根管治疗术知情同意书
患者姓名：_________________ 性别：______ 年龄：_____ 联系电话：__________________ 证件号码：___________________________ 通讯地址：__________________________________ 一、疾病介绍和治疗建议：
过敏史（有 无）对_________过敏；高血压病、心血管病（有 无）疾病名称：_________________，血压：__________。医生已告知我患有__________________________，需要在麻醉下进行根管治疗术治疗。
根管治疗术又称牙髓治疗，是牙医学中治疗牙髓炎、牙髓坏死和牙根感染的一种手术。该手术保留了牙齿，因而与拔牙术互补。根管治疗术适用于治疗牙髓病、根尖周炎、牙髓外露，也是国际公认并普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。该方法技术含量高、手术繁琐，难度大、操作复杂，就诊时间长，价格相对较高，一般要2-4次就诊才能完成。因牙齿根管受种族、年龄、全身状况、病变程度等影响，有明显的个性差异，这些都给根管治疗术增加了难度，影响治疗中和治疗后的临床效果。
二、根管治疗须知：
1、根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。
2、根管治疗术需多次诊治才能完成，持续时间较长。若患牙病损严重，如出现根尖周暗影、病症疑难。则治疗次数和诊疗时间增加；应按医嘱及时复诊，否则影响疗效和疗程。
3、治疗费用按患牙根管数目而定，每次按诊治项目缴费；若需采用特殊器材时，治疗费用会相应提高。
4、治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。局部注射麻药后短时间可能会引起心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。
5、为了保证疗效，通常应在治疗前、中、后各照牙片一张甚至更多牙片，以帮助诊断。
6、治疗患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”，根据所选失活剂的不同，封药时间也不同，封药后一定遵医嘱按时复诊。在此期间，可能出现疼痛等不适，多属常见封药反应，可口服止痛药缓解。如疼痛较为剧烈，应与医生联系及时就诊。
7、治疗期间不能用患牙咀嚼食物，以免引起封药脱落或患牙折断。
8、治疗过程中，由于张口时间比较长，有可能发生颞下颌关节不舒服或僵硬以及由于器械较长时间牵拉 口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及软组织损伤等。
9、在根管治疗过程中要清洗消毒根管，以利于用材料将根管充填起来，由于牙埋伏在颌骨中，术前医生 只能依据牙体解剖形态及x线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细
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窄、钙化阻塞或其余特别情况，偶然也许发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械，不可强行取出，可最为根充材料的一部分保留在根管中，不会对机体产生损害。
10、根管治疗过程中，根据患牙情况复诊次数不定，一般需换药2-3次，复诊时间不定，一般3天或7天。 消炎药有一定的刺激性，有可能引起疼痛甚至肿胀，通常几天后会好转，可配合口服消炎药、止痛药。
11、根管预备或根管充填后一周内也许会出现疼痛反应，多数属于正常现象，如疼痛严重，伴有局部肿胀 和全省反应，应及时复诊，酌情进一步治疗。
12、由于患者的个体差异，治疗的成功率也有差异，如常规的根管治疗失败，应采用根尖手术的方法继续治疗。
13、患牙彻底充填后，24小时内不可咬硬物，待充填材料完全硬固后方可正常使用。
14、治疗过程中，如患者未与医生沟通，擅自取出根管内药物或充填材料，或私自去别院就诊，所出现问题由患者负全责，不退还治疗费用。
15、需通过根管治疗而姑保留的患牙（经试验性治疗）成功与否及治疗术后患牙使用的时间长短，均不能给予保证。并且治疗后患牙不能正常行使其功能的应拔除时，所需费用自负。
医生陈述：我已经告知患者病情、将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方式等，并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医师签名：________ 签字日期： 年 月 日 1、医生已经告知我病情、将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、禁忌症、注意事项、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题； 2、我接受治疗过程中如果我不遵医嘱，可能影响效果； 3、经慎重考虑，我同意接受本次治疗，在治疗中医生可以根据我的情况对预定的方式做出调整； 4、我接受我的治疗可能需要多位医生共同进行； 5、我并未得到百分之百成功的许诺； 6、我授权医师对治疗中切除的病变器官、组织成标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 本人已阅读知情同意书的全部内容，充分了解并清楚知晓该疾病的一切相关信息，自愿接受治疗并配合医生完成根管术治疗并同意支付所需全部费用。 患者签名：________ 签字日期： 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其近亲属或授权的代理人在此签名。 家属/监护人签名 ：_________________ 与患者关系：_________ 日期：20____年____月____日
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