20项护理_技术操作规程和评分标准

湖北省20项护理技术操作规程及评分标准

目录

1、 无菌技术（铺无菌盘） 2、 皮内注射术 3、 肌内注射术 4、 静脉留置针技术 5、 吸痰

6、 氧气吸入技术（氧气筒鼻导管给氧法） 7、 口腔护理

8、 生命体征测量技术（体温 脉搏 呼吸测量） 9、 生命体征测量技术（无创血压测量） 10、 徒手心肺复苏术 11、 电除颤技术 12、 鼻饲（肠内营养） 13、 更换引流袋/瓶技术 14、 导尿术

15、 灌肠术（大量不保留灌肠术） 16、 胃肠减压技术

17、 胸腔闭式引流管的护理 18、 痰标本采集法 19、 轴线翻身法 20、 血糖检测技术

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无菌技术（铺无菌盘）

【护理目标】

正确使用无菌巾布置无菌盘（区域），形成无菌区，短期内放置无菌物品或进行无菌技术操作，保持区域与无菌物品的无菌状态。

【操作重点步骤】

1． 严格遵循无菌技术操作原则。

2． 操作区宽敞、清亮、明亮。治疗盘清洁、干燥。

3． 按无菌操作技术，取出无菌巾铺于治疗盘构成无菌盘。铺好的无菌盘上下层无菌巾

的开口边缘应对齐并向上折叠盖严。

4． 往无菌盘里摆放无菌物品放置有序，方便取出。摆放时不可触及或跨越无菌区，并

保持无菌盘于腰平面至视野之内。

5． 铺好的无菌盘在4h内使用。无菌盘使用后即需更换。

6． 使用后的一次性医疗物品、敷料按医疗废物处置要求进行分类处置。非一次性使用

医疗物品由消毒供应室集中处置。治疗巾由洗衣房集中清洗。

【结果标准】

1．铺盘方法正确，无菌面没有被污染。 2．污染的无菌盘得到及时更换。 3．操作过程符合无菌技术操作原则。

【相关链接】

无菌治疗巾包内治疗巾的折叠方法：

1． 纵折法：治疗巾纵折两次，再横折两次，开口边向外。 2． 横折法：治疗巾横折后纵折，再重复一次。

【实施要点及评分标准】

操作项目 操作目的 用。 操 作 内 容 将无菌巾铺在干燥的治疗盘内，形成无菌区，放置无菌物品，以供实施治疗时使标准分 4 86 4 6 4 2 4 6 评估内容 操作环境是否符合要求。 操作要点 ◆仪表：符合要求。 ◆操作用物：治疗盘2个，无菌持物钳，无菌物品，无菌包（内有无菌巾数块，灭菌指示卡，包外贴化学指示胶带），记录卡2张，弯盘，清洁抹布。 实施要点 ◆操作步骤： 1．评估环境。 2．备清洁干燥的治疗盘和治疗台，放治疗盘于适当处。 3．洗手，戴口罩。 4．检查无菌包有无松散、潮湿、破损，消毒指示胶带有无变色及是否在有效期内。 优质.参考.资料

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5．打开无菌包： ⑴解开无菌包系带，挽活结。 ⑵用手依次打开无菌包外层包布的外、左、右角。 ⑶取无菌钳，用手打开外层包布的内角，用无菌钳依次打开内层包布的外、左、右、内角。 ⑷检查灭菌指示卡有无变色。 6．用无菌钳取无菌巾一块，放于治疗盘内。 7．用无菌持物钳依次还原内层包布的内、右、左、外角，无菌持物钳放回无菌容器内。 8．用手还原无菌包外层包布的内、右、左、外角，按“一”字型包好无菌包。 9．双手捏住无菌巾上层两角的外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘内。 10．将无菌巾上半层向远端呈扇形折叠，开口边向外，无菌面向上，备无菌盘内物品。 11．双手捏住无菌巾上半层两角外面，上下边缘对齐盖好无菌物品。 12．折叠无菌巾边缘（将开口处向上翻折两次，两侧向下翻折一次）。 13．记录备盘时间、内容物及责任人，并记录开包时间、剩余物品及责任人。 14．将无菌包放于同类物品的最前面，以便优先使用，有效期为24小时。 15．处理用物。 16．洗手，取口罩。 ◆操作速度：完成时间限5分钟内。 1．铺无菌巾的区域必须清洁干燥。 10 6 6 4 6 6 6 4 4 4 2 2 注意事项 2．避免无菌巾潮湿、污染。 3．手及其他有菌物品不可触及无菌巾内面。 4．注明铺无菌盘的日期和时间，无菌盘有效期不超过4小时。 4 综合质量评分 A 6分； B 4分；C 2分；D 0分 6 1.用物缺一项或者不符合要求: 扣1分 2.仪表、着装一项不符合要求: 扣2分 3.沟通指导一项不到位: 扣2分 综合评分 4.操作程序颠倒一处: 扣1分 5.操作程序错误或遗漏一处: 扣2分 6.一般违反操作原则: 扣5分 7.严重违反操作原则: 扣10分以上 8.操作时间每超过规定时限20%: 扣1分 皮内注射术

【护理目标】

遵医嘱对患者进行药物过敏试验。操作规范、过敏试验结果准确、确保患者安全，准确判断过敏试验结果和正确处理过敏反应，并将操作不适感降低到最低限度。

【操作重点步骤】

1． 严格遵循查对制度、无菌技术操作原则、标准预防操作原则、安全注射和给药原则。

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2． 评估患者过敏史、用药史、家族史，进食情况等。如有青霉素过敏史者则停止该项试验，

有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。 3． 备好相应的抢救药物与设备并处于备用状态，如青霉素过敏试验必须备0.1%盐酸肾上腺

素等。

4． 皮试液现配现用。

5． 患者不宜空腹时进行皮试，皮试后20min内不得离开病房或注射室。 6． 正确判断皮试结果。

7． 密切观察病情，及时处理各种过敏反应，若发生过敏性休克应就地抢救。

8． 详细记录皮试结果。对皮试结果阳性者，应在其体温单、医嘱单、床头卡、一览表、注

射单、护理记录单/门诊病历上用红笔加以注明，并将结果告知患者及其家属。

【结果标准】

1． 患者/家属对所作解释工作表示理解。 2． 操作规范、未给患者造成不必要的损伤。 3． 给药时间正确、剂量准确。

4． 准确判断及记录试验结果，及时正确进行抢救或处理。

【实施要点及评分标准】

操作项目 操 作 内 容 1． 询问了解患者的身体状况、意识状态。 标准分 1 操作目的 常用于各种药物过敏试验、预防接种或作为局部麻醉的起始步骤。 2． 评估患者局部皮肤状况：药物过敏试验常用前臂中段内侧；预防接种也可选在上臂三角肌下缘。 3． 向患者解释皮内注射的目的，取得患者配合。 操作要点 ◆仪表：符合要求。 ◆ 操作用物： 1． 基础治疗盘：无菌治疗巾、无菌持物钳、无菌纱布、碘伏、70%酒精、砂轮、棉签、弯盘。 2． 注射盘：70%酒精、棉签、弯盘，做过敏试验时另备抢救盒（0.1%盐酸肾上腺素、地塞米松各1支，1ml、2ml一次性注射器）。 3． 其他：1ml一次性注射器、注射单及药液。 ◆操作步骤： 评估患者 90 5 10 4 3 3 3 3 4 3 实施要点 1．核对床号、姓名，评估病人，询问有无药物过敏史，向病人做好解释，以取得病人配合。 2．洗手，戴口罩。备齐用物。 3．在治疗室备药 ⑴取无菌治疗巾按半铺半盖法铺于治疗盘内。 ⑵按注射单取药，查对药名、浓度、剂量、有效期，检查药液质量。 ⑶弹下安瓿颈部药液，用75%酒精棉签消毒安瓿颈部，用砂轮在安瓿颈部锯一痕迹。 ⑷用75%酒精棉签擦去锯痕处屑末，用无菌纱布包裹安瓿并折断，检查药液内有无碎屑。 ⑸检查一次性注射器有效期，包装是否完好。 优质.参考.资料

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⑹核对药物无误，将针头斜面朝下置入安瓿内的药液中，按无菌操作原则吸取药液。 ⑺抽吸完毕，排尽空气，再次核对药物无误，将空安瓿套住针梗，置于预先备好的无菌巾内。 4．整理治疗台。 5．携用物至病人床旁，核对病人床号、姓名，作好解释。 6．选择注射部位，用75%酒精消毒皮肤。 7．再次核对。排尽注射器内空气，调整针尖斜面。 8．左手绷紧前臂内侧的皮肤，右手持注射器，针头斜面向上，与皮肤呈5°角刺入。 9．待针头斜面完全进入皮内后，放平注射器。左手拇指固定针栓，右手推注入药液0.1ml，使局部形成一皮丘，迅速拔出针头。 10．再次核对，记录时间。 11．皮试15～20min后观察结果。 12．向病人交待如有不适随时告知，询问病人需要，整理床单位。 13．处理用物。 14．洗手，取口罩。 15．观察反应并记录结果。 ◆操作速度：完成时间限10分钟内。 1． 严格执行查对制度和无菌操作原则。 2． 作药物过敏试验前应详细询问用药史与过敏史。 5 5 2 4 3 3 5 6 3 5 3 3 2 3 5 注意事项 3． 忌用碘类消毒剂，以免影响对局部反应的观察。 4． 保证进针角度的准确及注入的药量准确；如对结果有怀疑，应在另一侧前臂皮内注入0.1ml生理盐水做对照试验。 4 综合质量评分 A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分 1.用物缺一项或者不符合要求: 扣1分 2.仪表、服务态度一项不符合要求: 扣2分 3.操作程序按各项实际分值评分 5 综合评分 4.操作程序颠倒一处: 扣1分 5.违反无菌操作原则或注射原则一次: 扣5分 6.认真执行三查七对，违反一项: 扣5分 7.药物过敏试验前，必须先询问过敏史，未询问：扣5分 8.操作时间每超过规定时限20%: 扣1分

肌内注射术

【护理目标】

遵医嘱对患者肌内注射。确保注射安全，操作规范，并将操作不适感降低到最低限度。

【操作重点步骤】

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1． 严格遵循查对制度，遵循无菌技术操作原则、标准预防操作原则、安全注射和给药原则。 2． 评估患者病情、用药史、注射部位皮肤情况、药物的作用等。 3． 告知药物相关知识及注射的配合技巧、注意事项。

4． 选择合适的注射器及注射部位。需长期注射者，有计划地更换注射部位，用细长针头将

药物注入深部组织，可避免或减少硬结的产生。

5． 掌握进针深度，对消瘦者及小儿应减少刺入的深度。一旦发生断针，即用一手捏紧局部

肌肉以防针头移位，并尽快用止血钳将断端取出。 6． 进针后回抽无回血方可推注药液。

7． 注射时掌握无痛注射技巧：取适当体位，放松局部肌肉，分散注意力；注射时二快一慢；

对刺激性强的药物（如钾盐、药液量过大或pH值过高或过低的药物）应选择长型的针头，进针要深，推药速度要慢；多种药物同时注射，应先注入无刺激性或刺激性小的药物。

8． 注射中、注射后观察患者反应、用药效果及副作用等。

【结果标准】

1． 患者/家属对所作解释工作表示理解。 2． 操作规范，未给患者造成不必要的损伤。 3． 给药时间正确、剂量准确。

【实施要点及评分标准】

操作项目 操 作 内 容 1． 因药物或病情因素不宜采用口服给药。 标准分 1.5 操作目的 2． 要求药物在短时间内发生疗效而又不适于或不必要采用静脉注射。 3． 药物刺激性较强或药量较大，不适于皮下注射。 1． 询问了解患者的意识状况和身体状态。 2． 评估患者注射局部皮肤状况：肌肉注射一般以臀大肌为最常用，其次为臀中肌、臀小肌、股外侧肌及上臂三角肌。 ：从臀裂顶点向左或向右作评估患者 3． 臀大肌注射的定位方法有两种。一为“十字法”一水平线，然后从髂嵴最高点作一垂直线，其外上象限为注射部位。注意避开内角。二为“联线法”：取髂前上棘和尾骨联线的外上1/3处为注射部位。 4． 向患者解释肌肉注射的目的，取得患者配合。 操作要点 ◆仪表：符合要求。 ◆ 操作用物： 1． 基础治疗盘：无菌治疗巾、无菌持物钳、无菌纱布、碘伏、75%酒精、砂轮、棉签、弯盘。 2． 注射盘：碘伏、棉签、弯盘、止血钳。 5 10 实施要点 3． 其他：5ml一次性注射器、注射单及药液。 ◆操作步骤： 1． 核对床号、姓名，评估病人皮肤情况，向病人解释操作目的。 2．洗手，戴口罩。准备用物。 3．在治疗室备药 ⑴取无菌治疗巾按半铺半盖法铺于注射盘内。 ⑵按注射单取药，查对药名、浓度、剂量、有效期，检查药液质量。 75 3 3 3 5 优质.参考.资料

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⑶弹下安瓿瓶颈部药液，用75%酒精棉签消毒安瓿颈部，用砂轮在安瓿颈部锯一痕迹。 ⑷用75%酒精棉签擦去锯痕处屑末，用无菌纱布包裹安瓿并折断，检查药液内有无碎屑。 ⑸检查一次性注射器有效期，包装是否完好。 ⑹核对药物无误，将针头斜面朝下置入安瓿内的药液中，按无菌操作原则吸取药液。 ⑺抽吸完毕，排尽空气，再次核对药物无误，将空安瓿瓶套住针梗，置于预先备好的无菌巾内。 4．整理治疗台。 5．携用物至病人床旁，核对病人床号、姓名，作好解释。 6．协助病人取合适体位，暴露注射部位。 7．常规消毒皮肤，待干。 8．再次核对，排尽空气。 9．一手拇指和食指绷紧注射部位皮肤，一手持注射器，以中指或无名指固定针栓，用手臂带动腕部的力量，将针头迅速垂直刺入肌肉内2.5～3.5cm（针梗的2/3）。 10．松开绷紧皮肤的手，抽动活塞，如无回血可均匀而缓慢的推注药液，同时观察病人的表情及反应。 11．注射完毕，用干棉签轻压针眼处，快速拔针，并继续按压至无出血。 12．再次核对无误后协助病人取舒适卧位，询问病人需要，整理床单位。 13．处理用物。 14．洗手，取口罩。 ◆操作速度：完成时间限10分钟内。 1． 严格执行查对制度和无菌操作原则。 2． 需长期作肌肉注射者，要有计划地更换注射部位。 3． 切勿把针梗全部刺入，一旦发生断针，应尽快用止血钳将断端取出。 3 3 3 5 5 2 3 3 3 3 8 5 4 5 3 3 5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 1 5 注意事项 4． 注射时须无回血方可推注药液，如有回血则应拔出针头重新消毒、注射。 5． 保证准确与安全用药；需要两种药液同时注射时，要注意配伍禁忌。 6． 2岁以下婴幼儿不宜选在臀大肌处进行注射，有损伤坐骨神经的危险，可选用臀中肌、臀小肌处注射为佳。 综合质量评分 A 5分; B 4分; C 3分; D 2分; E 1分; F 0分 1.用物缺一项或者不符合要求: 扣1分 2.仪表、服务态度一项不符合要求: 扣2分 3.操作程序按各项实际分值评分 综合评分 4.操作程序颠倒一处: 扣1分 5.违反无菌操作原则或注射原则一次: 扣5分 6.认真执行三查七对，违反一项: 扣5分 7.用错药物此项不得分 8.操作时间每超过规定时限20%: 扣1分

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静脉留置针技术

【护理目标】

正确使用留置针建立静脉通道，减少患者反复穿刺的痛苦。

【操作重点步骤】

1. 严格遵循查对制度、安全注射及无菌技术操作技术。 2. 评估患者的病情、治疗及用药、外周血管状况。

3. 告知患者留置针的意义、可能出现的并发症，嘱留置针口不能泡在水中，弄湿敷料随时

更换。说明留置针侧肢体避免剧烈活动或长时间下垂等注意事项。 4. 选择弹性好、走向直、清晰的血管。 5. 加强输液前后导管的封管及护理。

6. 严密观察留置针有无脱出、断裂，局部有无红肿热痛等静脉炎表现，及时处理置管相关

并发症。

【结果标准】

1. 患者∕家属对所作解释及护理措施表示理解和满意。 2. 操作过程规范、准确。 3. 留置针达到使用目标。

【实施要点及评分标准】

操作项目 操 作 内 容 1. 询问了解患者的身体状况、意识状态、肢体活动能力。 标准分 5 65 3 操作目的 为患者建立静脉通路，便于抢救，适用于长期输液患者 评估患者 2. 评估患者局部皮肤状况、静脉充盈程度及血管弹性。 3. 向患者解释使用静脉留置针的目的，取得患者配合。 操作要点 ◆仪表：符合要求 ◆ 操作用物： 1. 治疗盘：无菌持物钳、碘伏、75%酒精、砂轮、剪刀、启瓶器、棉签、弯盘。 2. 输液盘：碘伏、棉签、止血带、胶布、一次性手套、静脉留置针、透明敷贴、一次性输液器、瓶套、一次性治疗巾、弯盘。 3. 医嘱单、输液卡，不干胶药物标签、遵医嘱准备药液。 4. 输液挂钩或输液架、抹布。 ◆操作步骤： 1.核对医嘱，准备用物。 2.核对患者床号、姓名，评估患者。 3.遵医嘱准备药液，擦净瓶上灰尘，核对药名、浓度、剂量及有效期，检查瓶口、瓶体、瓶内液体。 4.填写、粘贴输液卡，并倒贴于输液瓶上，套瓶套。 5.洗手，戴口罩，准备胶布。 优质.参考.资料

5 实施要点 2 10 3 2 2 WORD格式.整理版

6.启开药液瓶铝盖中心部分，常规消毒瓶塞。按医嘱查对后加入药物。瓶签上签名。 7.检查输液器后关闭调节器，取出输液管和通气管针头同时插入瓶塞至针头根部。再次核对。 8.整理治疗台。再次洗手。 9.携用物至患者床旁，核对患者床号、姓名及药物，协助患者取舒适体位。 10.挂输液瓶，排尽空气，关闭调节器，检查输液管内由无空气。 11.检查留置针型号及有效期，包装是否完好。取出留置针，将输液器上的针头插入留置针的肝素帽内，排尽空气。 12.检查并打开透明敷贴外包装。铺一次性治疗巾，选择适合的穿刺部位，在穿刺点上方10cm处扎上止血带，常规消毒。 13.戴手套，旋转松动留置针外套管，再次核对并排尽空气，关闭调节器，取下外套管。 14.左手紧绷皮肤固定静脉，右手持留置针针翼，嘱病人握拳，在血管上方使针头与皮肤成15-30°角进针，见回血后再进针少许，送外套管。 15.松开止血带，嘱患者松拳，打开调节器，一手固定留置针针翼，抽出枕芯（开放式留置针压住导管前端处静脉，抽出针芯后，连接肝素帽或正压接头）。用无菌透明贴膜作封闭式固定。再无菌透明贴膜上注明穿刺日期、时间、责任人。 16.取回止血带，撤去治疗巾，脱下手套。根据病情、年龄和药物性质调节输液滴数。 17.再次核对，在输液卡上注明时间、滴数并签名。 18.协助患者取舒适卧位，询问需要并将呼叫器置于患者可及的位置。 19.随时观察病情变化。 20.处理用物。 21.洗手，取下口罩。 22.封管时，消毒肝素帽或正压接头，用5-10ml肝素钠盐水正压封管。 ◆操作速度:完成时间限15分钟以内。 1. 向患者解释使用静脉留置针目的和作用。 3 2 1 2 3 3 3 2 3 5 3 2 1 1 1 1 2 20 指导患者 2. 告知患者注意保护使用留置针的肢体，不输液时，也尽量避免肢体下垂姿势，以免由于重力作用造成回血堵塞导管。 1. 更换透明贴膜后，也要记录当时穿刺日期。 注意事项 2. 静脉套管针保留时间可参照使用说明。 3. 每次输液前后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红肿，询问患者有关情况，发现异常时及时拔除导管，给予处理。 5 综合质量评分 A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分 5 1.用物缺一项或者不符合要求: 扣1分 2.仪表、着装一项不符合要求: 扣2分 综合评分 3.沟通指导一项不到位: 扣2分 4.操作程序颠倒一处: 扣1分 5.操作程序错误或遗漏一处: 扣2分 6.一般违反操作原则: 扣5分 优质.参考.资料

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7.严重违反操作原则: 扣10分以上 8.操作时间每超过规定时限20%: 扣1分

吸 痰

【护理目标】

能吸净痰液，呼吸道通畅。

【操作重点步骤】

1. 评估患者病情、意识状态、生命状态、血氧饱和度、痰液的量和黏稠情况，听诊湿啰音

的部位和程度。根据患者咳嗽有痰、听诊有湿啰音、气道压力升高、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指征，按需吸痰，减少不必要的操作。 2. 选择粗细合适（小于气管套管内径的1∕2）、长短合适（经口鼻吸痰、气管切开的吸痰

管长约30cm；经气管插管吸痰管长约55cm）、质地适宜的吸痰管。普通吸痰管一用一换。 3. 掌握正确的吸痰方法，安全有效的吸出痰液。吸痰管插入合适深度，调节合适的吸痰压

力。（成人300-400mmHg,小儿250-300mmHg）。左右旋转，自深部向上提拉吸净痰液。先吸气管内，后吸口鼻腔。每次吸痰时间≤15秒，间歇3-5分钟。

4. 吸痰后肺部听诊，判断是否吸净痰液。若有痰液，隔3-5分钟，待血氧饱和度回升后再

吸。

5. 吸痰时应注意监测心率、血压和血氧饱和度，如患者出现心动过缓、期前收缩、血压下

降等应停止操作，给予吸氧或连接呼吸机辅助呼吸。

【结果标准】

1. 清醒的患者了解吸痰的必要性并配合操作。 2. 患者的气道通畅，无黏膜损伤。

【实施要点及评分标准】

操作项目 操作内容 操作目的 清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 1. 了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。 标准分 5 65 3 评估患者 2. 患者呼吸道分泌物的量、黏稠度、部位。 3. 对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。 操作要点 ◆仪表：符合要求 ◆ 操作用物： 1. 中心／电动吸痰装置。 实施要点 2. 治疗盘：治疗碗2个（内盛无菌生理盐水、分别用于吸痰前预吸以及吸痰后冲洗导管），无菌镊及缸，一次性治疗巾，手电筒，弯盘。 3. 必要时备压舌板，口咽气道，接线板。 ◆操作步骤： 1.核对医嘱，准备用物。 5 2 优质.参考.资料

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2.核对床号、姓名，评估患者。 3.检查吸引器储液瓶内消毒液（200ml），拧紧瓶塞。连接导管，接通电源，打开开关，调节合适的负压，将吸引器放于床边适当处。 4.洗手，戴口罩。 5.备齐用物携至患者床旁，再次核对、解释，以取得合作。 6.检查患者口、鼻腔，取下活动义齿。 7.协助患者头偏向一侧，略向后仰，铺治疗巾于颌下。 8.戴手套，连接吸痰管，打开吸引器开关，试吸少量生理盐水，检查吸引器是否通畅，润滑导管前端。 9.如果经口腔吸痰，告诉患者张口。对昏迷患者用压舌板或口咽气道帮助张口，吸痰完毕取出压舌板或口咽气道。 10.一手反折吸痰管末端，另一手用无菌持物钳持吸痰管前端，插入口咽部，然后放松导管末端。 11.先吸口咽部分泌物，再吸气管内分泌物，将吸痰管左右旋转缓慢上提吸净痰液。 12.吸痰管取出后，吸生理盐水冲净痰液，以免堵塞。 13.必要时更换无菌镊及吸痰管经鼻腔吸引。吸痰完毕，关上吸引器开关，擦净患者面板分泌物，脱手套。 14.整理床单位，协助患者取舒适卧位。询问患者需要。 15.处理用物。 16.洗手，取口罩。 17.记录。 ◆操作速度：完成时间限7分钟内。 10 3 2 3 3 3 4 3 5 5 3 3 3 2 2 1 20 指导患者 1. 如果患者清醒，安抚患者不要紧张，指导其自主咳嗽。 2. 告知患者适当饮水，以利痰液排出。 1. 按照无菌操作原则，插管动作轻柔、敏捷。 2. 吸痰前后应当给予高流量吸氧，每次吸痰时间不超过15秒；如痰液较多，需要再次吸引，应间隔3-5分钟，患者耐受后再进行。一根吸痰管只能使用注意事项 一次。 3. 痰液黏稠，可以配合翻身扣背、蒸汽吸入或雾化吸入，出现缺氧症状如紫绀、心率下降等应立即停止吸痰，休息后再吸。 4. 观察患者痰液性状、颜色和量。 5 综合质量评分 A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分 5 1.用物缺一项或者不符合要求: 扣1分 2.仪表、着装一项不符合要求: 扣2分 3.沟通指导一项不到位: 扣2分 综合评分 4.操作程序颠倒一处: 扣1分 5.操作程序错误或遗漏一处: 扣2分 6.一般违反操作原则: 扣5分 7.严重违反操作原则: 扣10分以上 8.操作时间每超过规定时限20%: 扣1分 优质.参考.资料

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氧气吸入技术（氧气筒鼻导管给氧法）

【护理目标】

改善患者缺氧状态，确保用氧安全。

【操作重点步骤】

1. 评估患者的病情、呼吸状况、缺氧程度、鼻腔情况（有无鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物

堵塞）。

2. 告知患者安全用氧的重要性，做号四防：防震、防火、防热、防油。严禁自行调节氧流

量。

3. 根据评估的情况，选择合适的氧疗方法。

1） 鼻导管或鼻塞给氧是临床上最常见的方法。

2） 面罩法：①简易面罩适用于缺氧严重而无二氧化碳潴留的患者；②储气袋面罩可以

较低流量氧来提供高的吸氧浓度；③Venturi（卞得里）面罩吸氧适合于需要严格控制的持续低浓度氧疗患者。

3） 氧气帐法或头罩法。主要用于儿童或神智不清、不能合作的患者。 4. 根据病情调节合适的氧流量。

5. 使用氧气时，应先调节氧流量后应用。停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关。 6. 严格遵守操作规程，注意用氧安全。如为氧气筒供氧，筒内氧气勿用尽，压力至少要保

2

留5kg/cm，以免灰尘进入引起爆炸。对未用或已用空的氧气筒，要用标志区分。

【结果标准】

1. 选择的氧疗方法符合病情的需要。 2. 患者缺氧症状得到改善。

【实施要点及评分标准】

操作项目 操 作 内 容 1. 询问患者身体情况：①病情和缺氧情况②意识状态及合作程度③患者鼻腔有标准分 5 65 3 操作目的 提高患者的血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正缺氧。 评估患者 无鼻痂、鼻中隔偏曲、损伤和出血。 2. 向患者解释吸氧的目的，取得患者的配合。 操作要点 ◆仪表：符合要求 ◆ 操作用物： 1. 氧气筒及氧气架 2. 氧气表安装盘：氧气压力表装置一套，湿化瓶内盛1∕3—1∕2冷开水或蒸馏水，扳手，弯盘，“四防”卡，玻璃接管及保护套。 3. 输氧盘：治疗碗（内盛小无菌镊、纱布、鼻导管2根），小杯（内盛清水），棉签，别针，剪刀，胶布，手电筒，笔，输氧单，弯盘。 ◆操作步骤 1.核对医嘱，准备用物。 2.核对患者床号、姓名，评估患者。 3.洗手，戴口罩。 优质.参考.资料

5 实施要点 2 10 2 WORD格式.整理版

4.检查氧气筒是否处于备用状态（有“四防”及“满”的标记），氧气架是否牢固，系好安全带。 5.打开总开关，使小量气体从气门流出，随即迅速关上。安装氧气表，连接通气导管，安装湿化瓶及输氧导管，并连接于流量表上。 6.关流量表开关，开总开关，再开流量表开关，检查氧气是否通畅。将鼻导管连接输氧导管，检查全套装置是否完好，有无漏气。 7.分离鼻导管，关流量表开关。 8.推氧气筒于患者床旁。洗手。 9.携用物至患者床边，再次核对患者床号、姓名。 10.备胶布，协助患者取舒适体位。 11.用湿棉签清洁患者鼻腔。 12.测量鼻导管插入长度：鼻尖至耳垂2∕3长度。 13.将鼻导管前端蘸冷开水湿润，自鼻孔轻轻插入鼻腔，观察有无呛咳。用胶布固定于鼻翼及脸颊部。 14.根据医嘱调节氧流量。 15.将鼻导管与输氧导管连接，用别针固定输氧管于适当处。 16.记录用氧时间、流量，并签名。 17.整理床单位。询问患者需要。 18.处理用物。 19.洗手，取口罩。 20.记录。 ◆操作速度：完成时间12分钟以内。 1. 根据患者病情指导有效呼吸。 3 3 3 3 2 2 3 1 3 3 5 2 2 2 2 2 2 指导患者 2. 告知患者勿自行摘除鼻导管或者调节氧流量。 3. 告知患者若感到鼻咽部干燥不适或者胸闷憋气时，应及时通知医护人员。 4. 告知患者有关用氧安全的知识。 1. 用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅。 2. 注意用氧安全，切实做好“四防”：即防火、防震、防热、防油。 3. 使用氧气时，应先调节流量后应用，以免一旦开关出错，大量氧气进入呼吸道而损伤肺部组织。停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关。中途改变流量，先分离鼻导管与湿化瓶连接处，调节好流量再接上。 4. 急性肺水肿患者湿化瓶内加20%—30%酒精，以改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。 5. 持续吸氧的患者，应当保持管道通畅，必要时进行更换。 6. 观察、评估患者吸氧效果。 7. 氧气筒内氧气勿用尽，压力表至少要保留5kg/ cm，以免灰尘进入筒内，再充气时引起爆炸。 8. 对未用完或已用尽的氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”的标志。 220 注意事项 5 综合质量评分 A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分 5 1.用物缺一项或者不符合要求: 扣1分 综合评分 2.仪表、着装一项不符合要求: 扣2分 3.沟通指导一项不到位: 扣2分 优质.参考.资料

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4.操作程序颠倒一处: 扣1分 5.操作程序错误或遗漏一处: 扣2分 6.一般违反操作原则: 扣5分 7.严重违反操作原则: 扣10分以上 8.操作时间每超过规定时限20%: 扣1分

口腔护理

【护理目标】

去除口腔异味和残留物质，保持患者舒适；预防和治疗口腔感染。

【操作重点步骤】

1. 评估患者口腔情况，包括有无手术、插管、溃疡、感染、出血等，评估患者的生活自理

能力。

1） 护士为危重、大手术后、留置胃管、留置气管插管或气管套管、昏迷等患者实施口

腔护理，至少2次∕日。

2） 特殊治疗如化疗、放疗、使用免疫抑制剂的患者常用漱口液清洁口腔，必要时护士

协助。

3） 护士协助禁食者清洁口腔。

4） 鼓励有自理能力的卧床患者自行刷牙。

2. 告知患者∕家属操作目的和必要的配合，进行口腔卫生知识教育。 3. 选择合适的口腔护理液及器材。

1） 根据口腔pH值或咽拭子培养结果、痰培养结果等，选择合适的口腔护理溶液。 2） 一般患者可选用长棉签或棉球擦洗口腔。对不合作或昏迷患者，护士应使用止血钳

夹紧棉球进行操作。

3） 对昏迷、不合作、牙关紧闭的患者，护士另外准备无菌开口器、舌钳、压舌板。 4. 操作过程中，严格遵循标准预防操作原则。

5. 记录口腔评估情况，使用的口腔护理液名称、异常情况的处理及效果、操作时间和操作

者姓名。

【结果标准】

1. 2. 3. 4.

患者及家属对护士的解释和操作满意。 口腔卫生得到改善。

口腔黏膜和牙齿无损伤，异常情况得到及时、正确的处理。 记录准确。

【实施要点及评分标准】

操作项目 操 作 内 容 1. 保持口腔清洁，预防感染等并发症。 标准分 5 操作目的 2. 观察口腔内的变化，提供病情变化的信息。 3. 保证患者舒适。 优质.参考.资料

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1. 询问了解患者的病情及口腔卫生状况。 2. 向患者解释口腔护理的目的、方法，注意事项及配合要点，取得患者配合。 操作要点 ◆仪表：符合要求 ◆ 操作用物： 治疗盘、治疗碗2个（一个盛漱口水溶液，一个盛浸湿的无菌棉球）、弯止血钳、镊子、纱布、手电筒、棉签、深弯盘、治疗巾、吸水管、水杯内盛温开水、液体石蜡，根据病情选择口腔护理溶液，必要时备开口器。 ◆操作步骤 1.核对医嘱，准备用物。 2.核对患者床号、姓名，评估患者。 3.洗手，戴口罩。 4.携用物至床边，再次核对。 5.协助取合适体位：侧卧或者仰卧，头偏向操作者一侧。 6.取治疗巾，围于患者颌下，置弯盘于口角旁。 7.棉签湿润口唇。 8.协助患者用吸水管吸水漱口，必要时用治疗巾擦净口唇周围。 评估患者 65 3 5 2 10 2 2 2 2 1 2 3 5 5 5 3 1 2 2 3 2 2 1 20 实施要点 9.嘱患者张口，操作者一手持手电筒，一手持压舌板观察口腔情况。由义齿者先取下。 10.用弯止血钳夹取含有口腔护理液的棉球，拧干棉球。嘱患者咬合上、下齿，擦洗对侧牙齿外侧面2次；近侧牙齿外侧面2次（纵向擦洗到门齿）。 11.嘱患者张口，擦洗对侧上内侧面、上咬合面；下内侧面、下咬合面（由内向外，纵向擦洗到门齿），弧形擦洗对侧颊部。 12.同法擦洗近侧。 13.擦洗硬腭、舌面及舌下（对侧、近侧）。 14.协助患者漱口，用纱布擦净患者口唇。 15.再次用电筒查看口腔情况，确定是否清洗干净。 16.撤去弯盘及治疗巾。 17.询问患者感受，协助患者取舒适体位，整理床单位。 18.处理用物。 19.洗手，取口罩。 20.记录。 ◆操作速度：完成时间限10分钟以内。 指导患者 1. 告知患者再操作过程中的配合事项。 2. 指导患者正确的漱口方法，避免呛咳或者误吸。 1. 操作者动作轻柔，避免金属钳端碰到牙齿，损伤粘膜及牙龈，对凝血功能差的患者应当特别注意。 2. 对昏迷患者应当注意棉球干湿度，禁止漱口。 注意事项 3. 使用开口器时，应从臼齿处放入。 4. 擦洗时须用止血钳夹紧棉球，每次一个，防止棉球遗留在口腔内。 5. 如患者有活动假牙，应先取下再进行操作。 6. 护士操作前后应当清点棉球数量。 5 综合质量A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分 5 优质.参考.资料

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评分 1.用物缺一项或者不符合要求: 扣1分 2.仪表、着装一项不符合要求: 扣2分 3.沟通指导一项不到位: 扣2分 综合评分 4.操作程序颠倒一处: 扣1分 5.操作程序错误或遗漏一处: 扣2分 6.一般违反操作原则: 扣5分 7.严重违反操作原则: 扣10分以上 8.操作时间每超过规定时限20%: 扣1分

生命体征测量技术（体温、脉搏、呼吸测量）

【护理目标】

1. 安全、准确地测量患者体温，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。

2. 准确测量患者脉搏，了解其心血管功能及血容量变化，为疾病诊疗和制定护理措施提供

依据。

3. 准确评估患者的呼吸状况，为疾病的诊疗和制定护理措施提供依据。

【测量体温重点步骤】

1. 根据患者入院天数、年龄、病情、检查、手术、用药情况、合作程度、近期体温、体温

曲线图及变化等，决定测量体温的时机、频率、测量工具和部位。

2. 对入院后三天、手术前一天、手术（分娩）当天及后3天每天测体温4次。危重患者、

早产儿、发热及体温不升患者需密切观察体温变化。采取物理降温措施30分钟后需重测体温。

3. 测量体温前30分钟避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响体温

的因素。

4. 体温测量部位有口腔、腋窝、肛门、外耳道等。婴幼儿体温测量部位可采取颈部或腹股

沟。

5. 对新生儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者，护士应在患者旁协助患

者测量体温。

6. 体温与病情不相符时，必须重新测量，必要时肛温、腋温、口温3种方法对照复查。 7. 发现患者体温过高时，观察有无寒战、头痛、胸痛、皮疹、出血、关节肿痛等现象，同

时注意患者的各项辅助检查，如血、尿常规、胸片、B超结果等。

8. 发现患者体温过低，注意观察患者由无畏寒、四肢冰冷、发绀等现象，并注意观察呼吸

频率、心率有无减慢等临床表现。 9. 做好使用后体温计的消毒。 10. 及时准确记录。

【测量脉搏的重点步骤】

1. 根据患者主诉、临床表现、用药后反应等，决定测量脉搏的时机、频率和观察的重点内

容。

2. 协助患者取自然体位，评估测量脉搏部位的皮肤情况，选择合适的测量部位。避免在偏

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3. 4. 5. 6.

瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢、脉管炎、伤口等部位测量脉搏。

护士测量脉搏的指法、力度准确，避免用拇指诊脉，测30秒，心律失常、危重患者测1分钟，脉搏细弱触摸不清时，听心率1分钟。

对于风湿性心脏病、冠心病、心肌病、甲亢等患者，应注意其心电图结果，如发现脉搏短绌，需2名护士同时测量，一人听心率，一人测脉率，计时1分钟。

发现患者心动过速、过缓、间歇脉、脉搏短绌、交替脉等，观察伴随的症状和体征，如观察有无心悸、头晕，并及时与医生及上级责任护士沟通，调整或制定医疗护理措施。 结果准确记录在护理记录单或绘制在体温单上。

【测量呼吸的重点步骤】

1. 根据患者呼吸频率、节律、幅度以及呼吸困难程度等决定测量呼吸的时机、频率等。同

时，注意观察咳嗽、咳痰、咳血、胸痛等伴随症状，以及有无胸部手术史、外伤史和胸部畸形，有无使用影响呼吸的药物等。

2. 患者取自然体位，护士保持诊脉手势，观察患者胸部或腹部的起伏，测30秒，危重患

者、呼吸困难、婴幼儿、呼吸不规则者测量1分钟。

3. 观察患者呼吸频率、节律、幅度、声音和类型等情况，以及体位改变对呼吸造成的影响。 4. 观察患者表情、口唇皮肤黏膜颜色，有无发绀及胸腹起伏情况。

5. 观察患者神志变化，有无烦躁不安、意识模糊等缺氧或二氧化碳潴留的表现。

6. 对于危重、机械通气患者，需注意血气分析的主要参数变化，能简单判断酸碱平衡。 7. 测量结果准确记录在护理记录单或绘制在体温单上。注意将测量结果与以往结果相比

较，了解病情的动态变化。

【测量体温的结果标准】

1. 护士测量体温的方法正确。 2. 及时准确获得患者的体温资料。 3. 记录准确。

【测量脉搏的结果标准】

1. 护士测量脉搏方法正确。 2. 测量结果准确。 3. 记录准确。

【测量呼吸的结果标准】

1. 护士操作方法正确。 2. 记录准确。

【实施要点及评分标准】

操作项目 操 作 内 容 1. 判断患者的体温、脉搏、呼吸有无异常。 标准分 5 操作目的 2. 动态监测体温、脉搏、呼吸的变化，协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供。 1. 询问患者身体情况： 评估患者 1） 病情、营养状况、意识状态、年龄、合作程度。 2） 患者30分钟内有无进食、冷热饮、行冷热敷、沐浴、剧烈活动、情绪 优质.参考.资料

WORD格式.整理版 激动，使用兴奋剂（如浓茶、咖啡）、使用镇静剂或洋地黄类药物等。 3） 被测量部位有无创伤、手术、炎症。 2. 向患者解释测量体温、脉搏、呼吸的目的，取得患者配合。 操作要点 ◆仪表：符合要求。 ◆操作用物：治疗盘、体温计、清洁容器（内备已消毒体温计1支），另备一容器（放使用后的体温计）、含消毒液的纱布、表（带秒针）、弯盘、记录本、笔。测量肛温时另备润滑剂、棉签、卫生纸。 ◆操作步骤 1.核对患者床号、姓名，评估患者。 2.洗手，戴口罩。检查体温计是否完好，将水银柱甩至35℃以下。 3.备齐用物携至床旁。再次核对。 4.根据患者病情、年龄等选择测量体温的方法。协助患者取坐位或卧位。 5.测量体温：按要求放置体温计，计时。 1）测腋温：擦干患者腋下的汗液，将体温计水银端放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，协助患者屈臂过胸夹紧，防止滑脱。测量时间10分钟。 2）测口温：将水银端斜放于患者舌下热窝，闭紧口唇，用鼻呼吸，测量时间3分钟。 3）测肛温：先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计的水银端轻轻插入肛门3—4cm，测量时间3分钟，并用卫生纸擦净肛门。 6.测量脉搏： 1）以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，力度适中，以能感觉到脉搏搏动为宜。 2）一般患者可以测量30秒，脉搏异常者，测量1分钟，核实后报告医师。 7.测量呼吸： 1）将手放至患者的诊脉部位拟似诊脉状，观察患者的胸腹部，一起一伏为一次呼吸，测量30秒。 2）重病人呼吸不易观察时，用少许棉絮置于病人鼻孔前，观察棉花吹动情况，计数1分钟。 8.告知患者脉搏、呼吸次数，并记录。 9.按规定时间取出体温计，并用含消毒液纱布擦拭后读取体温数。 10.告知患者测量结果，并记录。 11.整理患者衣、被，协助患者取舒适体位，询问患者需要。 12.清理用物，消毒体温计。 13.洗手，取口罩。 14.将测量结果绘制于体温单上。 ◆操作速度：完成时间限12分钟以内。 1. 告知患者测量结果。 2. 告知患者测量体温、脉搏时的注意事项。 65 3 5 10 4 3 3 8 实施要点 5 5 3 3 3 3 3 2 2 指导患者 3. 告知患者测量口温前15—30分钟勿进食过冷过热的食物，测口温时闭口用鼻呼吸，勿用牙咬体温计。 4. 根据患者实际情况，指导患者或家属学会正确测量体温、脉搏、呼吸的方法。 20 注意事项 1. 婴幼儿、意识不清或不合作的患者测量体温时，护理人员应当守护在患者身旁。 5 优质.参考.资料

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2. 如有影响测量体温的因素时，应当推迟30分钟测量。 3. 发现体温和病情不符时，应当复测体温。 4. 极度消瘦的患者不宜测腋温。 5. 如患者不慎咬破汞温度计，应当立即清除口腔内的玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收。若病情允许，服富含纤维素食物以促进汞的排泄。 6. 脉搏短绌的患者，按要求测量脉搏，即一名护士测脉搏，另 护士听心率，同时测量1分钟。 7. 呼吸的速率会受到意识的影响，测量时不必告诉患者。 8. 呼吸不规律的患者及婴儿应当测量1分钟。 综合质量评分 A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分 5 1.用物缺一项或者不符合要求: 扣1分 2.仪表、着装一项不符合要求: 扣2分 3.沟通指导一项不到位: 扣2分 综合评分 4.操作程序颠倒一处: 扣1分 5.操作程序错误或遗漏一处: 扣2分 6.一般违反操作原则: 扣5分 7.严重违反操作原则: 扣10分以上 8.操作时间每超过规定时限20%: 扣1分

生命体征测量技术（无创血压）

【护理目标】

准确测量患者血压，观察血压的动态变化，了解循环系统的功能状况，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。

【操作重点步骤】

1. 掌握血压测量的时机。

1）根据患者主诉、临床表现、情绪、治疗及用药反应、环境等，决定测量时机及频率。 2）住院患者每周测量血压一次。

3）高血压患者、危重患者密切观察血压变化，调整升压或降压药前后均需测量血压。 2. 选择合适测量部位。评估被测血压肢体功能、测量部位皮肤状况。 3. 选择合适的血压工具。

4. 指导患者取合适的坐位或卧位。

5. 被测肢体与心脏、血压计“0”点在同一水平。血压听不清或有异常时，将水银柱降至“0”点，间隔1—2分钟后重新测量。

6. 发现患者血压过高，应观察有无头晕、头痛、恶心、呕吐、胸闷、心悸、肢体活动异常等伴随的症状和体征。患者血压过低时，观察有无脉搏细速、心悸、头晕等伴随的症状和体征，及时与医生和上级责任护士沟通，调整或制定医疗护理措施。 7. 评估和测量血压时，要注意排除影响血压变化的因素。 8. 测量结果准确记录在护理记录单或体温单上。

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9. 做好血压计的消毒和保养。

【结果标准】

1. 护士操作方法正确。 2. 测量结果准确。 3. 记录准确。

【实施要点和评分标准】

操作项目 操作目的 操 作 内 容 1. 测量和记录患者血压，判断有无异常情况。 2. 监测血压变化，间接了解循环系统功能。 1. 询问患者身体情况： 1） 病情和基础血压值。 2） 意识状态及合作程度。 3） 患者30分钟内热敷、沐浴、活动、情绪波动。 4） 被测量肢体有无偏瘫、功能障碍，测量部位皮肤有无损伤。 2. 向患者解释测量血压目的，取得患者配合。 操作要点 ◆仪表：符合要求。 ◆操作用物：治疗盘、血压计、听诊器、记录单。 ◆操作步骤： 1.核对医嘱，准备用物。 2.核对患者床号、姓名，评估患者。 3.检查血压计。 4.洗手，戴口罩。 5.备齐用物携至床旁桌上。再次核对。 6.协助患者取坐位或卧位。保持血压计零点与肱动脉、心脏筒一水平处。取卧位时平腋中线；坐位时平第四肋。 7.卷袖露臂手掌向上，肘部伸直。 标准分 5 评估患者 65 3 5 2 10 2 2 2 4 2 4 4 4 实施要点 8.打开血压计，开启水银槽开关。驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂膀中部，下缘距肘窝2—3cm，缠袖带，松紧以能插入一指为宜。 9.听诊器置肱动脉搏动最明显处，一手固定，另一手握加压气球，关气门，匀速向袖带内充气至肱动脉搏动消失后，再升高20—30mmHg。 10.匀速缓慢放气，速度以水银柱每秒下降4mmHg为宜，注意水银柱刻度和肱动脉声音变化。 11.在听诊器中听到第一声搏动，此时水银柱所指的刻度即为收缩压。当搏动声突然变弱或消失，此时水银柱所指的刻度即为舒张压。（如果血压未听清或异常，需要重测时，应先将袖带内气体驱尽，使汞柱降至“0”点后再行测量） 12.测量完毕，还原听诊器，松袖带，整理患者衣袖。 13.排尽血压计袖带内余气，整理后放入盒内。血压计盒盖右倾45°，使水银全部流回槽内，关闭水银开关。盖上盒盖，平稳放置。 14.整理衣、被，询问患者需要。 15.处理用物。 6 3 3 3 2 优质.参考.资料

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16.洗手，取口罩。 17.记录。 ◆操作速度：完成时间限7分钟以内。 1. 告知患者测量结果。 2 2 20 指导患者 2. 告知患者测量血压时的注意事项。 3. 根据患者实际情况，指导患者或家属学会正确测量血压的方法。 1. 保持测量者视线与血压计刻度平行。 注意事项 2. 长期观察血压的患者，做到“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计。 3. 按照要求选择合适袖带。 4. 若衣袖过紧或太多时，应当脱掉衣服，以免影响测量结果。 5 综合质量评分 A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分 5 1.用物缺一项或者不符合要求: 扣1分 2.仪表、着装一项不符合要求: 扣2分 3.沟通指导一项不到位: 扣2分 综合评分 4.操作程序颠倒一处: 扣1分 5.操作程序错误或遗漏一处: 扣2分 6.一般违反操作原则: 扣5分 7.严重违反操作原则: 扣10分以上 8.操作时间每超过规定时限20%: 扣1分

心肺复苏术

【护理目标】

使心跳、呼吸骤停的患者得到迅速、有效、安全的心肺复苏（CPR）。

【操作重点步骤】

1. 2. 3. 4.

快速评估周围环境的安全性，患者的意识和呼吸道通畅情况。 启动急救医疗服务系统（EMS）。

呼唤增援的同时，将患者仰卧在平坦的地面或硬板床上。 解开衣扣（领带），清理呼吸道异物（有呼吸道异物者），取下义齿，持续开放气道（畅通呼吸道）。 5. 判断呼吸。

1） 通过观察、听和感觉来评估患者是否存在呼吸。必要时行人工呼吸。

2） 在CPR过程中，各种通气方式包括口对口、口对鼻、面罩通气和高级气道通气，均

推荐持续1秒，以使患者胸部起伏。 3） 人工呼吸过程遵循标准预防操作原则。

6. 胸外心脏按压。检查脉搏时间不超过10秒。如果在10秒内不能确定脉搏，就开始胸外

心脏按压。用力、快速地进行按压。

1） 替换按压时间应控制在5秒内，尽量缩短中断按压的时间。

2） CPR开始后每2分钟或5个循环周期后，应重新评估患者心跳呼吸情况。

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7. 尽早除颤。需除颤但设备未到时，可先行心前区捶击。一般只除颤一次，除颤结束立即

按压。

8. 建立有效静脉通道，遵医嘱用药。

9. 根据心肺复苏的效果，使患者尽快获得高级生命支持。 10. 确认患者身份，尽快联系家属。家属到达后，进行告知。 11. 准确及时记录。抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。

【结果标准】

1. 心肺复苏及时、有效。 2. 家属对急救过程满意。

【相关链接】

1. 成人、儿童、婴幼儿心肺复苏比较见下表： 呼吸频率 开发气道角度 动脉触诊 按压方法 按压位置 按压深度 按压速度 按压比例 4—5cm 100次∕分 30︰2 成人（≥8岁） 16—20次/分 90° 颈动脉 双掌根 60° 颈或股动脉 双或单掌根 儿童（1—8岁） 婴儿（＜1岁） 30° 肱或股动脉 单手中指与无名指或环抱法 紧贴乳头连线下方胸骨处 130—140次∕分 8—10次∕分 乳头连线胸骨处 胸廓的1∕3—1∕2厚度 110—120次∕分 30︰2（单）、15︰2（双） 2. 启动急救医疗服务系统（EMS）：

如果发现患者没有反应，例如，没有活动或对刺激没有反应等，急救者应启动EMS系统（拨打急救电话），取出自动体外除颤仪（AED,如果有AED），然后回到患者身边进行CPR，如果需要，可进行除颤。

3. 如果有多名急救者在现场，一名急救者按步骤进行CPR，另一名启动EMS系统，同时取

出AED。

4. 对淹溺、窒息患者或昏迷儿童，先行5个周期心肺复苏约2分钟，再启动EMS。

【实施要点及评分标准】

操作项目 操作目的 患者。 1. 判断患者意识：呼叫患者、轻拍患者肩部，确认患者意识丧失。 2. 判断患者呼吸：一听（有无呼吸音）、二看（有无胸部起伏）、三感觉（有无操 作 内 容 以徒手操作恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识，抢救突然、意外死亡的标准分 5 评估患者 气体逸出）。 3. 判断患者颈动脉搏动：操作者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结的部位），旁开两指，至胸锁乳突肌前缘凹陷处。 实施要点 操作要点 ◆仪表：符合要求 85 3 优质.参考.资料

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◆操作用物：简易呼吸器 ◆操作步骤： 1.判断患者意识：呼叫患者、轻拍患者肩部，注意颈椎保护。确认患者意识丧失。记时间。 2.立即呼救，寻求他人帮助。 3.使患者仰卧，身体无扭曲。如果是软床，胸下应垫胸外按压板。解开紧身衣扣，松裤带。 4. 判断患者颈动脉搏动，方法：术者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结的部位），旁开两指，至胸锁乳突肌前缘凹陷处，判断时间为10秒种。如无颈动脉搏动，应立即给予胸外按压。 5.实施胸外心脏按压： 1）按压部位：胸骨中下1∕3处。（3分） 2）按压手法：一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，十指交扣离开胸壁，只以掌根部接触按压处。双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，使肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体垂直，利用上身重量垂直下压；手掌根不离开患者胸部。（3分） 3）按压幅度：成人胸骨下陷4—5cm.（2分） 4）按压时间︰放松时间=1︰1。（3分） 5）按压频率：100次∕分。（3分） 6）每次按压应让胸廓充分回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。（2分） 7）尽可能不中断胸外按压。（1分） 8）胸外按压︰人工呼吸=30︰2。（3分） 6. 判断患者呼吸，方法：通过一听二看三感觉，判断时间为10秒钟。无反应表示患者呼吸停止，应立即给予人工呼吸。 7. 开放气道： 1） 如有明确的呼吸道分泌物，清理呼吸道。如有活动义齿，则取下。 2）仰头抬颏法开放气道：①操作者一手置于患者前额，手掌向后下方施力，使头充分后仰。②另一手食指、中指将颏部向前抬起，使耳垂与下颌角连线与地面垂直。 8. 实施人工呼吸：两种方法任选一 1） 口对口人工呼吸：保持气道通畅，用压额之手的拇指和食指捏住鼻子，正常吸一口气，屏气，双唇包绕密封患者口 部，用力吹气，看见胸廓上抬，吹气时间为1秒。吹毕，松开捏鼻翼的手，观察胸部上抬情况。重复吹气一次。 2） 应用简易呼吸器：将呼吸器连接氧气，氧流量8—10升∕分。一手以“EC”法固定面罩，另一手挤压呼吸器。每次送气400—600ml，频率10—12次∕分。 9．操作5个循环后再次判断颈动脉搏动以及自主呼吸，如已恢复，进行进一步生命支持；如未恢复，继续上述操作5个循环后再次判断，直至有条件进行高级生命支持。 判断有效指征：呼吸恢复；能触及大动脉搏动；瞳孔由大变小，光反射存在；面色、口唇由紫绀转为红润；有眼球活动或睫毛反射。 10．复苏有效，操作完成后将患者头偏向一侧，进入下一步的生命支持。 ◆操作速度：完成时间限4—6分钟以内。 优质.参考.资料

5 6 4 3 10 20 10 8 10 4 2 WORD格式.整理版

1. 人工呼吸时送气量不宜过大，以免引起患者胃部胀气。 2. 胸外按压时要确保足够的频率及深度，尽可能不中断胸外按压，每次胸外按注意事项 压后要让胸廓充分的回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。 3. 胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直。按压时，手掌掌根不能离开胸壁。 5 综合质量评分 A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分 5 1.用物缺一项或者不符合要求: 扣1分 2.仪表、着装一项不符合要求: 扣2分 3.沟通指导一项不到位: 扣2分 综合评分 4.操作程序颠倒一处: 扣1分 5.操作程序错误或遗漏一处: 扣2分 6.一般违反操作原则: 扣5分 7.严重违反操作原则: 扣10分以上 8.操作时间每超过规定时限20%: 扣1分

电除颤技术

【护理目标】

使心律失常的患者迅速、有效、安全的恢复窦性心律。

【操作重点步骤】

1. 将导电糊或生理盐水均匀地涂抹在电极板上。

2. 临床除颤体位多采用前侧位：即将胸骨除颤电极板放在胸骨右缘第二肋间（心底部），

将心尖除颤电极板放在左乳头下（心尖部）即左锁骨中线与第五肋间相交处，两电极板之间的距离必须≥10cm。

3. 除颤前确定患者除颤部位无潮湿、无敷料。如患者带有植入性起搏器，应注意避开起搏

器部位至少10cm.。选择前后位放置电极板方式。

4. 除颤器可在10秒充电到选定的能量，心尖电极板上的充电完毕指示灯变亮，同时发出

长鸣音。

5. 除颤器电击除颤前周围所有人员不能直接或间接与患者接触，操作者身体不能与患者接

触，不能与金属类物品接触。

6. 放电时应暂时关闭氧气，以防引起爆炸、起火。 7. 除颤动作要迅速、准确。

8. 除颤后要擦拭干净两电极板之间皮肤上的导电糊或生理盐水。

9. 第一次电击除颤失败时，不要停止，应立即进行第二、第三次电击除颤，以免贻误抢救

时机。（电除颤的次数目前无严格规定，多数学者主张可反复多次给予电击除颤，直到除颤成功或发生电—机械分离）

【结果标准】

1. 电击除颤过程快速、安全、有效。

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2. 家属对急救过程满意。

【实施要点及评分标准】

操作项目 操 作 内 容 标准分 5 85 3 5 3 5 5 5 6 3 5 10 8 5 10 3 2 5 2 操作目的 纠正患者心律失常。 评估患者 了解患者病情，评估患者意识、心电图状态以及是否有室颤波。 操作要点 ◆仪表：符合要求。 ◆操作用物：除颤器、导电糊或生理盐水纱布。 ◆操作步骤： 1.根据医嘱准备用物。 2.核对患者床号姓名，评估患者。 3.监测患者心律。 4.迅速携带用物至患者床旁。 5.立即将病人去枕平卧于硬板床上，检查并除去金属及导电物质，松开衣扣，暴露胸部。 6.接通电源。 实施要点 7.将导电糊涂于电极板上或者用4层盐水纱布包裹电极板。 8.选择电能，充电至所需水平（双向波150J，单向波360J），选择“非同步”按钮。 9.电极板置于病人胸部正确部位（分别置于心尖部和心底部），紧贴皮肤并稍施以压力。 10.工作人员稍离开床缘，避免与患者和床接触。 11.充电至所需能量后再次观察心电示波，确实需要除颤，两手拇指同时按压电极板上“放电”按钮，迅速放电除颤。 12.用纱布擦净患者皮肤，帮患者穿好衣裤，擦干电极备用。 13.操作完毕，将能量开关回复至零位，并充电备用。 14.记录。 15.做好除颤器的清洁与维护。 ◆操作速度：完成时间限3分钟以内。 1. 除颤前确定患者除颤部位无潮湿、无敷料。如患者带有植入性起搏器，应注意避开起搏器部位至少10厘米。 2. 除颤前确定周围人员无直接或间接与患者接触。 3. 操作者身体不能与患者接触，不能与金属类物品接触。 4. 动作迅速、准确。 5. 保持除颤器完好。 注意事项 5 综合质量评分 A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分 5 1.用物缺一项或者不符合要求: 扣1分 2.仪表、着装一项不符合要求: 扣2分 综合评分 3.沟通指导一项不到位: 扣2分 4.操作程序颠倒一处: 扣1分 5.操作程序错误或遗漏一处: 扣2分 优质.参考.资料

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6.一般违反操作原则: 扣5分 7.严重违反操作原则: 扣10分以上 8.操作时间每超过规定时限20%: 扣1分

鼻饲（肠内营养）

【护理目标】

保证不能经口进食患者的营养和水分的供给及提供治疗途径。

【操作重点步骤】

1. 评估患者的消化、吸收、排泄功能及进食需求，确定鼻饲时机。一般每2—4小时鼻饲

一次。清醒的患者提出合理的进食需求时给予鼻饲。

2. 了解上一次鼻饲时间、进食量和胃残液量，观察有无反流、呛咳、呕吐、腹胀、腹痛。

避免在呕吐、腹胀、腹泻、胃潴留时进行鼻饲。 3. 告知患者及家属鼻饲的意义和方法。

4. 鼻饲时抬高床头30—45°，颈椎、胸椎、腰椎损伤患者不宜抬高床头。

5. 每次鼻饲量200—300ml。鼻饲液温度为38—40℃；固体药物应充分碾碎，完全溶解后

方可注入；鼻饲液的黏稠度以用注射器注入不困难为度。

6. 每次鼻饲前应先确认鼻饲管在胃内，鼻饲前用温开水20ml冲洗管道，缓慢灌入鼻饲液，

完毕后用20—50ml温开水冲洗管道，胃管末端反折并妥善固定。

7. 鼻饲过程中观察有无呛咳、呼吸困难、恶心、呕吐等情况。如出现呛咳、呼吸困难等误

吸现象停止灌注，并立即吸出口鼻腔及呼吸道的误吸物。鼻饲后观察有无腹胀、肠鸣音情况及大便性质。

8. 准确记录鼻饲量、时间及胃残液量。 9. 做好口腔清洁。

10. 长期鼻饲患者，硅胶胃管每月更换一次或见胃管使用说明。

【结果标准】

1. 患者或家属对提供的鼻饲护理满意。 2. 鼻饲患者得到正确、安全的护理。 3. 记录准确。

【实施要点及评分标准】

操作项目 操作目的 操 作 内 容 对不能经口进食的患者，从胃管注入流质食物，保证患者摄入足够的营养、水分和药物，以利早日康复。 1. 询问患者身体情况，了解患者既往有无插管经历。 标准分 5 评估患者 2. 评估患者鼻腔状况，询问有无鼻部疾病史，查看鼻腔有无红肿、炎症、鼻中隔偏曲、息肉等；询问有无活动义齿。 3. 向患者解释鼻饲的目的，取得患者配合。 实施要点 操作要点 优质.参考.资料

65 WORD格式.整理版

◆仪表：符合要求。 ◆操作用物：治疗盘、治疗碗（内盛纱布2块）、一次性胃管、治疗巾、50ml灌注器（2付）、石蜡油纱布（1块）、无菌镊子（2把）、弯盘、别针、棉签、胶布、温水一杯、38—40℃鼻饲液、手电筒、无菌手套、听诊器、水温计。 ◆操作步骤 1.核对医嘱，准备用物。 2.核对患者床号、姓名，评估患者。 3.洗手，戴口罩。 4.携用物至患者床旁，再次核对。 5.备胶布，协助患者取半卧位或仰卧位，铺一次性治疗巾于患者颌下，置弯盘于口角旁，检查并清洁鼻腔。 6.检查并打开胃管包装袋。 7.戴无菌手套，检查胃管是否通畅，用石蜡油纱布润滑胃管前端。 8.测量插管长度（一般为前额发际到胸骨剑突处或由耳垂至鼻尖，鼻尖至胸骨剑突的距离，成人约45—55cm，婴幼儿14—18cm），做好标记。 9.一手持纱布托住胃管，一手持胃管前端自鼻腔轻轻插入10—15cm，嘱患者吞咽，顺势将胃管向前推进，直至预定长度，初步固定。 10.插胃管过程中，不断观察患者病情变化，若出现恶心、呕吐，应暂停插入，嘱患者深呼吸；插入不畅时，检查胃管是否盘曲口中；呛咳、呼吸困难、紫绀时，立即拔管。 11. 检查胃管是否在胃内，确认胃管在胃内方法如下： 1）接注射器抽吸，有胃液被抽出；2）用注射器从胃管注入10ml空气，然后置听诊器于上腹部，能听到气过水声；3）将胃管末端放入盛水碗内，无气泡逸出。 12.确认胃管在胃内，撤除弯盘，用胶布固定胃管。 13.先注入少量温开水，再注流质饮食。 14.鼻饲完毕，注入少量温开水冲洗胃管。 15.将胃管开口端闭合，用纱布包好，用别针固定于合适处。 16.协助患者清洁口腔、鼻部及面部，撤去治疗巾。清洗灌注器，放入鼻饲盘内用纱布盖好备用。将鼻饲盘放于床旁桌上。 17.脱手套。整理床单位，协助患者取舒适卧位。询问患者需要。 18.处理用物。 19.洗手，取口罩。 20.记录。 ◆操作速度：完成时间限15分钟以内。 1. 告知患者插胃管和鼻饲不良反应。 3 5 2 10 2 2 2 1 3 3 4 5 5 3 2 2 2 2 2 2 2 1 指导患者 2. 告知患者插胃管和鼻饲操作中不适及配合方法。 3. 指导患者在恶心时做深呼吸或吞咽动作。 4. 带管患者注意胃管脱出。 1. 插管过程中患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等，表示误入气管，应立即拔出，20 注意事项 休息片刻重插。 2. 昏迷患者插管时，应将患者头后仰，当胃管插入会厌部时（约15cm），左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，5 优质.参考.资料

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插至所需长度。 3. 每天检查胃管插入的深度，鼻饲前检查胃管是否在胃内，并检查患者有无胃潴留，胃内容物超过150ml时，应当通知医师减量或者暂停鼻饲。 4. 鼻饲给药时应先碾碎，溶解后注入，鼻饲前后均应用20ml水冲洗导管，防止管道堵塞。 5. 鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。 6. 对长期鼻饲的患者，应当定期更换胃管。 综合质量评分 A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分 5 1.用物缺一项或者不符合要求: 扣1分 2.仪表、着装一项不符合要求: 扣2分 3.沟通指导一项不到位: 扣2分 综合评分 4.操作程序颠倒一处: 扣1分 5.操作程序错误或遗漏一处: 扣2分 6.一般违反操作原则: 扣5分 7.严重违反操作原则: 扣10分以上 8.操作时间每超过规定时限20%: 扣1分

更换引流袋∕瓶技术

【护理目标】

操作过程无漏液、无污染。引流管固定稳妥，引流通畅，引流效果好。

【操作重点步骤】

1. 核对医嘱、手术记录，了解引流目的及引流管的种类。

2. 评估患者的年龄、病情、意识、合作能力，引流目的及引流情况，对引流管相关知识的

了解程度。

3. 告知患者及家属引流管的名称、更换引流袋∕瓶的目的、必要的护理配合等。

4. 严格无菌操作。分离、消毒、连接引流管与引流袋∕瓶接头方法正确，防止管道污染引

起逆行感染等并发症。

5. 妥善固定引流管，保持引流通畅。按引流情况设置引流管高度。

6. 观察记录引流液的性状、颜色、量和流速，切口敷料渗血、渗液情况，患者生命体征等。 7. 有两根或两根以上引流管者应标志清晰，逐个更换，更换时无连接错误。

【结果标准】

1. 患者及家属对解释和护理表示理解和满意。 2. 操作过程顺利，无漏液、无污染，患者无痛苦。 3. 引流管固定稳妥，引流通畅，引流效果好。

【实施要点及评分标准】

操作项目 优质.参考.资料

操 作 内 容 标准分 WORD格式.整理版

操作目的 操作过程无漏液、无污染。引流管固定稳妥，引流通畅，引流效果好。 1. 患者的年龄、病情、治疗、意识和合作能力。 2. 留置引流的目的、时间及引流的位置和种类。 5 评估患者 3. 引流液的量、颜色、性状及流速。 4. 术部敷料有无渗血、渗液。 5. 患者及家属对引流管知识的知晓度。 操作要点 ◆仪表：符合要求 ◆操作用物：引流袋∕瓶、消毒用品、无齿血管钳、必要时备换药物品等。 ◆操作步骤： 1.核对医嘱，准备用物。 2.核对患者床号、姓名，评估患者。 3.洗手，戴口罩。必要时戴手套。 4.核对一次性引流袋∕瓶的有效期，检查包装有无破损、漏气。 5.携用物至病人床旁，再次核对患者床号、姓名。 6.协助患者取舒适体位，注意保护隐私。 7．暴露引流管与引流袋∕瓶连接处。 10 60 4 6 2 5 3 4 3 4 2 2 2 2 2 2 3 2 4 5 3 实施要点 8.引流管下铺治疗巾，置弯盘。 9.用血管钳夹紧引流管近端。 10.分离引流管与引流袋∕瓶接头。 11.由内向外消毒引流管管口及外周。 12.将新的引流袋或瓶与引流管连接。 13.松开血管钳，观察引流情况，确认引流通畅 14.固定引流袋或瓶。 15.撤治疗巾、弯盘，整理床单位，协助患者取利于引流的体位。 16．观察引流液的量、颜色、性质，观察引流口周围皮肤情况等，询问患者需要。 17.处理用物。洗手，取口罩。记录。 ◆操作速度：完成时间限10分钟以内。 1. 告知引流目的，更换引流袋∕瓶的目的，必要的护理配合及自我观察的技指导患者 巧和事项。 2. 告知维持有效引流的意义和方法。 3. 指导患者不要自行拔出引流管，保持引流袋∕瓶引流通畅。 1. 意识模糊、烦躁不安和不合作者必要时使用约束带。 2. 按引流目的设置引流袋∕瓶放置高度，必要时建立负压。 3. 引流液异常或敷料有渗血、渗液时应及时告知医生处理。 4. 操作者做好自我防护。 10 注意事项 5. 要使用无齿血管钳夹紧引流管，以放引流液漏出及因多次更换时夹损引流管。 6. 消毒引流管管口及外周时注意由内向外。 7. 固定引流管时注意留有足够的长度，方便患者翻身活动。 8. 严格执行无菌操作。按引流袋∕瓶性质及引流目的的不同定期更换。 10 综合质量A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分 5 优质.参考.资料

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评分 1.用物缺一项或者不符合要求: 扣1分 2.仪表、着装一项不符合要求: 扣2分 3.沟通指导一项不到位: 扣2分 综合评分 4.操作程序颠倒一处: 扣1分 5.操作程序错误或遗漏一处: 扣2分 6.一般违反操作原则: 扣5分 7.严重违反操作原则: 扣10分以上 8.操作时间每超过规定时限20%: 扣1分

导 尿 术

【护理目标】

患者能够理解导尿的目的，愿意合作。操作顺利，达到导尿目的。

【操作重点步骤】

1. 评估患者的年龄、性别、病情、导尿目的、合作程度、膀胱充盈等。根据评估结果，选

择合适的导尿管及评估插管的难度和风险。

2. 告知患者及家属留置尿管的目的、意义，简要操作过程及注意事项，以取得配合。 3. 导尿过程中严格执行无菌技术操作原则，避免污染。保护患者隐私。 4. 掌握男性和女性患者的会阴消毒的方法与顺序。

5. 掌握对不同患者、不同情况下的插管技巧，顺利插入尿管到最佳位置。

尿道长度：女性出生时为2.2—3.3cm，成人为4—6cm；男性新生儿为6.4cm，1岁为6.2cm，10岁为10.5cm,14岁为12.2cm，成人为20—22cm。 插入尿管长度：非留置尿管者见尿后再插入1—2cm，留置尿管者见尿后再插入7—10cm。 6. 根据不同的尿管及患者情况，妥善固定尿管，保持引流通畅，避免受压、扭曲和阻塞。 7. 维持密闭的尿路排泄系统在患者的膀胱水平以下，避免挤压尿袋。

【结果标准】

1. 2. 3. 4.

患者及家属对给予的解释和护理表示理解和满意。 操作规范、安全，未给患者造成不必要的损伤。 严格执行无菌操作，操作过程无污染。

尿管与尿袋连接紧密，引流通畅，固定稳妥。

【实施要点及评分标准】一次性导尿包为女病人导尿术

操作项目 助诊断。 操 作 内 容 1. 作细菌培养，测量膀胱容量、压力及检查残余尿量，鉴别尿闭及尿潴留，协标准分 操作目的 2. 为尿潴留病人放出尿液，以减轻痛苦。 3. 盆腔内器官手术前导尿，以排空膀胱，避免手术中误伤。 4. 保留导尿管用于昏迷、尿失禁或会阴部有损伤时，以保持局部干燥、清洁；优质.参考.资料

2.5 WORD格式.整理版

某些泌尿系统疾病手术后，以促使膀胱功能的恢复及切口的愈合。 5. 抢救休克或重危病人，正确记录尿量、比重，以观察肾功能。 1. 患者的年龄、性别、病情、导尿目的、意识状态、合作程度、心理状态、过评估内容 敏史等。 2. 有无膀胱、尿道、前列腺疾病、膀胱充盈、会阴部情况。 3. 患者及家属对导尿知识的知晓程度。 操作要点 ◆仪表：符合要求 ◆操作用物：治疗盘、一次性无菌导尿包（治疗碗2、镊子2、5%活力碘棉球2袋、石蜡油棉球1袋、手套2双、一次性导尿管1根、洞巾1块、20ml一次性注射器内盛灭菌水10ml、纱布、尿袋、无菌标本瓶、弯盘）、一次性治疗巾、弯盘，必要时备屏风、便盆、浴巾。 ◆操作步骤： 1.核对床号、姓名，评估病人情况，向病人解释并做好准备。 2.根据季节关门窗，大房间用屏风遮挡，协助病人清洗外阴（自理病人自行清洗）。 3.洗手，戴口罩。检查无菌导尿包是否在有效期内、有无漏气、破口。 4.备齐用物至病人床旁，将治疗盘放在床旁桌上。 5.再次核对并向病人说明以取得合作，松开床尾盖被。 6.协助病人脱对侧裤腿盖在近侧腿上，盖上浴巾，将盖被斜盖在对侧腿上。 7.嘱病人仰卧屈膝，双腿外展，露出外阴。将指老婆那放于床旁椅上。 8.将一次性治疗巾垫于臀下，放弯盘于会阴处。 9.打开无菌导尿包外层，将第一个治疗碗（内有0.5%活力碘棉球1袋、手套1双、镊子1把）放于两腿之间。 90 5 10 75 2 2 3 2 2 2 3 2 3 5 5 2 4 4 2 3 5 2 5 5 2 2 3 实施要点 10.将活力碘棉球倒入碗内，左手戴手套。右手用镊子取棉球擦洗阴阜、对侧大阴唇、近侧大阴唇、对侧大小阴唇之间、近侧大小阴唇之间。 11.左手拇、食指分开小阴唇，擦洗对侧小阴唇、近侧小阴唇、尿道口至肛门。污棉球放在弯盘内。 12.脱手套放入弯盘内与治疗碗一并移至床尾。 13.将治疗盘放于两腿之间，打开无菌导尿包，将无菌包上半幅垫于臀下。 14.戴手套，铺好洞巾，至弯盘于会阴部。 15.检查导尿管气囊是否漏气。 16.打开石蜡油棉球袋，润滑导尿管前端。 17.打开0.5%活力碘棉球袋，左手拇、食指分开小阴唇，右手用镊子取棉球分别消毒尿道口、对侧小阴唇、近侧小阴唇、尿道口。 18.取无菌干棉球塞于阴道口，嘱病人放松，作深呼吸。 19.移近治疗碗，右手用镊子持导尿管对准尿道口轻轻插入尿道4—6cm，见尿液流出后再插入1—2cm。（需要时可留取尿标本） 20.导尿毕，拔除尿管，用纱布擦净外阴。持续导尿者，将注射器接气囊注入无菌水10ml以固定尿管，接尿袋挂于床边。 21.撤去用物，脱手套。 22.协助病人穿好裤子，整理床单位。 23.处理用物。洗手，取口罩。 优质.参考.资料

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24.询问病人需要，酌情开窗通风。撤去屏风。 25.记录尿量、颜色。如有标本及时送检。 ◆操作速度：完成时间限20分钟以内。 1. 选择光滑和粗细适宜的导尿管，插管动作要轻、慢，以免损伤尿道粘膜。 2 3 注意事项 2. 为女病人导尿时，如误入阴道，应更换导尿管重新插入。 3. 若膀胱高度膨胀或病人极度衰弱，第一次排放尿液不宜过快且不应超过1000ml，以免发生虚脱或血尿。 2.5 综合质量评分 A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分 5 1.用物缺一项或者不符合要求: 扣1分 2.仪表、着装一项不符合要求: 扣2分 3.沟通指导一项不到位: 扣2分 综合评分 4.操作程序颠倒一处: 扣1分 5.操作程序错误或遗漏一处: 扣2分 6.一般违反操作原则: 扣5分 7.严重违反操作原则: 扣10分以上 8.操作时间每超过规定时限20%: 扣1分

灌肠术（大量不保留灌肠术）

【护理目标】

清洁肠道，解除便秘及肠胀气，降温，并为诊断性检查及手术做准备。

【操作重点步骤】

1.评估患者的年龄、意识，有无烦躁，焦虑紧张，能否配合操作。

2.评估患者有无灌肠禁忌症，急腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病患者禁忌灌肠；肝昏迷者禁用肥皂水灌肠，以减少氨的产生和吸收；充血性心力衰竭和水钠潴留患者禁用生理盐水灌肠。

3.告知患者及家属灌肠的原因、目的及操作过程，指导患者配合。

4.为伤寒患者灌肠时，灌肠筒内液面不得高于肛门30cm，液量不得超过500ml。清洁灌肠患者反复多次，首次用肥皂水，接着用生理盐水，直至排出液澄清、无粪质为止。 5.灌肠过程中患者诉有腹胀或便意时，嘱患者做深呼吸，降低灌肠筒高度或暂停灌肠30秒，继续缓慢进行灌入液体。嘱患者尽量坚持到有强烈的便意感。

6.观察排出大便的量、颜色、性质，排便的次数。降温灌肠的患者，排便30分钟后测量体温。

【结果标准】

1. 患者及家属满意。

2. 患者排空大便及肠道内积气，无并发症发生。 3. 记录准确。

优质.参考.资料

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【实施要点及评分标准】

操作项目 操 作 内 容 1. 刺激肠蠕动，软化和清除粪便，排除肠内积气，减轻腹胀。 2. 清洁肠道，为手术、检查和分娩作准备。 3. 稀释和清除肠道内有害物质，减轻中毒。 4. 为高热病人降温。 标准分 操作目的 2 评估内容 1. 患者的意识状态、心理反应和合作程度。 2. 肛门直肠疾病，灌肠禁忌症。 操作要点 ◆仪表：符合要求。 ◆ 操作用物： 1. 治疗盘：备灌肠筒1套、肛管2根、卵圆钳、弯盘、润滑剂、棉签、卫生纸、一次性治疗巾、水温计、量杯（大小各1）、手套1双。 2. 输液架、屏风，必要时备便盆、便盆巾。 3. 灌肠溶液：0.1%-0.2%肥皂溶液或生理盐水。 4. 灌肠液量:成人每次用量为500-1000ml。 小儿每次用量为200-500ml。 5. 灌肠液温度：一般为39-41℃。 降温时用28-32℃生理盐水。 中暑者用4℃生理盐水。 ◆操作步骤： 1.携输液架至病人床边，核对床号、姓名，评估病人情况，向病人做好解释。 2.洗手，戴口罩。 3.在治疗室配制灌肠液，搅拌均匀，去泡沫，测量水温。检查灌肠筒消毒日期， 90 5 10 75 5 2 5 2 3 3 4 4 4 5 5 4 3 5 5 3 实施要点 倒入灌肠液。 4．清理治疗台。 5.备齐用物携至病人床旁，再次核对床号、姓名。再次向病人解释，取得病人合作。 6.关门，酌情关窗，用屏风遮挡病人。 7.松床尾盖被，协助病人取左侧卧位，双膝屈曲，退裤至膝部，臀部移至床沿。 8.垫治疗巾于臀下，置弯盘于臀边。盖好被子，只暴露病人臀部。 9.戴手套，将灌肠筒挂于输液架上，筒内液面高于肛门40-60cm。 10.连接肛管，排气，夹管，润滑肛管前端。 11.一手分开臀裂显露肛门，嘱病人深呼吸，一手将肛管轻轻插入直肠7-10cm(小儿3-6cm)。 12.松钳，扶住肛管，使液体缓缓流入。 13.密切观察灌肠筒内液面情况，观察病人有无病情变化。 14.待灌肠液即将流尽时夹管，用卫生纸包裹肛管轻轻拔出，分离肛管放入弯盘内，擦净肛门。 15.撤去弯盘，脱手套。协助病人取舒适卧位，嘱其尽量将灌肠液在体内保留5-10分钟后再排便。 16.排便后擦净肛门，及时取出便器及一次性治疗巾，协助病人穿裤。 优质.参考.资料

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17.观察大便性质、颜色和量。 18.处理用物。 19.洗手，取口罩。 20.整理床单位，嘱病人卧床休息。 21.在体温单大便栏处记录灌肠结果。 ◆操作速度：完成时间限20分钟以内。 1. 灌肠完毕不要立即排便，要使液体保留5-10分钟以上；注意尽量少暴露病人肢体，防止着凉。 2. 掌握溶液的温度、浓度、流速、压力和溶液的量。 3. 如为降温灌肠，可用28-32℃生理盐水或用4℃等渗盐水，保留30分钟后再3 3 2 3 2 注意事项 排出，排便后隔半小时再测量体温并作好记录。 4. 肝昏迷病人禁用肥皂水灌肠，以减少氨的产生和吸收。 5. 灌肠过程中随时注意观察病情，发现患者出现面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌、气促等应立即停止灌肠，并和医生联系。 6.急腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病患者禁忌灌肠。 3 综合质量评分 A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分 5 1.用物缺一项或者不符合要求: 扣1分 2.仪表、着装一项不符合要求: 扣2分 3.沟通指导一项不到位: 扣2分 综合评分 4.操作程序颠倒一处: 扣1分 5.操作程序错误或遗漏一处: 扣2分 6.一般违反操作原则: 扣5分 7.严重违反操作原则: 扣10分以上 8.操作时间每超过规定时限20%: 扣1分

胃 肠 减 压 技 术

【护理目标】

1.解除或者缓解肠梗阻所致的症状。

2.进行胃肠道手术的术前准备，以减少胃肠胀气。

3.术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减少缝线张力和伤口疼痛，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢复。

4.通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情和协助诊断。

【操作重点步骤】

1. 2. 3. 4. 5.

食道梗阻或食管静脉曲张者慎插胃管。

根据引流的目的选择合适型号的胃管和负压引流装置。 选择无黏膜损伤和炎症的鼻腔插管。

插管过程若出现剧烈恶心、呕吐，应暂停插入，嘱做深呼吸，休息片刻后再插。 如患者出现咳嗽、呼吸困难、发绀等现象，表明胃管误入气管，应立即将胃管拔出。

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6. 动作要轻，避免损伤食道黏膜，尤其是通过食管3个狭窄部位时。

7. 为昏迷患者插管时，插至15cm时将患者头托起，使下颌靠近胸骨柄，缓缓插入胃管至

预定长度。

【结果标准】

1. 操作规范，动作轻巧，确保胃管于胃内，胃管通畅、固定稳妥。 2. 患者及家属理解插管意义并能主动配合

【实施要点及评分标准】

操作项目 操 作 内 容 1. 解除或缓解肠梗阻所致的症状。 2. 进行胃肠道手术的术前准备，以减少胃肠胀气。 标准分 操作目的 3. 术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减少缝线张力和伤口疼痛，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢复。 4. 通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化和协助诊断。 1. 询问患者身体情况，了解患者既往有无插管经历。 5 评估患者 2. 询问有无鼻部疾病史，观察鼻腔有无红肿、炎症、鼻中隔弯曲等，询问有无活动义齿。 3. 向患者解释胃肠减压的目的，取得患者配合。 操作要点 ◆仪表：符合要求。 ◆操作用物：治疗盘、治疗碗（内盛纱布数块）、一次性胃管、治疗巾、50ml灌注器1付、石蜡油纱布（1块）、弯盘、别针、棉签、胶布、温水一杯、手电筒、无菌手套、听诊器、水温计、一次性负压引流盒（或胃肠减压器）、必要时备压舌板。 ◆操作步骤 1.核对医嘱，准备用物。 2.核对患者床号、姓名，评估患者。 3.洗手，戴口罩。 4.携用物至患者床旁，再次核对。 5.备胶布，协助患者取半卧位或仰卧位，铺一次性治疗巾于患者颌下，置弯盘 65 3 5 2 10 2 2 2 2 3 3 4 实施要点 于口角旁，检查并清洁鼻腔。 6.检查并打开胃管包装袋。 7.戴无菌手套，检查胃管是否通畅，用石蜡油纱布润滑胃管前端。 8.测量插管长度（一般为前额发际到胸骨剑突处或由耳垂至鼻尖，鼻尖至胸骨剑突的距离，成人约45—55cm，婴幼儿14—18cm），做好标记。 9.一手持纱布托住胃管，一手持胃管前端自鼻腔轻轻插入10—15cm，嘱患者吞咽，顺势将胃管向前推进，直至预定长度，初步固定。 10.插胃管过程中，不断观察患者病情变化，若出现恶心、呕吐，应暂停插入，嘱患者深呼吸；插入不畅时，检查胃管是否盘曲口中；呛咳、呼吸困难、紫绀时，立即拔管。 11.检查胃管是否在胃内，确认胃管在胃内方法如下： 1）接注射器抽吸，有胃液被抽出；2）用注射器从胃管注入10ml空气，然后置听诊器于上腹部，能听到气过水声；3）将胃管末端放入盛水碗内，无优质.参考.资料

5 5 WORD格式.整理版

气泡逸出。 12.确认胃管在胃内，撤除弯盘，用胶布固定胃管。 13.检查一次性负压盒或胃肠减压器，排出负压盒内气体，连接胃管，固定于床边适当处，脱手套。 14.观察引流管是否通畅及引流液的颜色、性质、量。 15.整理床单位，协助病人取舒适体位。询问患者需要。 16.处理用物。 17.洗手，取口罩。 18.记录。 ◆操作速度：完成时间限12分钟以内。 3 4 3 2 2 2 1 20 指导患者 1． 告知患者胃肠减压的目的，方法及注意事项。 2． 告知患者留置胃肠减压期间禁止饮水和进食，保持口腔清洁。 1. 妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时加重对咽部的刺激以及受压、脱出影响减压效果。 注意事项 2. 观察引流的颜色、性质和量，并记录24小时引流量 3. 留置胃肠期间应加强患者口腔护理。 4. 胃肠减压期间，注意观察水电解质及胃肠功能恢复情况。 5 综合质量评分 A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分 5 1.用物缺一项或者不符合要求: 扣1分 2.仪表、着装一项不符合要求: 扣2分 3.沟通指导一项不到位: 扣2分 综合评分 4.操作程序颠倒一处: 扣1分 5.操作程序错误或遗漏一处: 扣2分 6.一般违反操作原则: 扣5分 7.严重违反操作原则: 扣10分以上 8.操作时间每超过规定时限20%: 扣1分

胸腔闭式引流管的护理 【护理目标】

1. 患者及家属理解留置管道的目的并积极配合。

2. 保持引流管密闭、固定、通畅，达到以下目的：引流胸膜腔内渗液、血液及气体；重建

胸膜腔内负压，维持纵隔的正常位置；促进肺的膨胀等。

3. 及时发现及处理病情变化，最大限度减少相关并发症的发生，并将患者的不适降低到最

低程度。

【操作重点步骤】

1. 告知患者及家属引流目的及重要性、经常做深呼吸和咳嗽，并告知协助翻身或被动运动

的意义、意外脱管时患者的紧急应对措施、置管期间应注意的事项等。 2. 保持管道的密闭。随时检查引流装置是否密闭及有无脱出，水封瓶长管应浸入水 3-4cm，

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搬动患者或更换引流瓶时应双重夹闭引流管。

3. 保持有效引流：取半坐卧位；定期以离心方向挤捏胸腔引流管，防止引流管受压、扭曲、

阻塞；鼓励做深呼吸、咳嗽及变动体位，以利引流及促进肺扩张。

4. 做好病情观察及记录。观察水柱波动，一般波动在4-6cm，若过高可能存在肺不张，若

无波动则是引流不通畅或肺已完全扩张。但若患者出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺受压症状，应怀疑引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶的短管，促使其通畅，并立即通知医生。观察及记录引流液的量、色、质。若术后引流液体：一般正常引流量为第一个2小时约100—300ml，第一个24小时约为500ml，第一个8小时多为血性液。

5. 及时发现积极预防处理与引流管相关的护理问题或并发症：

1）感染 预防处理：严格无菌操作，防止逆行感染。定期更换引流瓶；保持引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换；引流瓶应低于胸壁引流口平面60—100cm，防逆流；鼓励深呼吸、有效排痰、必要时雾化吸入。

2）气胸 预防处理：引流管连接处脱落应立即用两把无齿血管钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置。若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口，并协助医生作进一步处理。随时检查引流装置是否密闭及有无脱出。在床边准备两把无齿血管钳，以备随时急用，并教会患者脱管的紧急处理方法。

6. 拔管指征：一般置管48—72小时后，无气体溢出或引流量明显减少，24小时引流液＜50ml、脓液＜10ml，胸片示肺膨胀无漏气，患者无呼吸困难，则可拔管。

7. 做好拔管后护理。拔管后要严格观察有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等。

【结果标准】

1. 患者及家属对给予的解释和护理表示理解和满意。 2. 保持引流通畅、密闭，引流效果好。

3. 及时发现及处理病情变化，最大限度减少相关并发症的发生，并将患者的不适降低到最

低程度。

【实施要点及评分标准】

操作项目 操作目的 操 作 内 容 1． 保持引流通畅，维持胸腔内压力。 2． 防止逆行感染。 3． 便于观察胸腔引流的性质、颜色、量。 1. 询问患者有无呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳痰及切口疼痛等情况。 标准分 5 评估患者 2. 观察切口渗出情况，挤压引流管判断引流是否通畅。 3. 向患者解释更换胸腔引流管目的，取得患者配合。 操作要点 ◆仪表：符合要求。 ◆操作用物：治疗盘、无菌持物钳、无菌纱布罐、75%酒精、棉签、弯盘、启瓶 65 3 实施要点 器、剪刀、胶布；碘伏、一次性无菌胸腔引流装置、无菌换药碗内无菌纱布2块及无菌镊、无菌生理盐水500ml、卵圆钳2把、治疗巾、一次性手套、医用垃圾袋、记录单。 ◆操作步骤： 1.核对医嘱，准备用物。 5 2 优质.参考.资料

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2.核对患者床号、姓名，评估患者。 3.洗手，戴口罩。 4.核对一次性胸腔引流装置有效期，检查有无破损、漏气。 5.打开胸腔引流装置包装袋，取出引流瓶连接管放置适当处。 6. 按取无菌溶液方法将0.9%的生理盐水500ml加入胸腔引流瓶内。 7.将无菌引流瓶连接管与水封瓶长管紧密连接，平视观察胸腔引流瓶内液体平面，用胶布作好标记，并注明日期及液体量。 8.携用物至病人床旁，再次核对患者床号、姓名。 9.协助患者取合适体位，挤压胸腔引流管，观察是否通畅。 10.将治疗巾垫于引流管下适当处，取2把卵圆钳双重夹闭引流管适宜处。 11.再次核对床号、姓名，戴手套。 12.取无菌纱布包裹胸腔引流管与引流瓶连接管的连接处，分离胸腔引流管。 13.将胸腔引流瓶连接管前端向上提起，使引流液全部流入胸腔引流瓶内，将换下的引流瓶放入医用垃圾袋内。 14.消毒胸腔引流管连接口，并取无菌纱布包裹。 15.将胸腔引流管与水封瓶连接管紧密连接，将胸腔引流瓶置于安全处，松卵圆钳。 16.挤压胸腔引流管，嘱病人深呼吸，观察引流瓶内水柱波动及有无气泡溢出等情况，保持引流瓶低于胸腔60—100cm。 17.撤治疗巾，脱手套。 18.协助患者取半卧位，治疗床单位，观察胸腔引流液量、颜色、性质，询问患者需要。 19.处理用物。洗手，取口罩。记录。 ◆操作速度：完成时间限15分钟以内。 1. 嘱患者不要拔出引流管及保持引流密封状态。 10 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 6 6 2 3 3 20 指导患者 2. 拔除引流管前嘱患者深呼吸，然后摒住，以免拔出引流管时管端损伤肺脏、疼痛或造成气胸。 1. 术后患者血压平稳，应取半卧位以利引流。 2. 水封瓶应低于胸部以下，不可倒转。维持引流系统密封，接头牢固固定。 3. 保持引流管长度适宜，翻身活动防止受压、打折、扭曲、脱出。 4. 保持引流管通畅，注意观察引流液的量、颜色、性质，并做好记录，如有异常及时通知医师。 5. 更换引流瓶时，应用卵圆钳夹闭引流管防止空气进入，注意保持引流管与引流瓶连接的牢固紧密，切勿漏气。操作时严格无菌操作。 6. 搬到患者时，应注意保持引流瓶低于胸膜腔。 7. 拔除引流管后24小时内要密切观察患者有无胸闷、憋气、呼吸困难、气胸、皮下气肿等。观察局部有无渗血、渗液，如有变化，及时报告医师处理。 注意事项 5 综合质量评分 A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分 5 1.用物缺一项或者不符合要求: 扣1分 综合评分 2.仪表、着装一项不符合要求: 扣2分 3.沟通指导一项不到位: 扣2分 4.操作程序颠倒一处: 扣1分 优质.参考.资料

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5.操作程序错误或遗漏一处: 扣2分 6.一般违反操作原则: 扣5分

7.严重违反操作原则: 扣10分以上 8.操作时间每超过规定时限20%: 扣1分 痰液标本采集法

【护理目标】

取气管深处的痰液，选择正确的标本容器，达到检验目的。

【操作重点步骤】

1. 2. 3. 4.

核对医嘱与患者。

评估患者咳嗽咳痰情况。

告知患者及家属痰标本采集的目的和配合方法。

对能自行留取痰液患者，嘱其清晨醒来未进食前漱口，数次深呼吸后用力咳出气管深处的痰液，置于清洁的容器中，盖好及时送检。

5. 对无法咳痰的患者，协助其取适当卧位，由下向上叩击患者背部；戴好无菌手套，将无

菌集痰器分别连接吸引器和无菌吸痰管，按吸痰法将痰液吸入无菌集痰器内，加盖即送检。

6. 需注意：所留的痰标本必须是从肺部咳出，不要混入唾液、鼻咽分泌物、食物、漱口液

等，痰液标本必须立即送检，久置可引起细胞自溶，影响检验结果。

【结果标准】

1． 患者及家属对所做的护理操作和解释表示理解和满意。 2． 标本留取方法准确。 3． 标本送检及时。

【实施要点及评分标准】

操作项目 操 作 内 容 1. 询问、了解患者身体状况，评估病人能否自行咳嗽咳痰。 2. 观察患者口腔黏膜有无异常和咽部情况，向病人作好解释，取得病人合作。 操作要点 ◆仪表：符合要求。 ◆操作用物：治疗盘、痰液收集器、化验单、一次性无菌手套、温开水、纱布、手电筒、治疗巾、胶水或胶布、弯盘。 标准分 5 65 4 6 4 10 2 3 操作目的 根据医嘱采集痰标本，进行临床检验，为诊断和治疗提供依据。 评估患者 实施要点 ◆操作步骤： 1.核对医嘱，准备用物。 2.核对患者床号、姓名，评估患者。 3.洗手，戴口罩。 4.携用物至病人床旁，再次核对。 优质.参考.资料

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5.协助患者清洁口腔，取合适体位。 6.取治疗巾置于患者颌下。 7. 采集痰标本： 1） 能自行留痰者：戴手套。嘱病人用温开水漱口，观察有无食物残渣，帮助患者排背，嘱患者深呼吸数次后用力咳出气管深处的痰液于无菌集痰器内，盖好瓶盖。 2） 人工辅助呼吸者：戴无菌手套，将集痰器连接在负压吸引器上，打开吸引器开关，将导管插入咽喉深部，留取痰液标本5—10ml后加盖。 8.再次核对，将化验单副联贴于集痰器上，注明留取时间。 9.用纱布擦净患者口唇，脱手套。 10.整理床单位，协助患者取舒适体位，询问患者需要。 11.洗手，取口罩。 12.记录。 13.按要求将痰标本送检。 ◆操作速度：完成时间限7分钟以内。 1. 告知患者检查目的、采集方法、采集时间。 3 2 10 5 3 3 3 4 3 指导患者 2. 指导患者正确留取痰标本，告知患者留取痰液前要先漱口，然后深吸气，用力咳出第一口痰，留于容器中。 3. 告知患者不可将唾液、漱口水及鼻涕等混入痰中。 1. 护士在采集过程中要注意根据检查目的选择正确的容器。 20 注意事项 2. 患者做痰培养及痰找瘤细胞时，应及时送检。 3. 留取24小时痰液时，要注明起止时间。 5 综合质量评分 A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分 5 1.用物缺一项或者不符合要求: 扣1分 2.仪表、着装一项不符合要求: 扣2分 3.沟通指导一项不到位: 扣2分 综合评分 4.操作程序颠倒一处: 扣1分 5.操作程序错误或遗漏一处: 扣2分 6.一般违反操作原则: 扣5分 7.严重违反操作原则: 扣10分以上 8.操作时间每超过规定时限20%: 扣1分

轴 线 翻 身 法

【护理目标】

协助不能自行移动的患者更换卧位，减轻局部组织的压力和卧床并发症的发生，保持患者舒适。

【操作重点步骤】

1. 根据患者的病情、意识状态、肢体活动能力、年龄、体重，以及有无进行手术治疗、有

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2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

无引流管或其他导管、有无脊柱疾病、有无骨折和牵引等，决定协助患者翻身的频率、体位、方式，选择合适的皮肤减压用具。

告知患者及家属翻身的目的、方法、并发症和必要的配合。 固定床脚刹车，按“引流管护理规范”规范处理各种引流管。 翻身观察中注意患者安全，拉好对侧床栏，防止患者坠床。 操作中避免拖拉，保护患者局部皮肤不被擦伤。

翻身后应使用适当的皮肤减压用具，如枕头、沙袋、被架等维持翻身后的卧位。 密切观察病情，发现异常状况及时报告和处理。 必要时记录。

【结果标准】

1. 患者及家属对护士的解释和操作表示理解和满意。 2. 卧位正确，各管道通畅。

3. 过程安全，局部皮肤无擦伤，无其他并发症发生。

【实施要点及评分标准】

操作项目 操作目的 保持患者舒适。 1. 评估患者病情和意识、年龄、性别、体重、心理状态及需求等。 操 作 内 容 协助不能自行移动的患者更换卧位，减轻局部组织的压力和卧床并发症的发生，标准分 5 10 评估患者 2. 有无进行手术和使用引流管，有无骨折、牵引和固定，有无脊椎损伤、疾病和手术。 操作要点 ◆仪表：符合要求。 ◆操作用物：翻身枕3、圈垫、小沙袋2、薄枕颈托。 ◆操作步骤： 1.核对医嘱、病历、诊断和治疗。 2.核对患者姓名、性别、年龄。 3.评估患者情况。 4.告知患者翻身目的、方法、并发症、注意事项及配合操作的方法。 5.固定病床刹车。 6.取下固定在床上的引流管、约束带等。 70 4 6 3 3 10 5 2 2 2 3 3 实施要点 7.摇低床头或放下支架。 8.患者去枕仰卧，双手放在腹部，置大单于患者身下。 9.两名操作者站在患者同侧，分别抓住靠近患者肩、腰、背、髋、、大腿处的大单，拉患者到近侧床旁。 10.操作者转向对侧，放近侧手于头侧，对侧手于腹部，在患者两膝间放软枕。 4 11.两操作者双手抓住患者肩、腰背、髋、大腿处大单的远侧。 3 4 3 4 5 12.一人指挥，两人动作一致，将患者身体滚轴式转至面向操作者的侧卧位。 4 13.观察背部皮肤情况，视病情拍背、按摩。 14.用枕头垫好患者的背部和肢体。 15.有引流管者，固定引流管；约束者，重新约束。上好床栏。 16.记录。记录患者病情变化和主诉、翻身的时间、体位、皮肤状况、给予的优质.参考.资料

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拍背和按摩措施以及引流管和伤口敷料情况。记录翻身卡。 ◆操作速度： 1. 颅脑手术患者，只能采取健侧卧位或平卧位。 10 注意事项 2. 牵引的患者，翻身时应有专人维持牵引。 3. 脊椎手术或受损的患者采用轴式翻身法翻身。 4. 有伤口者，敷料渗血渗液多时，应在更换后再翻身。 综合质量评分 A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分 5 1.用物缺一项或者不符合要求: 扣1分 2.仪表、着装一项不符合要求: 扣2分 3.沟通指导一项不到位: 扣2分 综合评分 4.操作程序颠倒一处: 扣1分 5.操作程序错误或遗漏一处: 扣2分 6.一般违反操作原则: 扣5分 7.严重违反操作原则: 扣10分以上 8.操作时间每超过规定时限20%: 扣1分

血糖监测技术

【护理目标】

正确监测患者血糖水平，评价代谢指标，为临床治疗提供依据。

【操作重点步骤】

1. 阅读血糖仪说明书，了解测定范围。

2. 匹配密码号的试纸，才能得到准确的血糖值，启用一筒新的试纸时须安装新的密码牌，

并在关机状态下安装。

3. 取出试纸后随手盖紧筒盖，以防试纸受潮。

【结果标准】

1. 患者及家属对操作过程满意。 2. 测量的血糖值准确，记录准确。

【实施要点及评分标准】

操作项目 操 作 内 容 1. 患者病情、饮食情况、合作能力。 标准分 5 20 50 4 6 操作目的 准确测量患者血糖水平，评价代谢指标，为临床治疗提供依据。 评估内容 2. 指尖皮肤是否有污迹、水肿和硬结等。 3. 患者及家属对血糖或糖尿病的了解程度。 操作要点 实施要点 ◆仪表：符合要求 ◆操作用物：血糖检测仪、匹配的监测试纸、采血针、采血笔、75%酒精、棉优质.参考.资料

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签。 ◆操作步骤： 1.核对医嘱和床号、姓名、住院号。 2.洗手、戴口罩。 3.安装采血针，调节针头深度。 4.打开血糖仪，屏幕上即显示出一个密码号，与试纸筒上密码号应一致。 5.用75%酒精消毒手指，待干。 6.将采血笔固定在手指欲采血的部位，按下中间按钮。 7.轻轻挤压手指，把一滴血滴入试纸测试区，使测试区完全被血充满。 8.等待血糖仪屏幕显示结果。 9.按压或指导患者按压穿刺处1—2分钟。 10.将针栓安全退出采血笔放入锐器盒中，已用试纸放入医疗废物收集器中。 11.测得血糖值，是否餐前或饭后2小时。 12.及时向医生报告结果。 ◆操作速度： 3 2 2 3 2 5 3 3 2 5 5 5 10 指导患者 1． 告知患者监测血糖的目的和方法。 2． 告知血糖和糖尿病的相关知识。 1. 确认患者是否空腹或餐后2小时。 2. 避免在输液同侧肢体穿刺，选择末梢循环好、皮肤薄的指尖穿刺。 3. 按无菌技术原则采血。 4. 采血后稍稍挤压手指形成一小滴血样，勿过份挤压手指。 5. 彻底清洁、消毒并晾干采血部位，残留水份或酒精可能稀释血样，影响结果。 注意事项 10 综合质量评分 A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分 5 1.用物缺一项或者不符合要求: 扣1分 2.仪表、着装一项不符合要求: 扣2分 3.沟通指导一项不到位: 扣2分 综合评分 4.操作程序颠倒一处: 扣1分 5.操作程序错误或遗漏一处: 扣2分 6.一般违反操作原则: 扣5分 7.严重违反操作原则: 扣10分以上 8.操作时间每超过规定时限20%: 扣1分

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