（留守儿童）家访登记表
学校：
□城市
学生姓名
家庭住址
具体位置：
家长姓名学生家庭情
况学生在家表现情况及现状分析家访所做的主要工作
联系电话
家庭成员构成：家庭情况：
家访时间监护人：填表人：□县镇
□农村
家长意见及
建议
家长签名：
年
家访教师心得体会
教师签名：
注：在家访中的所见所闻、心得感悟等详细内容可另附页。
月日
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