超声科医疗质量评价体系与考核标准

超声科医疗质量评价体系与考核标准

评价指标 一、科室管理（50分) 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 1、无非卫生技术人员从事检测活动. 评价要点 评价方法 分值 使用非卫生技术人员从事检测活动的，当月质控考评为零分。 2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。 有一名执业的医师未注册的,当月质控考评为零分。 3、执业医师、技师无超范围执业。 发现一起执业医师超范围执业的,当月质控考评为零分。 ４、无虚假、违法医疗广告。 发布虚假、违法医疗广告的,当月质控考评为零分。 ５、实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。 发现此类情况，当月质控考评为零。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 １、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责。重点包括传染病疫情报告,急诊检验，标本接收与处理管理，防止院内感染制度，检验质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度，试剂管理,危险品及废弃物管理,差错事故等级管理,教育培训制度，信息反馈制度,实验室安全管理，生物安全防护管理制度,检验报告审核与发放,检验结果登记等。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度.重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》，以及《医疗机构临床试验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》. 科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分,少一条扣1分。 8分 每月随机抽查医护人员1~2名，不熟悉相关制度者,酌情扣分。 ４分 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 1、医务人员在临床的检验活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。 发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。 7分 １、制定有本科室突发事件应急预案。 无相应预案不得分。 6分 4分 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 无联系渠道酌情扣分。 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 ３、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评． 无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分. 无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分． 未进行考评的不得分。 ３分 4分 4分 1

评价指标 6、学科带头人的专业技术水平领先。 评价要点 1、学科带头人具备承担省级以上(含省级)继续教育项目或科研的能力。 ２、科主任/学科带头人在本专业省级以上(含省级）学术组织任委员以上职务。 评价方法 未达到规定要求的酌情扣分。 分值 5分 未达到规定要求的酌情扣分。 ５分 二、患者服务与患者安全（5０分） 1、医疗服务的可及性与连贯性。 1、应尽力使患者从检查前、诊疗过程、取报告具有连贯性。 ２、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求. 服务流程秩序混乱不得分。 4分 未按要求执行不得分。 ４分 ２、患者投诉与纠纷处理。 3、就诊环境管理。 1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷,并有记录及整改意见。 1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。 科室未建立投诉渠道,无相应记录及整改意见不得分,记录或整改意见不完善酌情扣分。 环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。 8分 ３分 2、保护患者的隐私,尊重民族习惯、宗教信仰。 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 4、严格执行查对制度，1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制性别、床号３种方法准确识别患者的身份。 度,应至少同时使用姓名、确认患者身份。 2、建立使用患者“腕带\"作为标示，便于实施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段. ５、主动报告医疗安全（不良)事件，鼓励患者参与医疗安全活动。 2、针对患者疾病诊疗,为患者及其家属提供相关的健康知识教育,协助患者对各种超声影像检查前期准备工作作出正确理解与选择． ３、主动邀请患者参与医疗安全管理,尤其是患者在接受相关检查时 未进行该项目时酌情扣分. 1、医护人员应主动报告医疗安全（不良)事件。 未主动上报安全(不良)事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。 未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况酌情扣分。 无识别标示不得分。 未执行查对制度不得分,不足３种识别方法者酌情扣分。 3分 ８分 6分 5分 ６分 3分 三、急诊检验质量控制与持续改进(100分） 1、加强急诊检验质量管理，不断提高急诊检验质量。 １、科室应设置相对的急诊超声场所,医护人员相对固定，排班。 ２、急诊超声项目能24小时满足临床需要。急诊检查报告及时，书面报告３0分钟内完成.急诊床旁检查３０分钟内到达现场,及时完成超声影像报告. 3、不断开展新的急诊超声项目,满足临床急诊需要。 4、急诊超声应具有相应资质人员对影像报告进行审批、复检、发放及登记。 ５、急诊超声质量控制符合临床影像质量控制要求。 ６、急诊超声影像医院感染防控符合临床影像医院感染防控要求. 抽查医护人员排班表，视其情况酌情扣分. 未在规定时间内出具报告视其情况酌情扣分。 1２分 ２0分 未按规定执行不得分。 未按规定执行,无相应审批、复检、发放及登记记录酌情扣分。 未按规定执行不得分。 １5分 20分 20分 未执行医院感染防控相关要求酌情扣分。 １3分 四、临床影像质量控制

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评价指标 与持续改进(30０分) 1、实行影像全程质量管理,确保影像检查质量。 评价要点 评价方法 分值 1、超声诊疗前质量控制:①科室应制定各项“超声检查项目患者准备须知\"，并在预约时告知患者及相应临床科室；②特殊检查项目预约时间不超过48小时；③科室对临床医师超声检查申请单进行审查;④做好超声介入前的药品、试剂及药物过敏试验准备；⑤做好药物、试剂过敏等突发时间的抢救预案。 2、超声治疗期间质量控制:①科室制定各专业超声检查操作流程及技术规范;②技术人员应严格执行超声检查标准流程和规范要求；③科室负责对超声诊疗程序进行评审和确认。 3、超声诊疗后质量控制：①超声检查结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；②超声检查后相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》要求进行处理;③超声诊疗完毕后设备应回复到起始功能状态。 ４、建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分析,有登记分析记录.重视临界事故,及时组织讨论,从中吸取教训,提高诊疗质量。 未按照相关要求执行的视其情况酌情扣分. ６0分 未按规定执行的不得分，执行不到位视其情况酌情扣分。 未按照相关要求执行的视其情况酌情扣分。 60分 60分 未建立相应事故登记不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。 抽查影像/造影报告单，未在规定时间内发放报告不得分。 抽查影像／造影报告单，未在规定时间内发放报告不得分。 无更正报告及签字制度不得分。 无阳性率统计报告不得分，无相应分析及改进。 未进行疑难病例讨论与读片不得分。 未按规定执行不得分。 无相应校准、保养记录不得分。 未按规定执行不得分。 40分 2、及时发放超声诊疗报告,提高超声诊断质量。 １、超声报告发放及时,诊断准确,书写规范: (１)急诊检查结果及时进行报告; (2）常规检查结果报告时间≤30分钟； (3)特殊诊疗检查报告时间≤４8小时。 ２、对超声诊断报告分级审核及签字。 3、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字。 4、科室应对超声报告阳性率进行统计,并有阳性率分析报告及改进措施。 5、每周应进行疑难病例集体读片及讨论,必要时请临床科室共同参与。 6、定期开展临床随访,科主任或专业负责人至少每半年向临床主动征求意见，提供改进服务，满足临床工作需求。 ２5分 8分 ８分 10分 8分 3分 3、认真做好设备、仪器的保养、校准和试剂的管理,加强危险品控制。 １、建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整的校准、保养记录。 2、科室应有专人负责设备、仪器的保养及校准。 3、要求强检的计算器具(超声设备)应定期强检,及时申请淘汰验定不合格的设备。 4、对需要校准的仪器和临床检查结果有影响的辅助设备定期进行校准。 ３分 3分 未按规定执行不得分. 6分 未按规定执行不得分。 6分 五、超声介入诊疗质

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评价指标 量控制与持续改进(２00分) １、建立并完善超声介入室各项规章制度。 评价要点 评价方法 分值 1、执行各种介入手术／操作临床路径时必须遵循相关医疗原则，重点是：介人手术围手术期制度(包括介入手术前访视病人、手术前对病人病情评估,介人手术前与病人、病人家属谈话和签字；对危重疑难病例,有手术前讨论或向上级医师咨询等),诊断结论报告审核制度,介入器材管理和登记制度,介入器材消毒灭菌制度、差错事故登记及分析制度,财产保管及经济核算制度，术后随访制度，介入治疗质量控制制度。 未建立相应规章制度,缺一项扣一分 1５分 ２、超声介入诊疗设备及器材要求。 1、设置的介入诊疗室,三区划分明确,标识清楚。 2、除配备介入相关设备外，应配置心电监护3、开展介入所用设备均应为检测合格产品，且经过检测达到要求方可使用 ４、建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯不违规重复使用一次性介入诊疗器材. 5、各种导管、导丝等要求一次性使用器材不得重复使用，各种植入体内材料如支架、弹簧圈等应为合格产品。 6、一次性使用器材使用后要求将植入体的条形码（产品编号)贴在病历里或者介人手术记录里以备查。术前术中应严格消毒,防止医源性感染。 ７、介入设备及器材的维护、校准、保养按照放射诊疗设备及器材维护、校准、保养规定执行。 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分. 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分． 未按规定执行不得分。 5分 7分 ６分 7分 仪、供氧设备、各种常用药品及急救药品箱。 7分 1０分 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分． 未按规定执行不得分。 无相应负责人不得分. 7分 5分 ３、超声介入诊疗人员要求。 １、介入诊疗医护人员应具有相应资质,相对固定，排班。 ２、能充分满足临床诊疗需要。 3、介入诊疗技术应有具体的技术负责人,负责介入诊疗的质量控制. 4、技术人员需接受专业技术培训,熟悉超声介入专业知识，熟练掌握超声显像仪，工作站的操作流程,了解机器的维护与保养. 5、护理人员应熟悉介入操作技术及流程,并为介入操作做好器械,导管、附件、药物及造影剂等准备工作，配合手术医生作好突发意外事件的抢救,做好术后手术器械、导管清洗、整理和消毒。 5分 ３分 技术人员培训记录及相应理论和操作技能。 抽查护理人员介入诊疗相应的技能操作及理论知识。 ７分 10分 4、超声介入诊疗管理。 １、介入诊疗应严格掌握适应证,禁忌证．

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未按规定执行不得分。 10分

评价指标 评价要点 2、实行介入围手术期质量控制，规避手术风险。①术前:应进行患者访视，术前讨论，病情评估，病人或病人家属谈话、签署手术同意书等工作流程。②术中:介入诊疗手术操作应严格遵守操作规程,意外处理措施果断、合理,介入方式改变等应及时告知家属或委托人.③术后:观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。做好患者术后相关治疗与护理计划工作,并记录在病历中。 3、介入报告需经主治医师及以上职称医师审核并签发。影像诊断阳性者实施手术、诊断，病理追踪，提高介入手术、病理、诊断符合率。 4、介入手术的全过程应及时、准确地记录 在病历中。 5、科室实施差错事故登记，并对事故原因进行分析，有登记分析记录.重视临界事故,及时组织讨论,从中吸取教训，提高介入治疗质量． 评价方法 未按规定执行不得分. 分值 5０分 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 10分 10分 10分 5、介入诊疗术后随访。 1、建立完善的术后随访制度。 ２、普通病人应在术后1～3天进行随访,并作好随访记录. ３、已发生或可疑有并发症者应根据病情增加随访次数,并与术者或病室医师保持联系和沟通。对发生明显并发症的患者应及时实施干预措施. 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 4分 6分 6分 六、医院感染防控与持续改进(100分） 1、根据国家有关法律法规规章和规范常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。 2、介入诊疗医院感染防控。 1、按照《医院感染管理办法》要求,落实医院感染管理规章制度和工作标准,严格执行技术操作规范和工作流程。 1、一次性使用导管、导丝不得重复使用。 2、各种植入体内材料如支架、弹簧圈等应为检测合格产品,一次性使用。使用后要求将植入体条形码（产品编号）贴在病历里或者手术记录里以备查。 3、国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书上未界定为一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。 4、使用过的各类导管必须经含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗,高压气干燥后用纸塑袋密封，环氧乙烷灭菌,检测合格,注明灭菌日期以及失效期,失效期最长不得超过3个月. ５、传染病人使用过的导管不得使用。 6、必须进行静脉导管所致血型感染的监测,并 未按规定执行不得分。 ８分 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 8分 15分 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 ８分 10分 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 1０分 １5分 5

评价指标 有专人负责. 评价要点 评价方法 分值 7、医护人员必须严格执行无菌操作规程并做好我防护。 ８、医疗废物必须按规定进行无害化处理. 3、阴道/直肠超声检查医院感染防控。 4、继续教育与培训。 1、严格按照《医院感染管理办法》要求,对 使用过的探头进行消毒灭菌。 1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少于４学时。 1、设备在使用前，相关技术人员进行专业培训，并取得上岗许可证. ２、科室必须接受总务科维修人员的技术指导和管理要求。 3、科室应将设备仪器操作规程制成操作手册或上墙明示。 ４、科室应定期对设备仪器的功能状态进行检查。 未按规定执行不得分。 8分 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 抽查医护人员接受培训记录视其情况酌情扣分. 未按规定执行不得分。 抽查培训记录,查看上岗资格证,视其情况酌情扣分。 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 8分 ５分 5分 １0分 10分 ８分 1６分 七、仪器设备的管理与持续改进(100分） １、加强仪器设备的日常维护保养工作,加强协作维修。 5、科室应制定设备仪器违规操作的处罚规定。 查看相关规定,无处罚规定不得分。 6、积极配合总务科建立设备仪器档案。 ７、拟定维修备品、备件的申购计划。 8、对拟降档使用或报废的仪器设备,提出意见和建议. 未按规定执行不得分. 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 未达到技术指标酌情扣分. １2分 12分 16分 16分 25分 25分 50分 八、专科医疗质量与持续改进（100分） １、介入诊疗技术。 1、已开展的介入治疗项目,能充分满足临床需要。 2、积极增加介入诊疗项目，满足临床医疗技术发展。 2、三级医院评审技术指标. １、科室必须完成三级医院评审技术指标。 6