急性肾炎

原发肾小球疾病

肾小球疾病包括多种以双侧肾小球受累为主要病变的疾病，其临床特点是：①肾小球性蛋白尿(以白蛋白为主)伴管型尿和(或)肾小球源性血尿；②肾外表现为高血压和水肿；③肾小球滤过功能损害先于并重于肾小管功能障碍。肾小球疾病大部分为原发性，另外还有继发于全身各系统疾病的继发性肾小球疾病和先天性遗传性疾病。

急性感染后肾小球肾炎

急性感染后肾小球肾炎(急性肾炎)是一种常见的肾脏病，急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿及氮质血症为常见的一组临床综合征，又称之为急性肾炎综合征。多见于链球菌感染后，偶可见于其他细菌和病原微生物感染之后。

一、急性链球菌感染后肾炎

[病因和发病机制]

病因：ß溶血性链球菌的A组1、4、12、29型等“致肾炎菌类”所致的上呼吸道感染(扁桃体炎)或皮肤感染(脓疱疮)。

发病机制：链球菌致肾炎菌株的某些成分作为抗原，进人机体激发抗体产生，结果是循环中或在原位形成的抗原-抗体复合物沉积于肾小球毛细血管壁上，激活补体，引起肾损害。

[病理]

肾脏较正常增大约两倍，被膜下肾组织光滑。

光镜：基本病变为弥漫性毛细血管袢及系膜区细胞增生(主要是内戊和系膜细胞)及细胞浸润(中性粒细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞等)。

电镜：可见上皮下有驼峰状大块电子致密物沉积及细胞增生、浸润。

免疫荧光：1霓C及岛星粗颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁。

[临床表现]

感染1—3周后起病，轻者呈亚临床型(仅尿常规异常及血清C3一过性降低)；重者呈现急性肾功能衰竭。多数有自愈倾向，一般在数月内临床痊愈。

1．少尿、血尿 大部分病人起病时尿量减少，少数为少尿(<400m1／d)。多在1—2周后尿量渐多，几乎全部患者均有肉眼或镜下血尿或红细胞管型尿。

2．高血压 约80％病人在病初水、钠潴留时，出现轻、中度高血压， 利尿后血压逐渐恢复正常。少数患者出现严重高血压、高血压脑病、 急性左心衰竭。

3．水肿 约如％病人出现水肿，典型者为晨起眼睑水肿，一般不重。 水肿严重者可表现为全身凹陷性水肿。

4．肾功能 为一过性肾功能异常。极少数呈现急性肾功能衰竭或肾病综合征为首发症状。

5．全身表现 患者常有疲乏、厌食、恶心、呕吐(与氮质血症不完

全成正比)、嗜睡、头晕、视力模糊(与高血压程度及脑缺血、脑水肿有关)及腰部钝痛(因肾实质肿大，撑胀肾包膜，牵扯感觉神经末梢所致)。

[实验室检查]

1．尿液 血尿伴红细胞管型。24小时尿蛋白常1—3克。尿沉渣可见白细胞增多。尿纤维蛋白降解物(FDP)常升高。

2．可有一过性血肌酐及尿素氮升高。

3．血清总补体及C3一过性下降，起病后8—12周恢复正常。循环免疫复合物CIC可阳性。血清冷球蛋白可呈阳性。

4．血沉增快，抗“O”滴度增高。·

5．发病早期未用抗生素治疗前，做病灶(咽部或皮肤等)细菌培养，约1／4病例可获阳性结果。

[诊断和鉴别诊断]

诊断标准：

1．起病前1-3周咽峡部常有链球菌感染的病灶。

2．有血尿、蛋白尿、水肿、高血压，甚至少尿及氮质血症。

3．血清C3下降(发病8周内可恢复正常)。

鉴别诊断：非典型病例，或病情于2—3个月不见好转者，应根据尿常规及血补体的动态变化作出诊断，必要时做肾活检除外下列疾病：

1．急性全身性感染发热疾病：

(1)其一过性蛋白尿和镜下血尿发生于感染、高热的极期；随着退热，尿检查恢复正常。

(2)不伴水肿、高血压等肾脏疾病的临床表现。

2．急性泌尿系统感染或急性肾盂肾炎：

(1)有全身及局部感染的表现，如发热、尿路刺激症状、尿中大量白细胞甚至白细胞管型、尿细菌培养阳性。

(2)经抗感染治疗后的疗效亦有助于鉴别。

3．新月体肾炎：

(1)有急性肾炎的临床表现。

(2)短期内(数周至数月)病情迅速恶化进入尿毒症。

4．系膜毛细血管性肾炎：

(1)有急性肾炎的临床表现。

(2)病情持续进展无自愈倾向。

(3)血清C3持续降低，在8周内不能恢复正常。

5．系膜增生性肾炎：包括IgA肾病及非IgA肾病

(1)有急性肾炎的临床表现。

(2)血清C3正常。

(3)IgA肾病者潜伏期短(多于感染后数小时至3天内出现肉IgA升高。

6．系统性红斑狼疮肾炎：

(1)可以有前驱感染，潜伏期不定。

(2)病情持续进展，病变累及全身多系统。

(3)抗核抗体、抗双链DNA抗体和抗Sm抗体阳性。

．7．过敏性紫癜肾炎：

)，部分病例血清 眼血尿

(1)可以有前驱感染，潜伏期不定。

(2)反复发作，可有自限性。

(3)病变可累及皮肤、胃肠道、关节。

(4)无低补体血症。

[并发症]

1．心力衰竭 程度不等的心力衰竭，见于半数以上的有临床表现的急性肾炎患者，以成年及老年人多见。

2．脑病 儿童患者较多见，发生率5％-10％，表现为剧烈头痛、呕吐、嗜睡、神志不清、黑蒙，严重者有阵发性惊厥及昏迷。

3．尿毒症 由于重视限水、限盐及利尿措施，目前心力衰竭及脑病的发生率下降，救治成功率高，因此急性肾炎的主要严重合并症为肾功能不全。

[预防]

预防链球菌感染，可使本病发病率明显下降。例如保持皮肤清洁，预防脓疱疮，作好呼吸道隔离，防止猩红热、化脓性扁桃体炎传播。一旦发生链球菌感染后及早给予青霉素治疗，能否预防或减轻急性肾炎尚无定论。对链球菌感染患者，应于2-3周内密切观察尿常规变化，以早期发现急性肾炎，给予及时处理。

[治疗]

本病是一自限性疾病，基本上是对症治疗，主要环节为预防和治疗水、钠潴留，控制循环血容量，从而达到减轻症状(水肿、高血压)，预防致死性合并症(心力衰竭、脑病、急性肾功能衰竭)，以及防止各种加重肾脏病变的因素，促进病肾组织学及功能上的修复。

1．休息 必须卧床休息，一般多为3—6个月，直至肉眼血尿、水肿消失、血压恢复正常后可逐步增加活动。学生应休学休息。

2．饮食 富含维生素的低钠饮食(1-3g／d)，肾功能正常者蛋白质摄人量应保持正常，约1g／(kg·d)。有肾功能不全者应限制蛋白质摄人，并给予优质蛋白(富含必需氨基酸的动物蛋白)。水肿重且尿少者，应控制入水量。明显少尿者，量人为出，即补液量为前日尿量加不显性失水500ml。

3．对症治疗

(1)利尿：通常使用噻嗪类利尿剂如双氢克尿塞25mg，每日3次，或丁尿胺1-2mg，2—3次／d，必要时用髓袢利尿剂如呋塞米20—60mg／d。

(2)降压：利尿后血压控制仍不理想者，可选用降压药。心痛定lOmg，2-4次／d，或／和卡托普利2．5—25mg，2—3次／d(详见“慢性肾小球肾炎”一节)。

(3)纠正心力衰竭：在利尿、降压治疗效果欠佳时可考虑： 硝酸甘油5mg加入5％葡萄糖液100-150ml缓慢静滴。 酚妥拉明lOml~加入5％葡萄糖液100—t50m~，静滴，以减轻心脏前后负荷，控制心力衰竭，上述药物均需依病人的血压调整滴速。 必要时可用洋地

黄制剂。

4．感染灶治疗 当病灶细菌培养阳性时，应使用青霉素80-120万单位肌注，2次／d，连用10—14天(过敏者用大环内酯类抗生素)。必要时换用其他抗生素。对扁桃体病灶明显者考虑扁桃体切除。手术时机为肾炎病情稳定，(尿蛋白<+，尿沉渣红细胞<10个／HP)，且扁桃体无急性炎症为宜。后应用青霉素2周。

5．透析 伴发急性肾功能衰竭者有透析指针时，应及时给予透析。新。 ·

[预后]大多数病人在1-2周内消肿，血压恢复正常，尿常规随之好转。血清C3在4-8周内恢复正常。镜下血尿和微量蛋白尿有时可迁延半年至一年。大约6％-18％的病例遗留尿异常和／或高血压而转成慢性肾炎。一般认为，老年患者、有持续高血压、大量蛋白尿或肾功能损害者预后较差。

二、急性非链球菌感染后肾炎

急性非链球菌感染后肾炎是指除ß—溶血性链球菌以外的其他细菌，如肺炎球菌、脑膜炎球菌、淋球菌、伤寒杆菌等，或水痘病毒、腮腺炎病毒、EB病毒等，或支原体、原虫及寄生虫感染后，由免疫复合物介导的肾小球肾炎。