填报单位（项目部）盖章：第一工程分公司xxxxxx项目部 xxxxxx年11月24日 一 本月在工 50 人 其中：电工 1 人；电焊工 1 人；厂驾 7 人； 架子工 0 人；起重工 0人；压力容器 0 人；桩机操作工 10人。 二 特种设备 8台（辆） 其中 ：自卸车5辆 ；挖掘机2台；推土机三、安全教育 3次数 1台。 受教育人数30人次 四、召开安全会议1次 参加会议15人次 安全检查内容：生活区检查、拆除施工现场防护、施工围堰、临时用电等。 本月安全检查 存在的隐患： 整改情况：以上已整改到位。 监控点共 5 个；其中A级 1个；B级 3 个；C级 1个； 专题活动 事故 （事件） 专题活动开展 / 次；参加活动 / 余人次,活动名称及内容： 事故发生时间： / 直接经济损失： / 元；受害人损失工作日： / 工日；人员伤亡：死亡 / 人；重伤 / 人；轻伤 / 人；事故类型 / ； 事故原因： / ； 三 4 次数 四 五 项目经理： 安全负责人： 备注：此表一式两份，请于每月25号前报工程部一份，留存一份。电话：xxx-xxxxxxx
伤 亡 月 报 表（ 11 月 份）
一、企业详细名称：第一工程分公司xxxxxx项目部 电话： 地址： 二、直接主管部门： 表 号：劳护统第3号 三、本月份发生死亡事故 ；死亡 人，重伤 人次，轻伤事故 次，轻伤 人次， 制表机关：劳 动 部 四、本月份平均职工人数 ；五、本月份负伤率 ‰； 上月份负伤率 ‰ 国家统计局 六、负伤者在本月份内的歇工总日数 ；七、本月估计财务损失 元； 八、伤亡事故分析： 主要原因分析 事故类别 总计 物体打击 车辆伤害 机械伤害 起重伤害 触电 淹溺 灼伤 火灾区 扭伤 高处坠落 坍塌 火药爆炸 瓦斯爆炸 锅炉和压力容器爆炸 总计 违反操作远死人 重伤人（次） 轻伤人（次） 程或 劳动纪律 不懂操作技术和知识 对现场工作缺乏检查或指导有误 没有安全操作规程制度或不健全 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 设备、工具、附件有缺陷 设 计 有 缺 陷 光线不足或工作地点及通道情况不良 个人防护用品缺乏或有缺陷 劳动组合 不合理 其 它 死 重 伤 死 重 伤 死 重 伤 死 重 伤 死 重 伤 死 重 伤 死 重 伤 死 重 伤 死 重 伤 死 重 伤 死 重 伤 本 月 无 事 故 其它爆炸 中毒和窒息 其它伤害 九、职工以外人员死亡：1、民工死亡 / 人 ，重伤 / 人，轻伤 / 人；2、生产实习人员、参加生产劳动的学生及其它人员：死亡 / 人 ，重伤 / 人，轻伤 / 人； 十、注：报送日期：每月终了后十日内报水利部。 负责人： 制表人： xxxxxx 年11月 24日
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