学生姓名 实 习 类 别 实习单位名称 实习单位地址 实习单位联系人 实习单位联系电话 性别 专业班级 实习起止时联系电话 2012年 月 日— 2013 年 月 日 申请分散实习的理由及承诺： 理由： 承诺： 本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规、学校有关实习的各项规章制度及实习单位的各项规章制度，按照学校的实习规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校参加实习考核。 学生签名： 年 月 日 实习 接收 单位 意见 院 实习单位负责人签名（公章）： 年 月 日 （系） 意 见 教务 处意 见
主管处长签章（公章）： 年 月 日 主管院长（主任）签章（公章）： 年 月 日
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