根据《职业病防治法》第三十四条的规定，用人单位（甲方）在与劳动者（乙方）订立劳动合同时应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容：
（一）所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施： 职业病危 岗位名称 健康危害 害因素 职业禁忌证 可能导致的 职业病防护 职业病危害 措施 生产性粉尘主要引起呼吸系统的损害，作业 机关、科室 工人在生 产环境中长期接触不同种类的粉尘可引起不中控工 同类型的 尘肺病。矽尘能导致的是矽肺病。尘肺病是司炉工 粉尘 一种以肺 组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病，主要驾驶员 (包括矽 是以肺部 纤维化改变为主，随着尘肺病病情的进一步车间辅助 ) 发展还可 1、活动性肺结核病 2、慢性阻塞性肺病 3、慢性间质性肺病 尘肺病 4、伴肺功能损害的 除尘装置 通风风机 防尘口罩 岗位 以导致一些并发症的出现，如心脏等其他脏疾病 器的损害 长期吸入煤尘可引起煤工尘肺，早期一般无症状，并 发支气管或肺部感染时会出现气短、胸痛、煤磨工 煤尘 胸闷、咳 嗽、咯痰等症状。X 线胸片上主要表现为圆形煤收尘工 (包括煤 小阴影、 不规则阴影和大阴影，还有肺纹理和肺门阴原煤破碎工 矽尘) 影的异常 1、活动性肺结核病 2、慢性阻塞性肺病 除尘装置 3、慢性间质性肺病 煤工尘肺 通风风机 4、伴肺功能损害的 疾病 防尘口罩 变化。 1、各种原因引起 永久性感音神经性 听力损失 2、中度以上传导性 长期接触噪声可发生进行性的感音性听觉损伤。此 外，耳聋 生产性噪声对某些接触者的神经系统、心血噪声 管系统、 3、双耳高频 原料磨工 空压机工 水泥磨工 耳塞 耳罩 噪声聋 内分泌系统及免疫系统、生殖系统和消化系振动 统也会产 （3000Hz、4000Hz、 生一定的损害。 6000Hz）平均听阈 ≥40dB 压 4、Ⅱ期和Ⅲ期高血 5、器质性心脏病 中暑是高温作业环境下发生的急性疾病，它 是机体散 烘干机工 托轮工 热机制发生障碍的结果。中暑分先兆中暑、轻症中暑、 1、Ⅱ期及Ⅲ期高 重症中暑。先兆中暑的临床表现主要有大量 出汗，口 血压 渴，头晕，耳鸣，胸闷，心悸，恶心，全身疲乏，四 2、活动性消化性 肢无力，注意力不集中，动作不协调，体温高温 正常或略 溃疡 中暑 防暑药品 良好通风 意外事故 有升高。轻症中暑体温升高至 38.5℃以上，面余热锅炉巡 热辐射 色潮红， 3、慢性肾炎 检工 胸闷，皮肤灼热，有呼吸循环衰竭的早期症状，如面 色苍白，恶心，呕吐，大量出汗，皮肤湿冷，血压下 降，脉搏细弱而快。重症中暑除有轻症症状外，在劳 动中昏倒或痉挛，或皮肤干燥无汗，体温在 40℃以上。 空调降温 4、未控制的甲亢 5、糖尿病 6、大面积皮肤疤痕 脱硝 氨 由呼吸道吸入，低浓度对粘膜有刺激作用。 高浓度可 以引起组织溶解性坏死、皮肤及上呼吸道粘膜化学性 1、慢性阻塞性肺病 炎症及烧伤、肺充血、肺水肿及出血，造成呼吸功能 2、支气管哮喘 障碍，出现低氧血症，乃至成人呼吸窘迫综合征、心 3、慢性间质性肺病 4、支气管扩张 脑缺氧。 中毒 防毒面具 NH3 检测仪 轻度中毒可表现为剧烈的头痛、头昏、四肢无力、恶 心、呕吐；或轻度至中度意识障碍。中度中毒者意识 煤磨工 障碍表现为浅至中度昏迷。重度一氧化碳中毒可引起 1、中枢神经系统器 防毒面具 一氧化 一氧化碳 煤收尘工 碳 原煤破碎工 意识障碍程度达深昏迷或去大脑皮层状态，脑水肿； 质性疾病 中毒 休克或严重的心肌损害；肺水肿；脑水肿；休克或严 2、心肌病 重的心肌损害；肺水肿；呼吸衰竭；上消化道出血； 脑局灶损害。 通风风机 CO 检测仪 化学性皮 长期接触会对人体皮肤有一定的腐蚀性，长期低浓度 1. 严重的变应性 肤灼伤和 劳保用品 强酸 接触可引起牙齿酸蚀病；对呼吸道具有强烈的刺激作 皮肤病。 牙酸蚀病 防护手套 强碱 用，吸入后即会引起上呼吸道粘膜刺激症状，出现流 2. 活动性角膜疾 强酸强碱 防护眼镜 泪、咳嗽、胸闷、呼吸较快等，甚至引起肺水肿。 病 1、活动性肺结核病 检验员 配料技术员 软水处理工 腐蚀 电焊烟 焊接作业时可产生多种有害烟雾物质，如电气焊时使 2、慢性阻塞性肺病 电焊工尘 除尘装置 维修工 尘金属 用锰焊条，除可以产生锰尘外，还可以产生锰。烟、 3、慢性间质性肺病 肺 防尘口罩 烟雾 氟化物，臭氧及一氧化碳，电焊弧光会刺激眼睛 4、伴肺功能损害的 慢性中毒 防护面罩 疾病 职业性接触对机体的危害，主要是低强度辐射所致对 1、癫痫、晕厥 外照射采间 电工 仪表工 神经系统、眼和生殖系统功能的慢性影响。神经系统： 2、红绿色盲 隔防护、距 主要表现为类神经症和植物神经功能紊乱，如头痛、 3、2 级以上高血压 离防护、屏 电场 （未控制）器质性 职业性放 乏力、嗜睡、失眠、多梦、记忆力减退，手足多汗等。 工频 心脏病或各种心律 射性疾病 心血管系统：较具特征的是植物神经功能紊乱，以副 失常 压下降。主诉有心悸、心区疼痛或压迫感。 蔽防护。内 照采取围封 隔离、劳动 防护用品。 DCS 维护工 交感神经反应占优势者居多，主要表现心动过缓、血 4、四肢关节运动功 能障碍 （二）甲方应依照《职业病防治法》及《职业健康监护技术规范》（GBZ188）的要求，做好乙方职业健康检查和应急检查。一旦发生职业病，甲方必须按照国家有关法律、法规的要求，为乙方如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料及相应待遇。
（三）乙方应自觉遵守甲方的职业卫生管理制度和操作规程，正确使用维护职业病防护设施和个人职业病防护用品，积极参加职业卫生知识培训，按要求参加职业健康检查。若被检查出职业禁忌证或发现与所从事的职业相关的健康损害的，必须服从甲方为保护乙方职业健康而调离原岗位并妥善安置的工作安排。
（四）当乙方工作岗位或者工作内容发生变更，从事告知书中未告知的存在职业病危害的作业时，甲方应与其协商变更告知书相关内容，重新签订职业病危害告知书。
（五）甲方未履行职业病危害告知义务，乙方有权拒绝从事存在职业病危害的作业，甲方不得因此解除与乙方所订立的劳动合同。
（六）职业病危害告知书作为甲方与乙方签订劳动合同的附件，具有同等的法律效力。（七）劳动合同编号： 签订年限： 甲方（签章）
年 月 日
年 月 日
乙方（签字）
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