消毒供应中心质量追溯制度

1、院感科每月1—2次对消毒供应室工作进行指导、质量监督，有记录，每月评价一次。科室质量控制小组依照标准，每周至少两次对工作人员的工作质量进行检查，有记录。

2、对清洗、消毒、灭菌操作的过程及清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测均应记录存档。记录要具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期为≥6个月,灭菌质量监测资料和记录的保留期为≥3年。

3、消毒供应室供应的各类物品均要符合质量标准，每月抽查，发现问题及时调查，必要时召开相关人员讨论，追溯相关原因，提出改进意见，有记录。

4、消毒供应中心对影响清洗灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备查，实现可追踪。应留存清洗消毒器和灭菌器运行参数记录。 应记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档。

5、灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期。

6、使用者应检查并确认包内化学指示物是否合格、器械干燥、洁净等，合格后方可使用。

7、应建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并应建立灭菌物品召回制度。

8、物理监测不合格的灭菌物品不得发放；并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。

9、包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。

10、灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物监测合格后，无菌物品方可发放。

11、生物监测不合格时，应通知使用部门停止使用。应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，采取相应的改进措施后，生物监测连续三次合格后方能使用。

12、对使用了生物监测不合格的物品的病人建立档案，以便跟踪观察。 13、应对无菌物品召回事件的处理情况进行总结，并向相关管理部门汇报。