医院科主任月度考核细则(医技)

附件四： 2011年科主任月度考核细则（医技）（总分100分）

项 目 基本要求 科主任是科室医疗质量管理第一责任人。建立健全科室质量管理小组、职能明确 学习各项规章制度和技术操作规程 组织科内读片或临床病例讨论分析会 努力提高工作质量 基本职责（25分） 按时组织业务学习 值班制度落实 主要内容 标准分 3 考核方法 查活动记录，了解科主任抓医疗质量管理的方法、措施及落实情况 医务部按上报计划抽查 医务部按上报计划检查和抽查 医务部抽查 扣分标准 无质量管理小组扣3分；不按时活动扣2分；科主任抓医疗质量不到位，不落实，发现医疗问题不及时处理扣1分 未组织学习扣2分 未组织学习扣1分/次 未制定和参加医疗岗位工作日程扣2分，重要诊断报告未能审签扣2分/次 科室有质量管理小组，定期活动；科主任全面负责本科室医疗质量管理工作 每月至少组织一次科内学习各项规章制 度和技术操作规程 每月至少组织一次科内读片或临床病例 讨论分析会，未组织不得分 制定参加医疗岗位工作日程，审签重要诊断报告 每月至少组织一次科内业务学习 按时排好科室值班表并报医务部 2 2 3 3 2 2 4 4 4 2 医务部查业务学习记录未组织学习扣2分 或按上报学习计划抽查医务部统计 医务部登记，抽查科室人员 医务部检查 医务部检查 未按时完成排班任务或未报医务部扣1分 迟到、缺席扣2分。（参加急诊手术及急诊抢救和履行请假手续者除外） 不按时完成扣2分，未完成扣4分 不开展不得分，不按时按进度各扣2分 按时参加科主任会议并将内容传达、贯按时参加科主任会议 彻、落实 完成“三甲”医院复评所下达的指令性任务 完成公立医院改革重按规定开展临床路径、肿瘤规范化治疗，实施电子病历，制定诊疗规范 点工作 “三甲”医院复评 科室管理和制度落实（40分） 诊疗操作规范执行 认真执行医疗质量管理核心制度 制定并严格执行本专业诊疗操作规范 首诊负责制 医务部统计和现场对照各科操作规范，发现一起违反操作规范扣1检查 分，出现不良后果扣4分 病人投诉，门诊科室举报 推诿或拒收病人，发生一起扣2分

查对制度 技术准入制度 危急值上报制度 院内外会诊制度： 急会诊被邀人员随叫随到（10分钟内），普通会诊在48小时内完成。院外会诊：需经医务部同意。 值班、交接班制度：非上班时间应安排人员值班。交接班时，并做好交班纪录。值班医师夜间必须在值班室留宿 保障设备安全运行 定期检查安全措施、消毒隔离、设备保养、防护保健等工作的执行情况，严防差错事故的发生 2 2 6 病人投诉，门诊科室举报，医务部现场检查 医务部统计 医务部检查 医务部检查和各科室反馈情况 院内会诊：急诊10分钟以内到位，普通会诊24小时到位 现场检查或检查值班薄 医务部月检查和抽查 违反一起扣1分 违反一起扣1分 违反一起扣1分 2 发生一次违规，扣1分，院外会诊未经医务部同意扣2分 2 发现执行不力一次扣0.5分，值班脱岗一次扣2分 2 无检查计划扣2分，有计划无检查扣1分 设备资料、安装经过、运转数据、防护建立并负责保管每台效能检测结果、定期维修记录、违章操大型医疗设备好技术作经过记录、机器零件损坏情况及修配资料档案 经过，包括隐患的估计、预测及防止、建议、设想等。 医技科室工作质量 控制 1 医务部月检查和抽查 缺一项扣1分 为每台大型医疗设备制订质控指标、技术 1 操作规程和岗位技术工作制度。 医务部月检查和抽查 未制订质控指标、技术操作规程和岗位技术工作制度。缺一项扣1分/台 各种检查及时 急诊病例随到随查，及时报告。 2 医务部、门诊部核报告不及时扣1分，造成后果扣2分 查及病人投诉

报告单书写质量 各种检查结论准确、规范 2 医务部月检查和抽查 一份不合格扣1分，严重缺陷扣2分 现场检查或检查病历书写规范制度 严格执行《江苏省病历书写规范》 4 现住院病历和出科内合计2张以上不合格医技报告单扣1分，4院病历 张以上扣2分，6张以上扣4分 及时报告加1分/次，及时报告避免严重后果的医疗不良事件报告 严格执行医疗不良事件报告制度 2 医务部统计 加3分/次，报告不及时扣1分/次，隐瞒不报扣2分 质控信息直报 每月及时准确填报省医院管理协会质控信息表 1 医务部统计 未按时完成相关专业质控任务扣1分 未按规定门诊，有上班迟到、早退、上班时间做行为规范 严格执行医院各项工作制度 2 现场检查和医务与工作无关的事扣1分（注：打牌、下棋、听音部统计 乐、玩电脑游戏、看电视等），有上班时间不在位扣2分 外出请假制度 严格执行请消假制度 1 现场检查和医务科室人员离开镇江三天以上未备案和科主任离部统计 开镇江未备案的扣1分/次 医院组织的各种培训按时参加并保质保量完成各种培训学现场检查和医务培训无故缺席扣0.5分/人次，三基考试不及格学习和三基考试 习和考试任务 2 部统计 扣1分/人次，三基考试不参加扣2分/人次 安排有教学能力者担任带教工作，制定查教学记录本、实带教计划，严格实习生管理及考勤，强习生考勤登记、实查实习生考勤登记本，缺1人次扣0.5分，查实做好实习带教工作 化带教：每周一次教学查房、每两周一3 习生讲座、教学查习生讲座、教学查房、病例讨论登记本，缺一次科教管理 次实习生讲座、每月两次实习生病例讨房、病例讨论登记扣0.5分，查出科考核登记及考核材料，未考核（10分） 论，加强对实习生的出科考核 本、出科考核登记或材料不完善的扣1分 及考核材料 安排人员参加见习或按教学日历安排人员参加见习或实验随机抽查，学校反未按下达的教学任务安排人员教学，一人次扣2实验教学 教学，不得迟到、不得早退 3 馈 分；迟到或早退一人次扣1分；出现轻、中、重教学事故分别扣1、2、3分/次

落实住院医师规范化培训工作 按照住院医师规范化培训及轮转计划安排青年医师轮转，并加强对轮转住院医师的考核及管理 4 随机查岗及检查科室排班表，检查科室考核材料 未安排住院医师轮转的，每人次扣4分，未按照轮转计划接受住院医师轮转的每人次扣2分，未进行考核及管理的每人次扣2分 1、如发生投诉，经调查核实，确认有事实后，记为有效投诉，一次扣1分。 2、如发生投诉，经调查核实与事实不符，记为无理投诉或无效投诉。发生三次无效投诉记为一次有效投诉，扣1分。 未落实，发现一起扣1分 1、如一般性纠纷发生后，科室负责人及当事人积极参与，化解纠纷，未影响工作秩序，则按有效投诉处理，一次扣2分。 2、如发生一般性纠纷医务部参与调解，当事人及科室负责人不参与，造成处理被动，一次扣5分。 3、如发生重大纠纷科室负责人及当事人不积极参与处理，造成纠纷处理困难，一次扣10分。 构成一、二级医疗事故负有全部或主要责任的一起扣20分，构成三、四级医疗事故负有全部或主要责任的一起扣15分，构成医疗事故负有次要或轻微责任的一起扣10分 应积极加强科内安全监督管理，加强医患沟通，减少、避免医疗投诉发减少纠纷投诉的生。 发生。 患者安全目标 落实患者安全目标的措施 医务部统计 医务部统计 医疗安全 （20分） 积极参与纠纷处积极配合医务部，参与纠纷调查、接待、理，着力化解矛解释、处理。 盾。 20 医务部统计 医疗事故 查阅医疗事故鉴定书。 注：考核处理的时间以鉴定结论确定的月份为准 科室有感染管理小组，科主任为小组组长并全面负责本科室内感染管理工院感管理 建立健全临床科作。小组成员明确自身职责，积极参（5分） 室感染管理小组 加相关工作会议，保持本科室台帐资料的完整性与延续性 2 检查会议记录及科室台帐资料 未按时参加医院感染管理工作会议扣1分，台帐资料未按时完成扣1分

科主任负责管理和指导感染病人和传落实无菌技术操染病病人的隔离工作，符合隔离要求，作规范及消毒隔规范使用各种灭菌包、消毒罐，无菌离制度 技术操作符合规程 科主任应指导并督促本科室工作人员认真执行手卫生遵循洗手与手卫生消毒的原则，掌握规范 正确的洗手方法 2 检查感染病人的隔离执行情况，现场检查无菌技术 操作 现场查看 1.未按要求隔离感染病人，扣2分 2.违反无菌技术操作规范及消毒隔离制度，每一项扣1分 1 违反手卫生规范要求，每一项扣1分