原因，通知医生并进行处理。
（2）肿胀:损伤早期（伤后3-5日）局部冷敷，以降低毛细血管的通透性，减少渗出；晚期（5日以后）可热敷，以促进血肿、水肿的吸收。肢体肿胀伴有血液循环障碍时，应检查外固定是否过紧，必要时拆开外固定，以解除压迫。
5．功能锻炼
（1）向病人解释功能锻炼可以预防关节僵硬，防止肌肉萎缩，有利于局部肿胀的消退，骨折复位的维持和愈合，使病人自觉的配合锻炼。
（2）向病人强调功能锻炼的主动性、适应性、计划性、科学性和时间性。 （3）指导并示范功能锻炼的方法，尤其是肩关节的锻炼。 复位后用三角巾将患肢悬吊于颈部，保持上臂体侧下垂与肩关节中立位。当日即可在三角巾内进行手指的握拳、伸指及腕关节屈曲和背伸练习。伤后2-3周，当疼痛、肿胀减轻后，练习肩部前屈后伸动作，还可以用健肢托住患肢上臂做耸肩、肩关节外旋与内旋练习。活动范围以无患处疼痛为限。外展型骨折禁忌患肩外展，内收型骨折禁忌患肩内收。4-6周后解除外固定。
术后护理
1．体位：维持患肢外展位，注意外展架的正确位置，扶病人从床上坐起时，应托住其背部及键侧肩部，以免引起伤处疼痛和骨折再移位。
2．病情观察：观察患肢伤口有无出血、肿胀和疼痛情况，并予以适当处理。
3．功能锻炼：因肱骨外科颈临近肩关节，术后易发生粘连，使肩关节活动受限，因此特别强调早期的功能锻炼
【健康教育】
1．饮食：多食高蛋白、高维生素、含钙丰富的饮食，增强体质，促进骨折愈合。 2．休息：尽可能离床活动。
3．维持外展架固定的位置：如外展架松动，应及时予以调整，不能在拆除固定后将患肢长期下垂或悬吊于胸前，否则将导致肩关节外展、上举活动障碍并难以恢复。
【出院指导】
1．继续坚持功能锻炼：指导并督促病人在日常生活中多用患肢，用患肢端碗、夹菜、刷牙等训练患肢功能，逐步达到生活自理。
2．定期复查：在骨折后1个月、3个月、6个月复查X线片，了解骨折愈合情况。内固定器材一般在骨折愈合后取出。
五、肱骨髁上骨折护理常规
【病情观察】
1．肘关节周围损伤后局部多肿胀严重。手法复位夹板固定后，密切观察患肢远端的血循环及感觉活动情况，皮肤的颜色、温度、桡动脉搏动、手指感觉、自主运动有无异常，警惕骨筋膜间区综合征。若出现剧痛，桡动脉搏动减弱或消失，末梢血液循环差，手部皮肤苍白、发凉，被动伸屈手指引起剧痛等症状，及时报告医生处理。
2．观察是否有正中神经、桡神经、尺神经损伤症状。正中神经损伤表现拇指对掌动作丧失，拇、示、中指末节屈曲功能丧失呈“猿手”状。患肢的大鱼际肌群萎缩，拇、示、中及环指一半掌面及诸指末节背面感觉消失。尺神经损伤：患者出现小指、环指间关节不能伸直，典型的“爪形”畸形。桡神经损伤可出现垂腕，伸指及拇指外展功能丧失。第1、2掌骨背面皮肤感觉消失症状。若有上述神经损伤症状及时报告处理。
3．术后抬高患肢，密切观察刀口渗血及伤肢远端血循、感觉、运动情况，发现异常，及时报告处理。
【护理要点】
非手术治疗及术前护理
1．做好心理护理 患者因意外再加上患肢疼痛，易产生恐惧和紧张的心情，护士应以敏捷的动作和温和的语言安慰患者，取得患者的信任，争取配合。对需手术的患者，应向患者讲清手术的必要性，术前及术后的相关注意事项，让患者以良好的心理状态进入手术。
2．饮食 给予高蛋白、高维生素、含钙丰富的食物，注意食物的色、香、味，增加患者的食欲．
3．移动患者或进行各种操作时，动作应轻柔准确，防止粗暴剧烈，加重患者的疼痛。 术后护理
1．术后应观察患肢有无血管痉挛、肌肉供血不足的症状，肌肉缺血6h会造成缺血性挛缩，这是一种严重的并发症，应密切观察，一旦发现应及时通知医生，采取减压措施，挽救患肢。
2．术后要维持有效固定，经常检查固定位置，查看有无松动，局部有无压迫症状，保持患肢于功能位置，如果肘关节屈曲角度过大，会影响挠动脉正常搏动。
3．功能锻炼
（1）术后当日可以做握拳、屈伸手指的练习，第二天增加腕关节的屈伸练习，胸前悬挂三角巾悬吊患肢，做肩关节的前后摆动练习，1周后增加肩部的主动练习，包括肩部的屈伸、内收、外展与耸肩，并逐步增加其运动幅度。
（2）3周后去除外固定，主动行肘关节屈伸练习和璇前、璇后练习。伸展型骨折着重恢复屈曲活动度，屈曲型骨折则增加伸展活动度，禁忌反复做粗暴屈、伸肘关节。
4．并发症的观察和护理
（1）骨筋膜室综合征 由于外固定过紧或肢体高度肿胀，而至骨筋膜室内压力增高，前臂组织血液灌流不足引起。应密切观察患肢血供、感觉、肿胀、活动、皮肤色泽情况及有无5P征象：
①剧烈疼痛，一般止痛剂不能缓解，如至晚期，缺血严重，神经麻痹即产生无痛 ②患肢肤色苍白或发绀。
③肌肉麻痹：患肢进行性肿胀，肌肉发硬，压痛明显，手指常有屈曲位，主动或被动伸手指时疼痛加剧。
④感觉异常 患肢出现套袜感觉减退或消失。
⑤无脉 挠动脉搏动减弱或消失。如出现以上症状，应及时松开石膏绷带或敷料，报告医生。
（2）肘内翻畸形 是由于骨折复位固定不佳，骨折远端内旋，两断端形成交叉，远端受重力影响向内倾斜而成。故应保持有效的内固定。
（3）肘关节僵直 是由于过度的被动牵拉和反复被动活动引起的。所以在行尺骨牵引时不要随意增加牵引重量，严格把握牵引时限。肘关节功能锻炼时，以主动活动为主，被动活动以病人不感到疼痛为宜。
【健康教育】
1．饮食：高蛋白、高热量、含钙丰富且易消化的饮食，多食蔬菜及水果。
2．休息：与体位行长臂石膏托固定后，卧床时患肢垫枕与躯干平行；离床活动时，用三角巾或前臂吊带悬吊于胸前。
3．功能锻炼：家长应督促并指导患儿按计划进行功能锻炼，最大限度地恢复患肢功能。 【出院指导】
1．饮食：高蛋白、高热量、含钙丰富且易消化的饮食，多食蔬菜及水果。
2．功能锻炼：家长应督促并指导患儿按计划进行功能锻炼，最大限度地恢复患肢功能。 3．复查的指征及时间：石膏固定后，如患肢皮肤发绀、发凉、剧烈疼痛或感觉异常，应立即就诊。自石膏固定之日起，2周后复诊，分别在骨折后1个月、3个月、6个月复查X线片，了解骨折的愈合情况，以便及时调整固定，防止畸形愈合。
六、肱骨干骨折护理常规
【病情观察】
1．全身情况：观察病人意识、体温、脉搏、呼吸、血压等情况，有无休克和其他损伤。 2．局部情况：患处有无伤口、出血、感染，患肢疼痛、肿胀、麻木及血运循环等情况。 3．观察患肢外固定是否有效，松紧度是否适宜，患肢活动范围及功能锻炼情况。 【护理要点】
非手术治疗及术前护理
1．心理护理 肱骨干骨折，特别是伴有桡神经损伤时，患肢伸腕、伸指功能障碍，皮肤感觉减退，病人心理压力大，易产生悲观情绪。应向病人介绍神经修复的特殊性，告知治疗周期长，短时间内症状改善不明显，使病人有充分的思想准备，以防不良情绪的产生。关注病人感觉和运动恢复的微小变化，并以此激励病人，使其看到希望。
2．饮食 给予高蛋白、高热量、高维生素及含钙丰富的饮食，以利于骨折愈合。 3．体位 U形石膏托固定时可平卧，患侧肢体以枕垫起，保持复位的骨折不移动。悬垂石膏固定2周内只能取坐位或半卧位，以维持其下垂牵引作用。但下垂位或过度牵引，易引起骨折端分离，导致骨折延迟愈合或不愈合，需予以注意。
4．皮肤护理 桡神经损伤后，引起支配区域皮肤营养改变，使皮肤萎缩干燥，弹性下降，容易受伤，而且损伤后伤口易形成溃疡。预防：（1）每日用温水擦洗患肢，保持清洁，促进血液循环。（2）定时变换体位，避免皮肤受压引起压疮．（3）禁用热水袋，防止烫伤。
5．观察病情
（1）夹板或石膏外固定者，观察伤口及患肢的血运情况，如出现患肢青紫、肿胀、剧痛等，应立即报告医生处理。
（2）伴有神经损伤者，应观察其感觉和运动功能恢复情况。通过检查汗腺功能，可了解自主神经恢复情况。
（3）如骨折后远端皮肤苍白、皮肤温度低，且摸不到动脉搏动，在排除夹板、石膏固定过紧的因素外，应考虑有肱动脉损伤的可能；如前臂肿胀严重，皮肤发绀、湿冷，则可能有肱静脉损伤。出现上述情况应及时报考医生处理。
6． 功能锻炼
（1） 早、中期：骨折固定后立即进行上臂肌肉的早期舒缩活动，可加强两骨折端在纵轴上的压力，以利于愈合。握拳、腕屈伸及主动耸肩等动作每日三次，并根据骨折的部位，选择相应的锻炼方法。 （2）晚期：去除固定后第1周可进行肩摆动练习，站立位时，上身向患侧侧屈并略前倾，患肢做前后、左右摆动，垂直轴做绕环运动；第2周用体操棒协助进行肩屈、伸、内收、外展、内旋、外旋练习，并做手爬墙练习，用拉橡皮带做肩屈、伸、内收、外展及肘屈等练习，以充分恢复肩带肌力。
术后护理
1．体位 内固定术后，使用外展架固定者，以半卧位为宜。平卧位时，可于患肢下垫一软枕，使之与身体平行，并减轻肿胀。
2．疼痛的护理
(1)找出引起疼痛的原因：手术切口疼痛在手术后3日内较剧烈，以后逐日减轻。组织缺血引起的疼痛，表现为剧烈疼痛且进行性，肢体远端有缺血体征。手术3日后，如疼痛呈进行性加重或搏动性疼痛，伴皮肤红、肿、热，伤口有脓性渗出或臭味，则多为继发性感染引起。
（2）手术切口疼痛可用镇痛药；缺血性疼痛须及时解除压迫，松解外固定物；如发生骨筋膜室综合征须及时切开减压；发现感染时报告医生处理伤口，并应用有效抗生素。
（3）移动病人时，对损伤部位要重点托扶保护，缓慢移到舒适体位，以免引起或加重疼痛。
3．预防血管痉挛 行神经修复和血管重建术后，可能出现血管痉挛。
（1）避免一切不良刺激：严格卧床休息，石膏固定患肢2周；患肢保暖，保持室温25℃左右；不在患肢测量血压；镇痛；禁止吸烟。
（2）1周内应用扩血管药、抗凝药，保持血管的扩张状态。
（3）密切观察患肢血液循环的变化：检查皮肤颜色、温度、毛细血管回流反应、肿胀或
干瘪、伤口渗血等。
4．功能锻炼：术后早期进行上臂肌肉的早期舒缩活动，可加强两骨折端在纵轴上的压力，以利于愈合。握拳、腕屈伸及主动耸肩等动作每日三次，并根据骨折的部位，选择相应的锻炼方法。晚期可进行肩摆动练习，站立位时，上身向患侧侧屈并略前倾，患肢做前后、左右摆动，垂直轴做绕环运动。进行肩屈、伸、内收、外展、内旋、外旋练习，并做手爬墙练习用拉橡皮带做肩屈、伸、内收、外展及肘屈等练习，以充分恢复肩带肌力。
【健康教育】 1．肢体放置位置
平卧时患肢抬高与心脏水平，24—48h可卧床休息。3天后可下床活动，坐走或下床时上肢用三角巾悬吊。
2．如有石膏或夹板外固定，要观察肢体肿胀情况，有无挠动脉搏动，手指的颜色，如有发紫、苍白、发凉或有麻木、剧痛应立即去告诉医护人员。
3．肿胀一般在受伤后3-4天达到高峰，要随时调节布带的松紧度。
4．疼痛伤后1-2天疼痛明显以后会逐渐好转，运用放松技术，转移注意力如听听音乐，看看书与最好的朋友说话等等。
5．治疗切口引流保持管道畅通，不能扭曲，注意翻身时不能脱落。引出液不能逆流，引流管低于切口平面。更换引流液时要无菌操作，不能陪护人员去做。 6．康复训练：
应尽早开始手指的活动，手指的屈伸及握拳动作，拆除石膏夹板固定外练习肘关节的伸屈、向前旋转、向后旋转动作。
【出院指导】
1．饮食：多食高蛋白、高维生素、含钙丰富的饮食。
2．体位：对桡神经损伤后行外固定者，应保持外固定的稳定，以保持神经断端于松弛状态，有利于恢复。
3．药物：对伴有神经损伤者，遵医嘱口服营养神经药物。
4．继续进行功能锻炼，防止肩、肘关节僵硬或强直而影响患肢功能。骨折4周内，严格禁止做上臂旋转活动。
5．复查指征及时间：U形石膏固定的病人，在肿胀消退后，石膏固定会松动，应来院复诊；悬吊石膏固定2周后，来医院更换长臂石膏托，继续维持固定6个周左右。伴桡神经损伤者，定期复查肌电图，了解神经功能恢复情况。
第四节 常见下肢骨折与护理常规
一、髌骨骨折常规
【病情观察】
1．伤后必须将患肢置于长腿石膏托或是下肢支具中伸直位固定，注重观察患肢的血循环及肿胀情况。
2．注意区分膝部的疼痛，是术后切口疼痛还是术后敷料包扎过紧引起的疼痛。若术后切口疼痛可根据医嘱给予止痛剂，给药时必须足量早期，这样疗效较好。假如是术后肿胀导致绷带包扎过紧的疼痛，给予止痛剂往往疗效不好，此时检查术区可感张力过高，必须立即松解绷带，观察肢体的血液循环，很多病人松解绷带后疼痛迅速缓解，也不需要用止痛药。
3．注意观察刀口敷料渗出情况，敷料渗透时通知医师给予更换敷料。 【护理要点】
非手术治疗及术前护理
通过宣教向患者讲解手术治疗以及术后早期功能锻炼对膝关节功能恢复的重要性，使患者能够面对疼痛，对术后恢复充满信心。预防感冒等对手术及术后恢复不利的因素，对择期手术患者加强床上排便的训练。
术后护理
1．一般护理：术后肿胀一般从术后24h开始到36h达到高峰，所以需要患者持续抬高患肢，膝下垫一软枕，高于心脏水平15°，以利于静脉回流，减轻水肿。石膏固定：钢丝固定者石膏固定3周，如果患者能严格遵守医嘱，配合好，可不做石膏外固定，将患肢置于伸直抬高制动。丝线内固定和髌骨切除者用石膏固定4周。一般术后2天均有轻度发热，不超过38°，可采取多饮水，必要时用温水擦浴或乙醇擦拭大血管处等物理降温的方法退热。
2．饮食护理：患者因创伤的打击，食欲较正常减退，且为了患者的早日康复，应给予高蛋白、高维生素、高钙、粗纤维及果胶成分丰富的食物。
3．疼痛护理：髌骨骨折术后多数均有膝关节的肿胀疼痛。注意区分是术后切口疼痛还是敷料包扎过紧引起的疼痛，给于止痛剂往往疗效不好，应该松解绷带，观察肢体的血液循环，很多患者松解绷带后疼痛迅速缓解，也不需要用止痛药。术后疼痛一般以第一天最明显，第二天开始逐渐缓解。
4．术后功能锻炼
（1）张力带钢丝固定者，由于采用了坚强的内固定方法，在手术反应过去后，一般5-7天可以扶拐下地步行。要鼓励患者早期步行，10-14天拆线后逐渐加大步行里。此段时间应加强膝关节的屈曲功能锻炼，可以指导患者做各种膝关节的功能锻炼，如蹬车活动．搓滚舒筋等，以利最大限度地恢复膝关节的功能。6周后，根据患者恢复情况可以进行主动肌力练习，让患者自己根据能力加强自我屈伸练习，护士可协助做好辅助保护。8周后，可以进行抗阻练习，根据患者恢复情况给予一定阻力，并进行牵拉动作，一定要注意用力的循序渐进 （2）采用钢丝或丝线环扎固定者，如髌骨是粉碎性骨折者，固定作用没有像前一种牢固，因此必须推迟下地步行的时间。此类患者手术反应过去后，可以早期进行股四头肌等长收缩锻炼。要求每h80-100次，每天活动4-6h，并分段进行。对于一些老年患者，如不会做主动股四头肌收缩，可进行髌骨被动活动，以防止髌骨关节面的粘连。要保证以最快的速度恢复正常的关节活动度。在功能恢复中，不能忽视肌肉力量，平衡能力，协调能力及日常生活能力的训练。
【健康教育】
1．饮食指导：饮食宜活血化瘀，清淡易消化，如瘦肉汤．鱼片汤等，多吃新鲜蔬菜，水果，接骨舒筋如猪脚汤，骨头汤，动物肝脏之类，含钙丰富饮食如海带．排骨．虾米。
2．抬高患肢，以利消肿，保持患肢功能体位，踝关节背伸90°，足尖向上位。 3．加强功能锻炼,循序渐进
（1）外固定术后第1—2天酌情减缓，3天后恢复锻炼，锻炼时应练习三点撑抬高上身和臀部，可用两手支起臀部，并将健肢蹬起，每隔2h做1次。
（2）两周后出进行患肢肌肉锻炼外，可逐渐轻轻活动骨折上下关节，主要做抬腿练习。 （3）三周后拄双拐下地，患足下地，但不负重，不可悬起，4周时改用单拐（去掉健侧拐杖）5周时可弃拐，增强体能和身体协调性，防止骨质疏松，减少骨折发生。
【出院指导】
1．3-4周拆除石膏。
2．继续加强功能锻炼，防止关节僵硬及肌肉萎缩。
3．复查 2-3个月后行X线片复查。
二、胫腓骨骨折护理
【病情观察】
1．严密观察患者生命体征的变化，尤其是开放性骨折．骨折合并小腿皮肤撕脱伤和其他合并伤病人。发现病人面色苍白、口唇紫绀、血压下降等休克征象时，应立即投入抢救，输血、输液、输氧等。
2．密切观察患肢远端血液循环、感觉、运动、足背动脉及胫后动脉搏动情况，观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀情况，警惕骨折合并腘动脉损伤、腓总神经损伤及小腿骨筋膜间区综合征，发现肢体远端动脉搏动触及不清、肢端发凉，感觉迟钝、肿胀严重．皮肤颜色改变，应立即通知医生，做出紧急处理。
3．警惕小腿骨筋膜室综合征：重点观察“5p ”征，一旦确诊或怀疑，立即松开所有外固定物，将肢体放平；禁止抬高患肢严禁按摩和热敷；做好手术准备。行手术切开减压术后，保持创面的无菌，防止继发感染。
4．要经常检查局部皮肤有无受压、足下垂的症状，可在足部穿一丁字鞋，保持功能位，防止足下垂。及早鼓励病人做肌肉锻炼，定时按摩、理疗，促进局部血液循环，防止废用型肌萎缩。
【护理要点】
非手术治疗及术前护理 1．心理护理：针对患者的心态采取相应的措施，多关心体贴病人，讲解有关疾病的知识．治疗的大致过程及可能出现的情况，介绍成功病例，增强患者信心。
2．饮食护理：平时应适当吃些高粱．荞麦片、燕麦、玉米等杂粮，术后骨折未治愈前不要吃含甘草的药物、可给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。含激素药物忌用，要多吃新鲜蔬菜。
3．体位护理：抬高患肢，高于心脏20cm,以利于促进静脉血液回流，减轻肢体水肿和疼痛，促进骨折愈合。患肢抬离，保持中立位，严禁外旋，为防止足跟压伤，可住踝部垫小软枕，以使足跟悬空。
4．功能锻炼是恢复患肢功能的重要措施。指导患者做患肢足趾．背伸及股四头肌等长收缩训练及髋．膝．踝关节的主动功能活动。
术后护理
1．心理：由于胫腓骨骨折后并发症较多，尤其是开放性骨折延迟愈合，给病人带来较重的思想负担，表现为悲观、焦虑情绪，应多体贴关心病人，促进康复。
2．饮食：多食促进伤口与骨折愈合的饮食。 3．一般护理
（1）外固定支架：0．5%碘伏消毒针眼每日2次，预防针眼感染。 （2）骨筋膜室综合征切开术后应密切观察生命体征和出入水量变化，维持水电解质平衡，注意有无肾功能损害。由于伤口渗出较多，应经常更换敷料及床单，以防皮肤受损。
4．用药护理：配合医生为腓总神经的病人使用神经营养药，同时也适当应用促进骨折愈合之药物。
5．功能锻炼：
（1）伤后早期，练习股四头肌等长收缩、髌骨的被动活动及足部个关节的活动。
（2）夹板固定的病人，可练习踝关节活动。但禁止在膝关节伸直的情况下旋转大腿，因这时大腿的旋转可下传，影响骨折的稳定，导致骨不连接。 （3）外固定去除后，充分练习各关节活动，逐步下地活动。 【健康教育】
1．饮食指导：食疗：伤后1—2周饮食宜活血化瘀，清淡易消化，如瘦肉汤。鱼片汤等，多吃新鲜蔬菜，水果，忌食酸辣，燥热及肥腻滋补之品，3—5周后饮食宜补气和血，接骨舒筋如猪脚汤，北芪乌鸡汤，可在初期的食谱伤加以骨头汤，田七煲汤，动物肝脏之类。6—8周后饮食可以解除禁忌，宜多食补易肝肾．强壮筋骨之品，如杜仲．狗杞子煲乌鸡，兔肉等。食疗有冬虫草炖瘦肉，杜仲猪骨汤等。
2．保持心态平和，不宜过度紧张及情绪激动。
3．抬高患肢，以利消肿，保持患肢功能体位，髋关节屈曲15度，膝关节屈曲15度，踝关节背伸90°，足尖向上位。
4．加强功能锻炼,循序渐进
（1）外固定术后第1—2天酌情减缓，3天后恢复锻炼，膝关节暂固定，有跟骨牵引者在做上述锻炼时应练习三点撑抬高上身和臀部，可用两手支起臀部，并将健肢蹬起，每隔2h做1次，夜间睡眠时每隔3—4h做一次，每次抬起至少15秒。
（2）2周后出进行患肢肌肉锻炼外，可逐渐轻轻活动骨折上下关节，主要做抬腿练习和膝关节屈）伸活动。
（3）3周后拄双拐下地，患足下地，但不负重，不可悬起，4周时改用单拐（去掉健侧拐杖）5周时可弃拐。，增强体能和身体协调性，防止骨质疏松，减少骨折发生。
【出院指导】
1．去除牵引和外固定后，尽量使用拐杖，防止负重再跌倒。
2．出院后患肢继续抬高，不过早负重，合理饮食，进营养丰富及易消化的食物，小儿及老人应适当补充含钙食物（如奶制品，豆类，虾皮，海带，坚果等）。
三、股骨颈骨折的护理常规
【病情观察】
1．观察伤后肢体功能情况，有无并发症及合并伤，重要脏器的功能情况，辅助检查经过，治疗情况等。
2．观察伤肢局部情况，有无肿胀，疼痛，畸形，异常活动，骨擦音，活动障碍等情况；观察骨折远端肢体有无发凉，肿胀，紫绀，脉搏减弱或消失，毛细血管充盈现象较慢或消失，皮肤感觉异常，运动障碍，以判断有无神经血管损伤或缺血性并发症。
3．牵引术能否维持于有效状态，观察有无牵引针脱落，针眼感染，局部受压，化脓性皮炎等发生。
【护理要点】
非手术治疗及术前护理
1．一般护理： 护士热情接待病人，将病人安置在安静．通风．采光良好的病室内，病床有护栏，对于体型比较瘦，年龄特别大的老年人，使用气垫床，温湿度适宜。
2．心理护理：患者因突然发生的骨折而需卧床治疗休息，既担心自己的病情，是否会一病不起，也担心子女因照顾自己而影响他们的工作学习生活，因此，情绪很不稳定。．我们护理人员应与病人及家属多交流沟通，用通俗易懂的语言做好解释工作，坚定病人战胜疾病的信心。同时鼓励子女尽量多陪伴病人，稳定病人的情绪，使病人能够以最佳的生理心理状态接受配合各项治疗与护理。
3．股骨颈骨折患者伤后生理自理能力下降，应保持床铺清洁，平整干燥，协助患者进餐协患者适当翻身，腰臀部垫软枕，料理个人卫生。
4．持续骨牵引的病人要预防针眼感染，每日至少2次针眼滴酒精，保持敷料清洁干燥。 5．帮助患者进行手术适应性锻炼，指导患者有效咳嗽．咯痰，练习床上大小便，男性病人小便外接，女性患者留置导尿尤为重要同，避免床单潮湿，引起压疮，吸烟的患者应在手术前两周禁烟，加床栏，防止坠床。
6．术前准备根据医嘱采取血样送检，如血常规、出凝血时间、肝功能、肾功能、空腹血糖等项目；协助完成各项检查，如心电图、DR、CT检查等；根据医嘱做好青霉素．先锋霉素皮试，手术区域的皮肤准备。指导病人适应使用便器床上大小便。对有烟酒嗜好的病人告知其烟酒对身体的危害，劝其戒烟禁酒。
术后护理
1．体位护理：术毕回房，可采取3人搬运法，分别平托病人头颈、臀部、双下肢，3人同时用力搬运，使病人平卧于床上。置患侧肢体于外展15—3O°中立位。可在两膝之间置一软枕，患侧肢体膝下亦置一软枕，防止患肢外旋或内收，防止假体脱出。可以穿定制的防旋鞋。
2．切口引流管的护理：妥善固定切口引流管，正确连接引流装置，所接引流袋的位置应低于切口平面50-60cm，保持引流通畅，防止引流管受压或扭曲。注意观察引流液的量．颜色．性状，并做好记录。如果观察到引流量较多，应及时汇报医生，以便采取相应措施。每日更换引流袋，更换时严格执行无菌操作。
3．加强病情观察术后常规观察意识状态，监测T、P、R、Bp、SpO2，每半小时一次至生命体征稳定；根据医嘱给予鼻导管吸氧，如病情需要低流量者则严格执行。必要时，术后给予心电监护；术后采用自控镇痛泵者，保持静脉通道通畅。注意观察患侧肢体的末梢循环及感觉运动功能。
4．加强皮肤护理：防止压疮给予卧气垫床，保持床单元的干燥、清洁、平整、及时更换潮湿的衣裤、床单。定时按摩受压部位。
5．饮食护理：患者多为老年人，给予高蛋白．高维生素、高钙、富含纤维素、易消化的饮食,根据病人的口味烹饪，增进食欲，加强营养，促进骨折愈合。
6．功能锻炼：指导术后给予患者及家属专业的关于功能锻炼的理论知识的讲解，以及技能的指导，使患者认识到功能锻炼的重要性和必须性，使患者能够积极主动配合并采取正确的行之有效的锻炼方法。手术当天，家属即可以帮助患者行足趾活动，踝关节的前屈和背伸的被动活动。术后第2天，患者自行采取主动的踝关节伸屈活动。术后早期不宜多翻身，禁止采取患侧卧位和俯卧位。可采取平卧位、健侧卧位，健侧卧位时两腿间夹一软枕，患肢仍需保持外展伸直位。根据病人的恢复情况，术后第3天，可进行主动的伸膝锻炼，进行臀肌．股四头肌的收缩和舒张锻炼。防止长时间卧床肌肉萎缩，关节僵硬；同时促进下肢静脉回流，减少深静脉血栓的发生。术后1周左右，进行髋关节的活动。
【健康教育】
1．饮食护理 ：给予高营养且易消化的食物，多食蔬菜、水果、多饮水，以刺激肠蠕动
增加，减轻便秘及肠胀气。
2．皮肤护理：长期卧床病人每2-3h翻身一次，保持皮肤卫生及床单清洁、干燥，加用气垫床，在受压部位予以按摩，防止褥疮形成。注意保暖，防止烫伤。
3．尿管的护理：应鼓励病人多饮水，每天饮水2000-2500ml；留置尿管期间，保持会阴部的清洁干燥，定时夹闭尿管，每2-3h开放一次，训练膀胱的功能。
4．功能锻炼：尽早的在床上进行股四头肌的练习及足趾的活动，有利于消肿及预防肌肉萎缩。
5．注意安全，防止跌倒和坠床的发生。 6．为避免脱位，6周内做到“六不要”。 （1）不要坐软沙发或矮凳子（屈髋＞90°） （2）不要双腿交叉．跷二郎腿及下蹲系鞋带。 （3）不要侧身接电话（髋内收）。 （4）不要弯腰拾东西。
（5）不要在床上屈膝而坐 。
（6）不要使用蹲厕，避免屈髋＞90°或摔倒。 【出院指导】
1．饮食：多进富含钙质的食物，防止骨质疏松。
2．活动：避免增加关节负荷量，如体重增加、长时间站或坐、长途旅行、跑步等。 3．日常生活：洗澡用淋浴而不用浴缸，如厕坐式而不用蹲式。
4．预防感染：关节局部出现红．肿痛及不适，应及时复诊；在做其他手术前（包括牙科治疗）均应告诉医生曾经接受了关节置换术，以便预防用抗生素。
5．复查：基于人工关节经长时间磨损与松离，必须遵医嘱定期复诊，完全康复后，每年复诊1次。
四、股骨干骨折的护理常规
【病情观察】
1．严密观察生命体征，发现异常，及时报告医师，协助处理。 2．观察手术肢体肢端血液循环情况．感觉运动情况。
3．观察切口引流管．尿管引流是否通畅，并做好相应管道的固定及护理。 4．观察胃肠功能，听诊腹部肠鸣音，评估肠蠕动恢复情况。正常肠鸣 音大约每min4-5次，以脐部最清楚。为准确评估肠鸣音的次数和性质，应在固定部位至少听诊1min 。
5．观察切口及引流情况，了解有无敷料脱落，切口有无出血及分泌物，观察引流是否通畅、有效，评估引流液的性质、颜色和量，发现异常，及时报告医师，协助处理。
【护理要点】
非手术治疗及术前护理 1．心理护理
患者因意外的创伤及治疗护理所致的不舒适可出现恐惧、焦虑、烦躁、易激惹表现，患者对手术情况的不了解，对手术后恢复的不确定可出现多疑不安，对治疗丧失信心的心理反应。因此护理人员主动关心病人，从平时的交谈中了解患者的心理状态及时给予疏导，术前做好充分的解释工作。
2．减轻肢体肿胀
骨折后由于局部软组织损伤，毛细血管破裂．出血，组织水肿可导致肢体局部肿胀疼痛，因此损伤早期应给予冰袋冷敷，使血管收缩，达到止血和减少渗出的效果。使用冰袋时应用干燥的小毛巾包裹。
防止损伤皮肤，必要时妥善固定防止滑脱而影响疗效。冰敷过程中应加强巡视，注意观察，防止冻伤。
3．牵引的护理
闭合性骨折术前牵引3-5d ，以便手术中轻松复位。牵引患者应保持针孔处清洁干燥，每日用75%酒精点滴牵引孔一天2次，保持牵引在有效位置上，下肢一般保持外展中立位，力量要适中，不宜过大，过重易损伤跟部皮肤，可导致过度牵引造成骨折不愈合；也不宜过小，过小影响畸形矫正及骨折复位。
4．完善各项术前准备
宣传术前戒烟、皮肤准备及禁食禁饮等目的，使患者配合术前备血、洗澡。 术后护理
1．术后去枕平卧6h，密切观察生命体征的变化，保持呼吸道通畅，同时给予氧气吸入。密切观察伤口渗血情况及患肢远端血运感觉运动情况，抬高患肢。
2．保持引流管通畅，妥善固定切口引流管，正确连接引流装置，所接引流袋的位置应低于切口平面50-60cm，保持引流通畅，防止引流管受压或扭曲。注意观察引流液的量、颜色、性状，并做好记录。如果观察到引流量较多，应及时汇报医生，以便采取相应措施。每日更换引流袋，更换时严格执行无菌操作。
3．做好患者的生活护理，保持床单清洁干燥，留置导尿的患者，做好尿道口的护理，预防泌尿系的感染，保持尿管通畅。并观察尿液的性质及颜色。
4．禁食6h后进流质饮食，第二日进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，多吃新鲜蔬菜及水果，保持大便通畅。
5．疼痛的护理：疼痛的患者应教给病人放松疗法，如听音乐、聊天等，如无效则遵医嘱给予止痛剂治疗。
6．预防并发症的发生
（1）教会病人深呼吸及有效地咳嗽，预防肺部感染；
（2）防止发生褥疮，要定时给病人翻身，按摩皮肤受压处，保持床铺清洁干燥。
（3）防止发生便秘，告知病人多饮水。多吃粗纤维饮食，指导患者每日按摩腹部，粪便干结者，可遵医嘱给予开塞露肛注。
（4）预防下肢静脉血栓形成，指导患者早期进行功能锻炼，遵医嘱给予低分子肝素钠5000u皮下注射。
【健康教育】
1．术后功能锻炼主要是对关节活动及肌力进行训练，术后指导病人进行股四头肌等长收缩，及踝关节和其他小关节的活动，以促进血液循环防止肌肉粘连。每日帮助患者活动髌骨同时主动做上肢支撑练习，术后4-6周患者可扶拐下床活动，但患肢不负重。 2．饮食：多进富含钙质的食物，防止骨质疏松。 【出院指导】
1．饮食：多进富含钙质的食物，防止骨质疏松。
2．体位：股骨中段以上骨折患者下床活动时，应始终保持患肢外展位，以免因负重和内收肌的作用而发生继发性向外或成角突起畸形。
3．扶拐锻炼：由于股骨干骨折后的愈合及重塑时间较长因此需较长时间的扶拐锻炼。扶拐方法的正确与否与发生继发性畸形、再损伤，甚至臂从神经损伤等有密切关系，因此应
教会患者正确使用双拐。
4．2-3个月后行X线片复查。若骨折已骨性愈合，可酌情使用单拐而后弃拐行走。
五、骨盆骨折护理常规
【病情观察】
1．生命体征、意识状态、尿量、皮肤粘膜、甲床毛细血管回流时间、皮肤弹性等。 2．观察有无腹胀、腹痛、呕吐、肠鸣音和腹膜刺激征，并定时测量腹围以判断是否合并有腹膜后血肿、腹腔脏器损伤及膀胱损伤。
3．观察有无血尿、尿道口滴血、排尿困难或无尿，以判断膀胱、尿道损伤程度。 4．观察有无会阴区、下肢麻木及运动障碍，以判断有无腰骶和坐骨神经损伤。 5．观察肛门情况。 【护理要点】
非手术治疗及术前护理
1．急救：病人入院后迅速建立有效的静脉通道，必要时2个或多个通道，且输液通道应建立在上肢或颈部，而不宜在下肢，以免液体不能有效进入血液循环。
2．心理护理：骨盆骨折多由较强大的暴力所致，常常引起严重的合并症，如休克，尿道、膀胱及直肠等损伤 。病人伤势较重，易产生恐惧心理。应给予心理支持，并以娴熟的抢救技术控制病情发展，减少病人的恐惧。
3．饮食：宜高蛋白、高维生素、高钙、高铁、粗纤维及果胶成分丰富的食物，以补充失血过多导致的营养失调。食物应易消化，且根据受伤程度决定膳食种类，若合并有直肠损伤，则应酌情禁食。
4．卧位：不影响骨盆环完整的骨折，可取仰卧与侧卧交替，侧卧时健侧在下，严禁坐立，伤后一周可取半卧位；影响骨盆环完整的骨折，伤后应平卧硬板床，且应减少搬动，必要搬动时则由多人平托，以免引起疼痛、增加出血。尽量使用智能按摩床垫，既可减少翻身次数，又能预防压疮，但床垫充气要足，以不影响骨折稳定为原则。
5．症状护理
（1）压疮：维持骨盆兜带悬吊有效牵引，牵引量以臀部抬高床面5cm为宜。在骨盆两侧的兜带内置衬垫，以预防压疮。
（2）便秘：鼓励病人多饮水，多食含粗纤维丰富的蔬菜；经常按摩腹部，促进肠蠕动，必要时服用缓泻剂，利于排便。术前日必须排除肠道内淤积的大便，以利手术操作，减轻术后腹胀。
6．病情观察与处理
（1）全身情况：包括生命体征、意识状态、尿量、皮肤粘膜、甲床毛细血管回流时间、皮肤弹性等，必要时检测中心静脉压、血红蛋白、红细胞记数及血细胞比容等各项指标，以确定是否有休克及休克程度。处理：迅速高流量给氧；快速补液输血；保暖：提高室温或用棉被和毛毯，忌用热水袋，以免增加微循环耗氧。
（2）腹部情况：观察有无腹胀、腹痛、呕吐、肠鸣音和腹膜刺激征，并定时测量腹围，
以判断是否合并有腹膜后血肿、腹腔脏器损伤及膀胱损伤。由于骨折出血沿腹膜后疏松结缔间隙蔓延到肾区或膈下，形成腹膜后血肿，不仅可造成失血性休克，还可引起麻痹性肠梗阻；严重创伤时可合并腹腔脏器损伤，出现腹腔内出血，表现为腹痛、腹肌紧张，腹腔穿刺抽出不凝血；膀胱充盈时易受直接打击或被骨折刺伤而致膀胱破裂。表现为腹痛明显，并有明显的腹肌紧张、压痛、反跳痛，腹腔可抽出血性尿液。
（3）排尿情况：有无血尿、尿道口滴血、排尿困难或无尿，以判断膀胱、尿道损伤程度。护理：尿道不完全撕裂时，留置导尿管2周并妥善固定；对于膀胱造口的病人，需保持引流管通畅，防止扭曲或折叠。造口管一般留置1-2周，拔管前先夹管，观察能否自行排尿，如排尿困难或切口处有漏尿则延期拔管。
（4）肛门情况：有无疼痛、触痛、出血，必要时做肛门指诊，以确定直肠损伤的程度。护理：严格禁食，并遵医嘱应用抗生素预防感染。若行结肠造口术，保持造口周围皮肤清洁干燥，观察有无局部感染征象。
（5）神经损伤情况：有无会阴区、下肢麻木及运动障碍，以判断有无腰骶和坐骨神经损伤。护理：及早鼓励并指导病人做肌肉锻炼，定时按摩、理疗，促进局部血液循环，防止失用性肌萎缩；对有足下垂者穿丁字鞋或应用衬垫支撑，保持踝关节功能位，防止跟腱挛缩畸形。
7．功能锻炼
未影响骨盆环完整的骨折：早期可在床上做上肢伸展运动及下肢肌肉收缩活动；1周后可进行半卧位及坐立练习，同时做髋关节、膝关节的伸曲运动；4-6周后下床站立并缓慢行走，逐日加大活动量，然后再练习正常行走及下蹲。
影响骨盆环完整的骨折：伤后无合并症者卧硬板床，同时进行上肢锻炼；2周后开始练习半卧位，并进行下肢肌肉收缩的锻炼，以保持肌力，预防关节僵硬；3周后在床上进行髋关节、膝关节的锻炼，由被动锻炼逐渐过渡到主动锻炼；6-8周后拆除牵引固定，扶拐行走；12周后逐渐弃拐行走。
8．术前准备：备足够的血，会阴区备皮、导尿、清洁灌肠等。 术后护理
1．心理护理：因术后卧床时间长，易产生厌烦情绪，应多开导，并取得家属的支持，共同为病人制定比较周密的康复计划并督促实施，适时鼓励，提高病人治疗的积极性。
2．饮食:多吃含粗纤维较多的蔬菜、果胶成分丰富的水果。 3．体位:尽量减少大幅度搬动病人，防止内固定断裂、脱落。术后置于功能按摩气垫上，或给予骶尾部垫水垫，每2-3h更换1次，平卧和健侧卧交替换位，以预防压疮。
4．伤口:观察切口渗血情况，保持引流瓶适当负压，以便及时引流出伤口积血，防止伤口感染。
5．功能锻炼:7-10周下床运动，并逐步加强患肢的功能锻炼。 【健康教育】
1．合理安排饮食，鼓励病人多饮水，多食含粗纤维丰富的蔬菜，补足营养，增强体质，促进骨折愈合。
【出院指导】
1．卧床时间:7-10周
2．功能锻炼:7-10周下床运动，并逐步加强患肢的功能锻炼。
3．出院后1个月、3个月复查，检查内固定有无移位及骨折愈合情况。
六、截肢护理常规
【病情观察】
1．出血与血肿：观察残肢伤口情况，如残端安置引流管，保持引流管通畅。 2．残端感染、坏死：观察残端有无感染及皮肤边缘坏死情况。 3．幻肢感或幻肢疼痛。 4．残端形成窦道和溃疡。 5．关节挛缩。 【护理要点】 1．出血与血肿
（1）观察残肢伤口情况，患者床旁应备止血带及沙袋。
（2）如残端安置引流管，应定时挤捏引流管，保持引流管通畅。 （3）残端可放置冰袋。
（4）如发现残端伤口出现血肿，可在无菌条件下穿刺抽吸积血并加压包扎，对于严重出血或血肿反复出现的患者应手术止血。
2．残端感染、坏死
（1）术前、术后应针对性地合理使用抗生素。
（2）术中应注意无菌原则，尽可能的排除感染因素。
（3）对于严重感染或特异性感染的患者应开放伤口，控制感染。
（4）若残端皮肤边缘坏死，非手术治疗即可愈合；若是皮肤和深层组织的严重坏死，则应做近端平面的再次截肢。
3．幻肢感或幻肢疼痛
（1）术前应进行相关知识宣教，使患者充分了解此种现象，让患者接受截肢的现实，术后尽早安装假肢。
（2）指导患者轻轻拍打残端，对于顽固性疼痛的患者可行物理治疗，如超声波、水疗、热敷等。
（3）对于幻肢痛大多不主张使用镇痛药物，因为幻肢感或幻肢疼痛由精神因素引起，药物虽然有止痛和暗示作用，但并不能解决根本问题，并且容易使患者产生对药物的依赖性。
4．残端形成窦道和溃疡
（1）应保持残端皮肤清洁干燥。
（2）经常拍打、摩擦残端，保持残端血液循环良好。 （3）如窦道经久不愈，可采用手术治疗。 5．关节挛缩
（1）下肢截肢术后残端不应长时间垫软枕，垫软枕时间不超过2d。 （2）鼓励指导患者尽量做相应关节的功能锻炼，使残肢维持在功能位。
（3）由于对残端挤压、牵拉或神经残端血供不佳都会引起疼痛，因此，在佩戴假肢时应注意防止牵拉、压迫残端。
（4）因神经瘤造成的疼痛在非手术情况下不能解除，可以考虑手术切除神经瘤。 6．神经瘤
（1）由于对残端挤压、牵拉或神经残端血供不佳都会引起疼痛，因此，在佩戴假肢时应注意防止牵拉、压迫残端。
（2）因神经瘤造成的疼痛在非手术情况下不能解除，可以考虑手术切除神经瘤。 【健康教育】
1．饮食：多食高蛋白、高维生素、高钙饮食，增加营养。
2．锻炼：鼓励指导患者尽量做相应关节的功能锻炼，使残肢维持在功能位。卧床时进
行健侧肢体活动，患肢进行肌肉舒缩运动及被动活动；做力所能及的活动，保护残端，防止意外伤害。
3． 让患者接受截肢的现实，术后尽早安装假肢。 【出院指导】
1．注意营养，增加钙质的摄入。
2．继续功能锻炼，注意安全，保护残端，避免外伤。 3．定期复查，如有异常随诊。
第五节 脊柱疾病护理常规
一、脊柱骨折护理常规
【病情观察】
1．严密观察生命体征。
2．观察肢体活动及躯体麻痹平面的变化，如发现受伤平面以下感觉、运动、反射完全消失或部分消失，则有脊髓受伤的可能，应立即报告医生，紧急处理。
3．对多发性损伤病人还需要观察神志、瞳孔、胸部、腹部及大小便情况。 4．观察是否有并发症的发生，如压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等。 【护理要点】 非手术治疗及护理
1．心理护理 给予心里安稳，消除患者紧张恐惧情绪，配合治疗及护理。
2．卧位 平卧硬板床，以保持脊柱平直或过伸，防止发生畸形或进一步的损伤，要向病人详细讲解卧硬板床的原因和重要性，以取得病人的合作。
3．指导病人轴线翻身，每2h一次，须先挺直腰部再翻动，以绷紧腰背肌。侧卧时用枕头将全背部顶住，避免上下身的卧位不一致，造成胸腰部脊柱的扭转。要保持受伤的局部固定，不弯曲，不扭转。例如，给一个伤在胸腰椎的病人翻身时，要用手扶着病人的肩部和髋部同时翻动。如果肩，髋分别先后翻动，就可以造成腰部的扭动。如伤在颈椎，则须保持头部和肩部同时翻动，以保持颈部固定不动。病人自己翻身时也要掌握这个原则。不要上身和下身分别翻转。伤在颈椎的病人，也不可以随意低头、仰头或向左右扭转。
4．颈椎及高位胸椎损伤后，宜平卧不用枕。根据病情可在颈部或肩下加枕垫，使颈部后伸。
5．饮食护理 给予高蛋白、高营养、易消化的食物；多饮水、多进食水果蔬菜等，防止便秘。患者有腹痛腹胀时，可行肛管排气或根据病情给予胃肠减压。
6．牵引护理 对颈椎骨折患者，给予颌枕带牵引或颅骨牵引，以促使骨折复位并防止进一步损伤。须观察患者的呼吸情况，有无呼吸困难。要保持牵引的有效性，经常检查牵引功能。颅骨牵引针眼处每日用75%乙醇消毒2次，防止感染。颌枕带牵引时注意下颌部皮肤压疮。
7．指导督促病人做背肌锻炼：这是一项很重要的护理工作，因为脊柱损伤后如果不锻炼活动，必然增加软组织粘连及组织纤维化的机会，且能使脊柱各关节活动性减退，影响以后脊柱运动，造成腰背部慢性疼痛。由于疼痛，背部肌肉可发生保护性痉挛，不敢活动，因
而导致背肌的废用性萎缩。早期锻炼背肌可避免上述不良后果，而且不致发生骨质疏松现象。所以病人入院后，无论是稳定性或不稳定性的骨折，在局部疼痛减轻后就要开始锻炼背肌，一般在伤后第二天即开始。对受伤较重，需做手术者，背肌锻炼也有同样的重要意义，也同样要早期锻炼。
（1）锻炼背肌方法 通常有挺胸、背伸、五点支撑法、三点支撑法、四点支撑法等。练习时要循序渐进，每次练习不可过多，过累。
挺胸：病人仰卧床上，将两肘支起胸部，使腰部悬空。病人锻炼可先从这个方法开始。 （2）五点支撑法：病人仰卧，用头部、双肘及两足撑起全身，使背部尽力腾空后伸。伤后1w左右可练习此法。
（3）三点支撑法： 让病人双臂置于胸前，用头部及足部撑在床上，而全身腾空后伸，伤后2-3w可练此法。
（4）四点支撑法（弓桥支撑法）：用双手及双足撑在床上，全身腾空，呈一拱桥状。伤后3-4w可练此法。
（5）背伸法（飞燕点水法）： 病人俯卧，抬起头胸部离开床面，两上肢向背后伸，两膝伸直，从床上抬起两腿。可先练颈部后伸，待稍有力后，再练习抬起胸部，以后伸直膝关节抬腿，先抬一只腿，两腿交替抬，然后再同时抬两腿。最后头胸、下肢一起抬，两上肢同时向后背伸，肘关节要伸直，争取使两手在背后拉在一起。伤后5-6w可练此法。这种运动的幅度及次数应逐渐增加，在不增加疲劳及疼痛的情况下进行。
7．对脊柱骨折合并截瘫者，要做好病人的思想工作，鼓励病人有身残心不残的乐观主义思想，预防并发症（压疮、泌尿系统感染、肺部感染、大便失禁或便秘的护理等），指导功能锻炼。
术后护理
1．饮食：宜高蛋白、高热量、富含胶原及粗纤维的食物。
2．体位：颈椎术后的病人返回病房时，应保护颈部，勿使颈部旋转，而轻移轻放，减少搬动对内固定的影响，颈部两旁放置沙袋或佩戴颈围，以使颈部制动，颈围松紧要适宜，过松起不到固定的作用，过紧会导致呼吸不畅、颈部皮肤压疮，翻身时颈部也需制动，头、肩、髋应在同一平面上，以维持颈椎的固定，将病人置于智能按摩床垫，以减少翻身。
3．伤口引流：常规放置引流管，外接引流袋或置负压引流袋进行持续引流，以防伤口内积血。在引流过程中防止引流管扭曲、受压、松动及脱出，保持引流管通畅。每日观察引流液的量、色，引流量一般为80-120mL，引流液早期为陈旧性血液，24h后血清样液体。若引流液色泽鲜红或量增多应考虑为伤口术野出血，须立即报告医生给予止血处理；若引流液为血清样液体且每日量较多，应考虑有脑脊液漏，易取平卧或头低足高位，尽早拔除引流管以闭合伤口，及时更换敷料，加强抗生素应用，预防头痛及感染。
4．病情观察
（1）警惕窒息：颈部手术需在全麻下进行，手术操作会牵拉气管、食管，术后可出现水肿及呼吸道分泌物增加。当病人有声音嘶哑、憋气、呼吸表浅时，提示有喉头水肿的可能，易并发窒息，需严密观察并妥善处理。颈椎前路手术，术后出现呼吸困难，伴有喉部增粗者，多因颈深部血肿压迫气管所致，若出现呼吸极度困难，口唇发绀及鼻翼扇动，立即配合医生在床旁剪开缝线，放出积血。颈椎后路手术，术后出现呼吸困难者，多系局部血肿压迫或水肿反应所致，应立即准备气管插管应用呼吸机辅助呼吸，对不伴有颈部肿胀的呼吸困难，多系喉头水肿所致，应备气管切开包、氧气瓶、吸引器等抢救器材。
（2）警惕肢体感觉、运动及括约肌功能障碍：脊椎手术由于手术创伤或刺激脊髓，可出现血肿压迫或水肿反应而致肢体感觉、运动及括约肌功能障碍。一般来说，术后24h内为血肿形成期，术后48h为水肿高峰期。故应观察四肢感觉、运动及括约肌功能，每小时1
次，当肢体出现麻木、肌力减弱时，应立即报告医生做脱水，营养神经等治疗，必要时行探查及血肿清除术。
5．指导病人早期功能锻炼 包括腰背肌及全身功能锻炼。 【健康教育】
1．要绝对平卧硬板床，翻身时有人协助，进行轴线翻身。 2．术后要卧床2-3个月。
3．病人卧床期间，要多饮水，预防泌尿系的感染。多吃含纤维丰富的食物，保持大便通畅。
4．在护士指导下进行功能锻炼。 【出院指导】
1．继续功能锻炼 第一个月主要是在床上进行四肢活动及腰背肌锻炼，2-3个月后可下床进行步行及适度的活动。
2．复查 定期复查X线片，了解内固定有无移位及骨折愈合情况。
二、脊髓损伤护理常规
【病情观察】
1．严密观察生命体征，判断病人的意识状态，瞳孔大小及反射功能。
2．观察呼吸道通畅情况。
3．观察运动、感觉功能的改变。 4．观察大小便情况。
5．观察是否有并发症发生。 【护理要点】
非手术治疗及术前护理
1．及时通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路，补充血容量，抽取血标本，必要时遵医嘱输血，准确及时应用药物。
2．严密观察生命体征变化，保持呼吸道通畅，充分给氧，改善患者的通气功能，提高组织血氧含量，纠正低氧血症。
3．伤肢妥善固定，伤处包扎止血，充分暴露患者身体各部分，以发现危及生命的重要创伤。
4．体位：平卧硬板床，垫软褥和气垫，且尽量卧于智能气垫床垫上，以达到双重按摩作用。
5．饮食：加强营养，给高热量、高蛋白饮食,多吃新鲜水果和蔬菜，多饮水。饮食要定时、定量,进食时头偏向一侧，以免食物误入气管引起窒息死亡。昏迷病人可给鼻饲。
6．体温异常的观察与处理：病人可出现高热（40°以上）或低温（35°以下），主要是自主神经系统功能紊乱后对周围环境温度的变化丧失了调节和适应的能力。出现高热时，在降低室温的前提下采用物理降温法，出现低温时可抬高室温，加盖棉被或使用热水袋，但水温应＜50°，且勿与病人皮肤直接接触。
7．用药护理：按医嘱及时准确给予脱水、激素、抗生素等药物。甲泼尼龙冲击疗法，一般在伤后8h内应用。按30mg/kg的剂量静脉推注甲泼尼龙，15min完成。休息45min后按4—5mg/kg的剂量在其后的23h内静脉滴注，以减轻脊髓水肿，稳定细胞膜等；地塞米松10—20mg静脉滴注，每日1次，以减轻损伤部位水肿，保护神经细胞，观察药物治疗后反
应、有无应激性溃疡、免疫力低下等不良反应出现。
8．并发症的护理 （1）压疮。 （2）便秘。
（3）下肢深静脉血栓。 （4）肺部感染。
①鼓励病人有效咳嗽及咳痰，积极协助深吸气，在呼气约2/3时咳嗽，反复进行， 以解除呼吸道阻塞，使不张的肺重新膨胀。如病人无力咯出时，可用右手示指和中指按压气管，以刺激气管引起咳嗽；或用双手自病人上腹部压到下腹部，以加强膈肌反弹的能力，协助咳嗽咳痰。
②翻身按摩叩背每2h一次，痰液黏稠不易咯出时行雾化吸入，每日2次，以 稀释痰液，利于引流。
③深呼吸训练：有吹气球和吹气泡训练，吹气泡训练方法是：用一输液空瓶，内盛半瓶清水，嘱病人用塑料吸管向瓶内水中吹气泡，以增大肺活量，减少呼吸道阻力和无效气死腔。 （5）尿道感染和结石
①早期留置导尿，持续引流通畅，夹闭引流管，定时放尿，以预防膀胱挛缩，训练膀胱反射或自主性收缩功能。
②多饮水，每日达3000ml，可使血钙和尿钙浓度下降；同时使尿量增加，起到冲洗尿路作用，是防治尿路结石及感染的重要措施。
③用0．5％碘伏擦洗会阴，每日2次。
9．脊髓损伤后，早期应用高压氧治疗，以减轻出血、减轻水肿及缺氧状态，有利于脊髓功能的恢复。
10．功能锻炼与康复训练：是提高生活自理能力及生活质量的重要措施。早期被动活动趾、指、踝、髋、腕、肘、肩关节，每日两次，每次15min左右。病人术后2—3日做哑铃或拉簧动作，以后逐步练习站立扶车行走。必要时留置尿管，观察尿液颜色、质和量，以了解有效循环血量情况，泌尿系统损伤及损伤程度。
11．抢救的同时做好术前准备，禁饮食准备、备皮、皮试、术前用药准备、各种检查结果报告单(X线片、T片、磁共振等)的准备等。
12．心理护理：做好患者心理护理，病情危重者，专人陪伴，使其有安全感，听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。颈椎骨折或疑为颈椎骨折的病人不要轻易搬动，如需搬运时有专人扶托头部，严禁随便转动颈部，用木板床搬运，以免造成严重后果。
术后护理
1．心理护理：病人心理可由术前自暴自弃的抵抗情绪转化为被动接受，此时护士的关心与鼓励及家属的悉心照料对病人的心理转变尤为重要。我们应在取得病人家属配合的情况下，制定行之有效的康复计划，讲解预期目标，增强病人战胜疾病的信心，使其积极主动地配合治疗。
2．皮肤护理：对于尿失禁病人，注意保持会阴部皮肤清洁干燥，防止溃烂。
3．保持引流通畅，负压一般5—10mmHg，同时观察手术平面以下感觉、运动恢复情况。拆线后可酌情起床活动，动前应以颈托固定颈部。
4．饮食、体位、病情观察及功能锻炼参见“脊柱骨折”相关内容。 【健康教育】
1．预防便秘：脊髓损伤后胃肠功能失调，肠蠕动减弱，病人常发生排便障碍，应： （1）重视饮食调理。饮食要定时定量，色香味美，以促进病人食欲，同时食物应营养丰
富，易于消化吸收，富含维生素、蛋白质和纤维素，以防止大便干燥。
（2）病人及亲属会腹部按摩。按摩时由轻到重，由慢到快逐渐加大压力和频率，压力大小以病人能耐受为宜，每日按摩3次，每次10min，此法可促进肠蠕动，帮助排便。
（3）经过以上训练，仍有排便困难，应告知医护人员，可辅以药物治疗，如：番泻叶、开塞露等。
2．训练排尿功能
（1）截瘫病人脊髓休克期膀胱感觉运动消失，形成尿潴留而不能排尿，因此，临床上常需留置尿管，等待膀胱功能的建立。
（2）夹管训练，输液者每2h放尿1次，不输液者每4h放尿1次，夜间可延长至6h，放尿时提醒病人有意识的参与排尿，尽量保证每次尿量300-500ml。
(3)拔管前放空膀胱内尿液嘱病人多饮水，注意观察膀胱充盈情况，当膀胱充盈到一定程度时，可用挤压方法训练反射性排尿。具体做法是：用手掌平放于腹部膀胱之上，由轻到重，逐步增加压力，从上向下持续推压，直至尿液排尽为止。
(4)预防泌尿系感染 应鼓励病人多饮水，每天饮水2000-2500ml；留置尿管期间，每日膀胱冲洗及会阴擦洗2次，每2周换尿管1次，每日换尿袋。
3．预防褥疮
由于截瘫造成皮肤感觉运动功能丧失，加之病人卧床时间长，变换体位不便使局部受压机会增加，大小便处理不当，易发生褥疮。应:定时更换体位，用软枕、棉圈等衬垫于骨骼易受压部位，可使用气垫床。保持床单位整洁，皮肤清洁干燥，避免潮湿、摩擦、尿便等刺激。加强营养，增强截瘫病人的抵抗力,应每30-60min为病人翻身1次，按摩骨隆突处，保持床单位整洁，使用气垫床。如皮肤有压红，可用50%酒精涂于皮肤压红周围，旋转按摩，应采用小气圈旋空。
【出院指导】
1．康复锻炼：有条件者转入社区康复中心进行康复治疗。坚持进行功能锻炼，预防失用性肌萎缩及关节僵直，提高生活质量。
2．复查：行内固定术后1个月、3个月、6个月后复查，检查内固定有无松动移位、骨折愈合及神经恢复情况。
三、腰椎间盘突出症护理常规
【病情观察】
非手术治疗及护理
1．注意观察患者腰部疼痛的性质，疼痛可突然发生剧烈腰痛，也可以是逐渐加重的隐痛，常局限于腰骶部附近。
2．观察了解患者有无神经受压的相关并发症状。如：坐骨神经痛、马尾神经受压引起的间歇性跛行。
3．合并神经根损伤的程度及时间。 【护理要点】
非手术治疗及术前护理
1．心理护理：由于患者患病后腰腿疼痛．病情长，严重影响肢体的生理功能易产生消极情绪，做好心理护理，增强治疗的信心，从而积极配合治疗。
2．急性期应睡硬板床，绝对卧床3周。恢复期不宜久坐，腰部不能负重。避免咳嗽、打喷嚏，防止便秘。
3．饮食：高热量、高蛋白、高维生素及果胶成分丰富的食物，保持充足营养，提高身体素质，帮助恢复。
4．症状明显好转后，可逐步进行腰背肌锻炼，并在腰围保护下，下地做轻微活动 预防腰椎间盘突出症复发。腰椎间盘突出症患者经过治疗和休息后，可使病情缓解或痊愈，但该病的复发率相当高，因为： (1)腰椎间盘突出症经过治疗后，虽然症状基本消失，但许多病人髓核并未完全还纳回去，只是压迫神经根程度有所缓解，或是和神经根的粘连解除而己。 (2)腰椎间盘突出症病人病情虽已稳定或痊愈，但在短时间内，一旦劳累或扭伤腰部可使髓核再次突出，导致疾病复发。
(3)在寒冷、潮湿季节未注意保暖，风寒湿邪侵袭人体的患病部位，加之劳累容易诱发本病的复发。
(4)肝肾亏损未能及时补充。中医认为，肾藏精、主骨；肝藏血、主筋。肾精充足、肝血盈满，则筋骨劲强、关节灵活。人到中老年，生理性机能减退，肝肾精血不足，致使筋骨失养，久而久之，容易发生骨关节病。
术后护理
1．腰椎间盘突出术后最初24h应保持平卧位，腰部垫小枕。可以压迫刀口减少出血。注意观察患者的一般情况：呼吸、血压、脉搏等。注意保持引流管通畅，不要使引流管受重压或折弯，维持其负压和无菌状态。同时注意观察伤口渗血、渗液情况，观察引流液的颜色、性质和总的引流量等。
2．术后24h内应反复检查病人会阴部及双下肢感觉运动变化情况：如果神经受压不见好转反而进行性加重，同时引流管不够通畅引流量很少，说明椎管内出血量较多，局部形成血肿导致神经受压。应立即手术探查，避免神经受压过久出现不可逆性瘫痪。
3．加强生活护理：定时给病人翻身，翻身时注意肩部和臀部同时翻转，保持腰部平直无扭曲。协助病人在床上平躺着解大小便。可以使用尿壶和一次性尿布等。注意避免污染伤口敷料。术后48—72h拔除引流管后，即可鼓励患者进行直腿抬高锻炼和腰背肌肉锻炼，争取早日康复。
术后的病人虽然该节段髓核已摘除，但手术后该节段上、下的脊椎稳定性欠佳，故在手术节段上、下二节段的椎间盘易脱出，而导致腰椎间盘突出症的复发。腰椎间盘手术后要严格遵守腰椎间盘突出手术护理方法，做到预防术后腰椎间盘突出。
【健康教育】 1．保守治疗
（1）卧硬板床休息，戴腰围，防止腰部负重，腰背肌锻炼。 (2)腰椎牵引治疗。
(3)使用药物以减轻疼痛。 2．术前
(1)说明手术的必要性和安全性，介绍成功的案例和技术水平，树立治疗的信心，取得配合。
(2)劝其戒烟以减轻对呼吸道的刺激，减少呼吸道分泌物；练习深呼吸和有效咳嗽。 (3)练习床上大小便以适应术后体位需要。
(4)协助指导完善各项术前检查，说明检查的目的和意义。 3．术后
（1）术后禁食禁水6h，去枕平卧6h，食软食（如米粥、面片等），禁食牛奶、豆浆、饮
料等产气食物。
（2）平卧6h，以压迫伤口止血，6h后一手扶住肩背部一手扶住臀部翻至侧卧位，防止腰部用力、扭曲。
（3）术后切口疼痛影响休息时有使用止疼剂，保持敷料的清洁，防止大小便感染伤口，一旦发生及时报告。 （4）术后常规使用抗感染，一般术后10-14天拆线。术后一般会出现低热，不超 38．5℃不需用退热药。
（5）易消化，营养丰富的食物，适当粗纤维食物，多饮水，以保持大便通畅，切不要因怕排便，而有意识控制饮食和便意。
（6）术后出现尿潴留时先行诱导排尿（热敷、按摩、药物）无效行留置导管。 【出院指导】
1．出院后仍需注意休息，3个月内带腰围，加防腰背肌功能锻炼，以增加对腰椎的支持和保护。
2．避免弯腰做重体力劳动，避免单手提重物。 3．防止腰部扭伤、注意保腰，保持正确姿势。 迟缓，影响日后关节功能的恢复。
3．对踝关节损伤严重者，应到医院拍X片检查，以排除骨折和脱位，如发现骨折或脱位应立即请医生处理。
4．踝关节损伤的急性期，手法要轻柔和缓，以免加重损伤性出血，同时不要热敷。 5．在恢复期，手法适当加重，同时可以配合局部热敷，或活血通络的中药外洗，常能收到比较满意的疗效。
6．注意损伤的局部应防寒保暖。
7．在损伤早期，重者制动，根据病情适当固定，1-2周后解除固定，进行功能锻炼。 术后护理
1．卧位：去枕平卧6h，抬高患肢，有利于静脉和淋巴回流，以减轻患肢肿胀。
2．饮食：术后禁饮食6h，6h后无恶心呕吐可进少量流质或半流质饮食，如：稀饭、面条，不吃甜食及奶类，以免引起腹胀。第二天可根据病人胃肠恢复情况酌情进普通饮食。
3．注意观察病人的患肢远端血运情况。患肢如果有肿胀、麻木及颜色、皮温、动脉搏动、感觉运动的改变，说明可能患肢血管或神经受到损伤，要通知医生及时处理。
4．注意患肢切口渗血的情况。一般情况下，切口无渗血；若切口渗血较多，要及时更换敷料，保持切口的清洁干燥。 【健康教育】
1．饮食指导：伤后1—2周饮食宜活血化瘀、清淡易消化，如瘦肉汤、鱼片汤等，多吃新鲜蔬菜、水果，忌食酸辣、燥热及肥腻滋补之品。3—5周后饮食宜补气和血，接骨舒筋，如猪脚汤、北芪乌鸡汤，可在初期的食谱上加以骨头汤、田七煲汤，动物肝脏等。6—8周后饮食可以解除禁忌，宜多食补易肝肾、强壮筋骨之品，如杜仲、狗杞子、煲乌鸡、兔肉等，食疗有冬虫草炖瘦肉、杜仲猪骨汤等。
2．保持心态平和，不宜过度紧张及情绪激动。 3．抬高患肢，以利消肿，保持患肢功能体位。
4．功能锻炼：脚踩一球, 作滚动动作, 练习足的背伸、跖屈及踝关节的旋转功能，石膏固定6周后行踝关节伸屈练习。
【出院指导】
1．休息：伤后 4周内患肢避免负重。 2．康复锻炼：
（1）休息和功能锻炼交替进行：外固定期间，可进行相邻关节的主动活动；去除外固定后，进行踝关节背伸、跖屈练习，角度由小到大，运动是由弱到强。
（2）可下地不负重行走，时间不宜过长，每次30min。告诉病人，下地后患肢可能出现肿胀，应用温水泡足、理疗并抬高患肢，以减轻肿胀。
（3）3-4周后门诊摄X线片复查，愈合良好可拆除外固定，患肢逐渐下地负重。 （4）3个月后患肢开始负重。
第六节 严重创伤早期并发症护理常规
一、下肢深静脉血栓护理常规
【定义】
下肢深静脉栓塞是指血液在下肢深静脉内不正常的凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍。其表现为：下肢不对称和一侧肢体突然发生的肿胀，伴有疼痛，特别是在腓肠肌区的钝痛，行走时加重，浅静脉怒张。它是外科手术及长期卧床病人可能发生的严重并发症，如未及时发现和治疗，可导致下肢功能完全或部分丧失而致残，并可发生致命的肺栓塞。据报道，骨科大手术后未采取预防措施，DVT发病率高达50%。相关因素：血流淤滞：瘫痪、手术麻醉、长期卧床；血管壁损伤：机械性损伤和化学性损伤；血液的高凝状态：手术、外伤、输血等引起。
【病情观察】
1．观察疼痛性质、持续时间和疼痛程度。
2．每4h观察一次患肢皮肤温度、色泽、弹性及段动脉搏动情况并记录。 3．注意观察患者的生命体征、尿量、呼吸及意识状况。
4． 观察并记录患者患肢皮温、肢端血液循环情况、患肢肿胀消退情况、足背动脉搏动情况，每天测量双下肢同一部位周径，观察肿胀消退情况，为调整治疗方案提供依据。
5．观察患者伤口有无渗血、渗液及管路是否通畅，如有异常，及时通知医生。 6．注意观察皮肤状况并加强皮肤护理。 【护理要点】 术前护理 1．心理护理
（1）解释深静脉血栓手术的必要性、手术方式、注意事项。 （2）鼓励患者表达自身感受。 （3）教会患者自我放松。
（4）应针对个体情况进行针对性心理护理。 （5）鼓励患者家人和朋友给予患者关心和支持。
2．营养 患者应进食低脂富含纤维素的饮食，保持排便通畅，以减少因用力排便使腹压增高的可能，从而影响下肢静脉回流。
3．指导患者不宜穿紧身衣以免静脉压升高致血液淤滞。
3．胃肠道准备 术前前一天晚22时起，患者应禁食、禁饮。 5．术前常规准备
（1）术前行抗生素皮试，术晨应遵医嘱输入术前液。
（2）协助完善相关术前检查：心电图、B超、彩色多普勒超声检查，下肢深静脉顺行造影，放射性核素静脉造影，出、凝血试验等。
（3）术晨更换清洁病员服。 （4）遵医嘱术前置尿管。
（5）术晨与手术室人员进行患者、药物核对后，将患者送入手术 术后护理
1．执行外科术后护理常规 （1）伤口及患肢观察及护理
①观察患者伤口有无渗血、渗液，若有渗血、渗液，应及时通知医生并更换敷料。 ②观察患肢皮肤温度、肢端循环情况、足背动脉搏动情况。 （2）各管道观察护理
①保持输液管通畅，留置针应妥善固定。 ②注意观察穿刺部位皮肤情况。 ③尿管按照尿管护理常规进行护理。 （3）疼痛护理
①评估患者疼痛情况。
②有镇痛泵的患者，应注意检查管道是否通畅，评价镇痛效果是否满意。 ③遵医嘱给予患者镇痛药物。 ④为患者提供安静舒适的环境。
（4）基础护理 做好患者的口腔护理、尿管护理、翻身、雾化、患者清洁等工作。 2．体位与活动
（1）去枕平卧位，使头偏向一侧，患肢抬高。
（2）术后第2天起平卧位为主，抬高患肢，进食时可给予半卧位。 3．协助生活护理
（1）患者床旁应备呼叫器。
（2）常用物品应放在患者伸手可及的地方。
（3）指导患者在床上排大小便，便后协助患者做好会阴部及肛周的清洁工作。 （4）为患者提供适合就餐的体位。 （5）协助患者进行晨、晚间护理。
（6）对患者进行心理疏导，使其在治疗的同时，能主动发挥自我护理能力，做力所能力的有益于治疗的事情。
（7）当患者体温超过39℃时，应给予物理降温，必要时给予药物降温，降温30min后复测体温，观察并记录降温效果。
4．创造良好环境，促进睡眠
（1）为患者提供安静、舒适、无不良刺激的环境。各项治疗、护理及检查应尽量集中进行，以减少对患者的频繁刺激。
（2）嘱患者卧床休息，患肢抬高应略高于心脏水平，以促进血液回流，减轻浅静脉内压力，使疼痛减轻。
（3）做好患者的心理护理，向患者讲解本病的发展过程及治疗、护理要点，消除患者的紧张心理，是患者能够自我调节，解除精神困扰。
（4）嘱患者睡前禁止喝咖啡、浓茶等刺激性饮料，宜喝热牛奶或听轻音乐，使大脑放松，促进睡眠。
（5）按医嘱使用镇静、催眠药，并观察疗效。 5．加强口腔护理
（1）为患者进行口腔护理，2-3次/d，一般选择生理盐水进行口腔护理，起到清洁口腔，预防感染的作用。
（2）为患者提供流质、半流质饮食，防止饮食过硬、过咸以及辛辣具有刺激性，以免损伤或刺激口腔黏膜。
（3）口腔干裂者，应涂少许液状石蜡保护，鼓励患者多饮水。
6．预防肺栓塞 避免患肢活动，忌做按摩、理疗等，以免使血栓脱落引起肺栓塞。 7．预防压疮
（1）患者应睡气垫床或骶尾部垫气圈或软枕，按摩受压部位，每2h一次，促进血液循环。
（2）做好晨、晚间护理，保持患者肌肤清爽、舒适。
（3）保持床单位清洁干燥、无皱、无渣，减少刺激皮肤的不良因素。
（4）协助患者活动下肢，如挤压小腿排肠肌、足背伸屈运动等，促进小腿静脉血液回流，定时帮助患者翻身，以减少局部受压时间。
【健康教育】 1．饮食
（1）饮食应清淡，减少食盐摄入，应多食纤维素、新鲜蔬菜瓜果及黑木耳等可降低血液粘滞度的食物。
（2）严格禁烟，香烟中尼古丁可使末梢血管收缩，血流减少，血管内膜变化，从而引起胆固醇沉着。
2．温度
（1）应注意对患肢保温，冬季需特别保护患肢。
（2）保持室内温度，以免患肢在缺血状况下增加组织的耗氧量。 3．活动
（1）每日适量运动。
（2）避免患者长时间保持同一个姿势。 （3）活动如出现疼痛应即刻休息。
（4）疼痛减轻则应继续活动直至预定目标，鼓励患者逐日增加活动量。 4．药物 遵医嘱服药，并观察药物的不良反应。 5．皮肤
（1）预防和消除形成溃疡的原因。
（2）每日清洗足部，一旦有溃疡可采用对皮肤刺激小的液体清洗，用纱布间隔足趾，有湿疹、足癣等患者应尽早去皮肤科就诊。
二、挤压综合征护理常规
【定义】
挤压综合征是肢体、臀部等肌肉丰富的部位受到压砸或长时间重力压迫后，受压肌肉组织大量变性、坏死，出现以肌红蛋白尿、高钾血症和急性肾衰竭为特征的临床征候群。主要表现为：受压部位有压痕、肿胀、发硬、皮下淤血。皮肤出现水泡，脉率快，尿呈茶褐色，少尿或无尿。本病死亡率高，占发病率的40%—50%。致病原因是外伤，四肢骨折固定不当，止血带使用不当，骨筋膜室综合征处理不及时、不恰当等。
受压肢体严重肿胀，导致局部血液循环受阻，缺血、缺氧，组织细胞变性、坏死。坏死的肌肉组织迅速释放大量代谢产物（肌红蛋白、钾离子、肌酐、肌酸以及血管活性物质），
其组织毒素使周围血管收缩，随血流经肾脏排泄，引起急性肾小管损害，使肾血流量减少。若兼有低血容量休克因素，则肾小球滤过率明显下降，加重肾脏损害，影响肾功能。
【病情观察】
1．伤口：对严重四肢损伤病人，观察有无早期骨筋膜室综合征：肢体有无明显肿胀、剧烈疼痛、功能障碍，经常检查伤口是否有大量血性液体渗出及坏死组织块流出，以助诊断。
2．小便：准确记录每h尿量，持续监测尿相对密度
3．全身情况：由于严重创伤后组织分解代谢亢进，中间代谢产物积聚，易损害肾功能，应观察病人有无神志不清、呼吸深慢、烦躁不安、口渴、恶心等肾功能不全表现，并准确记录24h出入水量。
【护理要点】
非手术治疗及术前护理
1．心理护理：意外伤害及剧烈疼痛，治疗时间较长，费用较高，且效果欠佳，常使病人感到恐惧与焦虑。医护人员应主动关心病人，及时解除痛苦。
2．饮食：给予无钾、低蛋白（优质蛋白：鸡蛋、牛奶，20g/d，病情稳定后增至30—40g）、高热量、高维生素饮食，必要时静脉补充高营养。同时给予碱性饮料，即碳酸氢钠8g溶于1000ml开水中饮用，预防肌红蛋白在肾小管沉积，保护肾功能、防止酸中毒。
3．体位：可疑休克时，给予去枕平卧位。
4．皮肤：由于局部肿胀严重，移动肢体时疼痛加剧，全身情况差， 且常合并有水肿，极易形成压疮，应高度重视皮肤护理，预防压疮。每日需用温水轻轻擦拭皮肤，保持干爽。
术后护理
1．参见术前相关护理。 2．症状护理
（1）伤口胀痛：关键是保持伤口引流通畅，预防污染和感染。维持水电解质平衡，及时进行血清电解质、尿素氮、肌酐等监测。
（2）截肢术后：参见截肢术后护理相关内容。 【健康教育】 1．饮食 给予无钾、低蛋白（优质蛋白：鸡蛋、牛奶，20g/d，病情稳定后增至30—40g）、高热量、高维生素饮食，必要时静脉补充高营养。同时给予碱性饮料，即碳酸氢钠8g溶于1000ml开水中饮用，预防肌红蛋白在肾小管沉积，保护肾功能、防止酸中毒。
2．皮肤：由于局部肿胀严重，移动肢体时疼痛加剧，全身情况差， 且常合并有水肿，极易形成压疮，应高度重视皮肤护理，预防压疮。每日需用温水轻轻擦拭皮肤，保持干爽。
三、应激性溃疡护理常规
【定义】
应激性溃疡是指机体由于严重的应激状态或药物等因素引起的胃黏膜急性、多发、浅表性糜烂和溃疡。主要表现为：呕血和排柏油样便，大出血可导致休克，反复出血可导致贫血。此病多见于青壮年，严重创伤后的发病率为6%—10%。近年来，随着各种预防措施的实施，其发生率有下降趋势。应激性溃疡通常在严重创伤、出血、休克等应激状态下发生，呼吸系统、肝、肾衰竭及某些药物可诱发本病。内镜下显示胃黏膜可见多发浅表性糜烂及出血，病
变表浅，不侵犯黏膜肌层，常发生在胃体、胃底泌酸区。
【病情观察】
1．定时测量血压、脉搏、呼吸。
2．腹部：有无腹胀、腹痛，呕吐物的量和性质，以判断是否继续出血。 3．大便：大便颜色、性质和量，及时留标本送实验室检查。
4．记24h出入量，及时检测血清电解质，以判断是否酸碱平衡失调。 【护理要点】
非手术治疗及术前护理
1．心理护理：病人大量呕血，排黑便，易产生恐惧感、频死感，医务人员应保持镇定，积极处理，精心护理病人。
2．饮食：出血期禁食，出血停止后先从流质饮食开始，慢慢过渡到半流质饮食，然后是软食，且少食多餐，多喝鲜奶，必要时静脉高营养。
3．体位：绝对卧床休息。意识不清出血时，平卧头偏向一侧，防止窒息。 4．症状护理
（1）腹胀：妥善固定胃管，及时抽吸胃内容物，维持有效的胃肠减压，以减少胃黏膜充血，减轻腹胀。
（2）不舒适：病人呕血时，需及时清除呕吐物；便血时，需及时清洁肛周。
（3）压疮：由于病情重，且绝对卧床休息，加上组织灌注不足，极易产生压疮，应置病人于智能按摩床垫上，并保持皮肤干爽，预防压疮。
5．遵医嘱准确、及时使用中和胃酸的药物（如奥美拉唑、奥曲肽）及止血剂。 6．保守治疗无效的病人积极术前准备。 术后护理
1．执行外科手术护理常规
2．饮食：肛门排气后先饮水，3日内进流质饮食，少量多餐；3日后半流质饮食；3 -7日后进软食，忌食生硬、刺激食物。进食时可取半坐卧位，不宜过快。进食后观察有无腹胀不适、恶心、呕吐。
3．尽早下床活动。 4．维持有效胃肠减压。 5．遵医嘱使用静脉高营养。 【健康教育】 1．饮食
（1）饮食应清淡，减少食盐摄入，应多食纤维素、新鲜蔬菜瓜果及黑木耳等可降低血液粘滞度的食物。
（2）严格禁烟，香烟中尼古丁可使末梢血管收缩，血流减少，血管内膜变化，从而引起胆固醇沉着。
2．温度
（1）应注意对患肢保温，冬季需特别保护患肢。
（2）保持室内温度，以免患肢在缺血状况下增加组织的耗氧量。 3．活动
（1）每日适量运动。
（2）避免患者长时间保持同一个姿势。 （3）活动如出现疼痛应即刻休息。
（4）疼痛减轻则应继续活动直至预定目标，鼓励患者逐日增加活动量。 4．药物 遵医嘱服药，并观察药物的不良反应。
5．皮肤
（1）预防和消除形成溃疡的原因。
（2）每日清洗足部，一旦有溃疡可采用对皮肤刺激小的液体清洗，用纱布间隔足趾，有湿疹、足癣等患者应尽早去皮肤科就诊。
第七节 负压封闭引流技术护理常规
【病情观察】
1．观察局部皮肤、VSD敷料及引流情况，保护创面，保持有效引流，在使用VSD期间，需观察负压源地负压力是否在规定范围内，负压源的压力一般维持在125mmHg-450mmHg(0．017Mpa—0．060Mpa)。
2． VSD敷料是否塌陷，引流管型是否存在，有无大量新鲜血液被吸出，如果都正常，则无需做特殊处理。避免按压VSD敷料，否则吸附的液体被挤压到周围皮肤上，并使生物半透薄膜粘贴不牢而漏气。
3．观察一次性无菌吸引装置是否密封,保证引流通畅 ,观察引流管管形是否存在。 4． 观察冲洗情况，准确记录冲洗液、引流液的量和性质，保持冲洗通畅，如遇冲洗不畅时，应告知医生立即解决，密切观察引流液的量、颜色和性状，并准确记录。
5．严密观察创面周围局部变化，包括皮瓣的色泽、温度、肿胀程度、毛细血管返流等，如发现皮瓣周围皮肤颜色变暗，应立即报告医生及时处理。
6．观察受压部位皮肤情况，定时更换患者卧位，患肢可用护理垫抬高，防止引流管牵扯打折受压，阻断负压源，影响引流效果。
7．观察患者心理、情绪变化情况，由于创伤给患者带来的身心巨大打击、痛苦以及患者担心疾病预后情况，以及经济顾虑，应积极与患者沟通，进行心理疏导，讲述VSD治疗技术的基本原理和提供成功案例图片资料展示给患者，使之建立信心，正确面对疾病，积极配合治疗。
8．密切观察患者生命体征．意识的变化，准确记录出入量，注意保持水电解质
平衡，由于每天吸出的渗出物中含有大量的蛋白，应及时补充营养需要及蛋白，注意防止发生负氮平衡。
【护理要点】
1．按外科一般术后护理常规。
2．心理护理：针对患者出现悲观、失望、焦虑、易怒的不良情绪，护理人员应及时给予心理疏导，并向患者解释VSD的原理及使用方法使患者消除顾虑，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗。
3．营养支持：负压吸引吸出的引流物中含有大量蛋白，为防止机体出现负氮平衡，我们鼓励其进食高热量、高蛋白、富含维生素的食物，必要时静脉营养加强支持治疗。
4．疼痛的护理：由于骨折合并严重污染、坏死组织缺损，患者疼痛明显，在对患者护理观察中要评诂疼痛时间、性质，予以适当调整体位，分散注意力，指导解决的方法，必要时给予镇痛剂，以保证足够的休息及睡眠。
5．观察易压迫的部位，如背部、骶尾部等处，应经常更换患者体位，为保障人工皮有效负压吸引以及皮瓣的血液循环，应用垫枕使创面处于悬空位，同时注意将引流管出口处于低位，防止VSD敷料的引流管被压迫或折叠，因而阻断负压源。
6．应选用透明的吸引瓶，定时更换一次性灭菌引流瓶，在更换时需严格无菌操作，应用血管钳夹住引流管，关闭负压源，防止引流管内的液体回流到VSD敷料内，避免引起逆行感染。
7．负压维持时间：
（1）一次负压密封引流可维持有效引流5-7天，一般在七天后拔除或更换。
（2）对于组织床血供较差，面积较大的创口，如手部，足部应行VSD法1-2次，时间应在7-15天。
（3）对污染比较严重的创面，如碾挫伤，散弹枪击伤等，一般行VSD术2-3次，时间可能长达15-20天。
（4）植皮后用WSD法加压打包,负压状态需要维持12-15天。 8．特殊情况处理：
（1）VSD材料干结变硬：可能是因为密封不严，漏气所造成的VSD材料脱醇变硬，也可能是因为创面液体被引流、吸引干净。如前48h变硬，可以从引流管中缓慢逆行注入生理盐水，浸泡VSD材料使其重新变软，然后再次接通负压，仔细检查密封不确定处，有时可通过贴近材料时，听到的漏气声来查找漏气的位置，这时需要重新用半透明膜密封漏气处。
（2）引流管堵塞：有时可见引流管中有一段变干的引流物堵塞管腔，并因此截断了VSD材料的负压源，致使材料鼓起，不见管形：这时可逆行缓慢注入生理盐水浸泡10-15min，待堵塞的引流物变软后，重新接通负压源，如有必要需多此操作，甚至更换VSD材料。
（3）VSD材料鼓起，看不见管形：常见的原因，除了引流管堵塞外，还应考虑负压源异常，如吸引损坏所致负压力不够，中心负压表头损坏，引流通道接头处漏气，停电，电源断路，中心负压停止，引流管被病人体重压迫，折叠等，此时需要根据具体原因具体处理。
（4）半透明粘贴15天内，不会引起毛囊炎、皮炎，因为这种膜允许水蒸气及空气通过。 （5）VSD材料内有少许坏死组织和渗液残留，有时会透过半透膜散发出臭味，甚至VSD材料出现黄绿色，绿脓色，灰暗色等各种污秽的颜色，这并非创面坏的坏死组织所致，不会影响VSD的治疗效果，一般无需再特殊处理。
（6）当发现有大量新鲜血液被吸出时，应马上通知值班医生，仔细检查创面内是否有活动性出血，并做出相应的正确处理。
10．术后功能锻炼，肢体功能的恢复是护理的重要任务，根据患者的具体情况尽快指导，结合按摩和理疗,协助患者进行适当的功能锻炼，指导下肢骨折患者做股四头肌收缩锻炼及踝关节屈伸活动；上肢骨折者做握拳、手指屈伸活动、腕关节作轻度背伸和提肩活动，锻炼的次数由少到多，幅度由小到大，时间由短到长，根据损伤修复、治疗效果的变化、患者自我感觉进行指导运动量增加多少及运动方式的变换调整。做到即不影响VSD，又不耽误肢体的恢复。另外，由于VSD后创面愈合加快，疗程缩短，有效地避免了关节僵硬、肌肉萎缩等并发症。
【健康教育】
1．加强疾病健康教育，为患者介绍VSD治疗技术的目的及注意事项，指导患者活动时保护引流管措施，预防脱管。
2．鼓励患者进食高热量、高蛋白、富含维生素的食物，防止机体出现负氮平衡。 3．告知患者维持创面生物半透膜密闭覆盖的重要性。如创面敷料卷曲．脱落．不能维持有效负压，及时告知医护人员给予更换。
【出院指导】
1．加强营养饮 多食富含维生素的蔬菜、水果，不吃辛辣刺激的食物，不吸烟不喝酒，进食高蛋白高脂肪饮食。
2．继续加强功能锻炼。 3．定时复诊。
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