三甲医院复审临床科室档案资料目录(精简版)

三甲医院复审临床科室档案资料目录（精简版）

一、科室管理

1、科室介绍

2、学科带头人及业务骨干简介

3、近5年科室工作计划、工作总结

4、科室业务特色、特殊诊疗技术简介

5、科室组织机构示意图

6、近2年科室排班表

二、依法执业管理

1、卫生法律法规、医院规章制度、应知应会手册、意外应急预案（部门下发）

2、科室各级人员岗位职责、工作制度、有关疾病的诊疗规范和常规、护理常规、工作流程和操作流程（科室制定）

三、医疗质量及安全管理

1、成立医疗质量管理相关小组并有相应职责（根据医务处评审要求）

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2、科室医疗质量及安全控制记录，并有体现PDCA的资料

3、临床路径与单病种记录，并有体现PDCA的资料

4、急救与“绿色通道”相关记录

5、出院随访记录，并有体现PDCA的资料

6、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录

7、患者身份识别及交接记录

8、手术安全核查相关记录

9、危急值报告及相关记录

10、意外（不良）事件记录，并有体现PDCA的资料

11、医疗风险管理（应急预案演练记录）记录，并有体现PDCA的资料

12、院内、外会诊记录

13、仪器设备操作规范、使用流程、使用记录、维修记录

14、开展新技术新项目相关材料

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四、药事管理

药物管理相关规定及记录，并有体现PDCA的资料

五、护理管理（根据护理部要求） 六、医院感染管理

1、院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录

2、相关制度、操作流程

3、院感相关处置流程及预案（手卫生知识、职业防护和职业暴露、院感染暴发报告流程及处置预案

4、科室每月进行手卫生依从性、正确率、知识知晓率的调查并有分析改进措施

5、院感知识培训记录

6、医院感染病例统计

7、多重耐药菌感染病例统计

8、医院感染防控工作自查报告

9、医疗废物和污水处理相关规定及记录

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七、继续教育、科室培训

1、继续教育相关档案

2、住院医师规范化培训相关记录

3、各专业、各岗位“三基”培训及考核记录并实现各专业、各岗位“三基”培训及考核制度

4、下级医院支援相关材料

八、科研

1、科研科研规划、计划、实施方案等相关材料

2、近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料、有科研成果

3、科室论文、著作、专利目录，并有相应支撑材料

九、教学（可在教学评估时资料的基础上进一步准备）

1、师资建设有专（兼）职教师。（相关资质证书）

2、具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰工作能力，并已出版

3、承担连续5届本科医学教育工作（教学日历、课件、课堂评分、学生成绩及分析）

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4、临床见习：轮转表、见习病历书写

5．有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料

6、教学荣誉

7、研究生教育档案

十、医德医风、医院文化

医德医风组织体系、相关制度及教育培训记录

十一、重点专科资料按评审相关要求准备

说明：

1.档案盒及其内部资料夹种类待医院统一定制。

2.科室相关资料请按医院各职能部门要求准备，按此十一项目录归类放置于

相应档案盒内。