申请日期： 年 月 日 药物名称（通用名） 说明书中规定的内容（适应症、给药途径、用法、用量）： 超说明书使用的内容（适应症、给药途径、用法、用量） 技术支持概述（附文献出处或治疗指南）： 临床科室意见： 临床科主任签字： 医务处意见： 签字： 药事委员会意见： 签字： 伦理委员会意见： 签字：
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