区（县）
毕业学校__________________ 班级______________________ 姓名______________________
年 月 日填
填 表 说 明
1、本表必须用钢笔或圆珠笔填写，字迹要清楚工整、不得任意涂改。
填写前，单位负责人应将本表各栏项目向本人解释清楚。
2、本表所列项目要全部填写，不留空白。如有情况不明无法填写实时，应写明
“不清”或“不详”，并注明原因。如无该项情况应写“无”。
3、如有其他问题，本表项目不能包括，而本人认为需要说明时，可以另纸附上。
姓名曾用名民族籍贯家庭住址性别出生年月半身照片家庭出身何时何地加入共青团、中国党介绍人姓名现在何单位受过何种奖励？（注明简要事迹）受过何种处分何时撤销？（注明撤销原因）本 人 学 历自 何 年 何 月至 何 年 何 月在 何 学 校 学 习证 明 人父 母 和 抚 （供） 养 人 情 况姓 名称 呼政治面目现 在 何 部 门 工 作备 注父母或抚养人（供）养人有无重大问题？担 任 什 么社 会 工 作有何特长被评为哪一级三好学生是否达到体育锻炼标准自我鉴定签 字 年 月 日毕 业鉴定班主任（签名）年 月 日学校意见校长（签名）年 月 日备注
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