项目名称： 编号：
底板 基坑面积 概况 土质情况 □沙性土、□黏土、□淤泥质土、□其它 □符合 □不符合 □符合 □不符合 开挖深度 坑中坑 支护形式 管理人员配置 安全员配置 到岗履职 到岗履职 □符合□不符合 □符合□不符合 □不需专家论证 □未经专家论证 方案论证情况 □未按论证修改 □已按论证修改 专项施工方案审批 施工企业技术负责人 总监理工程师 安 全 审查 管 理 大型施工机械报验 监测方案报送监理单位 安全、技术交底情况 （支护/土方)(编制人员→现场管理人员;现场管理→作业人员） 施工现场重大危险源公示公告 发现问题及处理情况 总监理工程师 监理检查人员 （代表) 年 月 日 □未交底 □交底有针对性 □交底无针对性 特种作业人员持证上岗 □是 □否 □已审查 □未审查 □已报送 □未报送 分包单位资质 单位资质/人员资格 □已审查 □未审查 □已审批 □未审批 □已审批 □未审批 □符合 □不符合 附表B：深基坑工程(超危工程）监理专项巡视检查记录表
项目名称： 编号：
施工部位 检查内容 ① 专职安全员到岗履职 检查记录 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 1、 施工人员 ② 施工作业人员进行了登记 ③ 现场特殊工种作业人员持证上岗 ①支护结构的施工符合设计和施工方案的要求 2、 支护结构施工 ②施工质量按设计要求经有资质的第三方检测合格 ①监测频次符合设计及监测方案，监测报告送达及时 ②监测点的布置符合设计要求 专 项 3、基坑监测 巡 视 检 ③监测数据未报警或报警后有消警措施 ④支护结构无渗水、漏水 ⑤基坑无边坡裂缝、坍塌 ⑥施工单位自身施工监测符合要求 ①基坑外侧水位符合设计要求 查 ②坑底水位符合设计要求 4、降水排水 ③停止降水已经设计单位同意 ④承压水在受控范围 ①开挖前支护结构的强度符合设计要求 ②土方开挖遵守“先撑后挖、分层分段”的原则，无超挖现象 5、土方开挖 ③临时边坡坡度符合设计要求 ④土方运输道路的位置、强度和坡度符合施工方案要求 ⑤土方开挖对工程桩、塔吊基础、格构柱的保护符合施工方案要求 ①坑边荷载符合设计要求 6、坑边荷载 ②材料、设备的安放位置符合施工方案的要求 ③塔吊设置在坑边位置处的土体无明显变形 ①基坑临边防护符合要求 7、临边防护 ②支撑梁通道防护符合要求 ③上下通道数量、位置和做法等符合施工方案要求 ①传力带、换撑位置和同条件试块强度符合要求 8、支撑拆除 ②拆除顺序符合要求 ①验收合格部位设置验收标识牌，公示验收时间及责任人 ②周边环境(道路、建筑、管线、河道、山体等）正常 9、其它 ③应急发电机及应急物资齐全 ④距离施工挤土桩桩长1倍范围以内和基坑2倍开挖深度范围内的重要建（构）筑物需经安全鉴定并定期监测 发现问题及处理情况 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 总监理工程师 监理检查人员 (代表）
年 月 日
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