中风疑难病例讨论培训讲学

2012 年第四季度疑难病例讨论记录

讨论时间： 2012 年 12 月 20 日 16 ：00 地点：针灸科护士站 主持人 ：王桂燕（主管护师） 参加人员：

患者姓名： 张大吉 性别：男 年龄：55 岁 病历号： 01201203 诊断：脑梗塞后遗症

讨论记录： 主管护师王桂燕：今天我们针对脑梗塞后遗症患者 3 床王大吉进 行病例讨论，讨论的主要目的是：提高脑梗塞后遗症病人的护理。 现在请管床护士唐甜汇报病例。

管床护士唐甜汇报病史：

患者王大吉 3 床，男，55 岁。因“左侧肢体活动障碍 ,40 天，”于2012 年 12 月 10 日转入我科。 入院诊断： 1. 脑梗塞后遗症 ； 2.高血 压病 高危组； 查体：T 36.3 C P 84次/分 R 20次/分 BP 124/83mmHg 。神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大、圆形、3mm , 对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中。四肢 浅感觉正常， 左上肢肌张力减低， 左下肢肌张力正常， 左上肢肌 0 级，左下肢肌力 4 级。右侧上下肢肌张力正常，肌力 5 级。入院 后治疗：低盐低脂饮食，营养神经（ B 簇维生素）、血塞通活血化 瘀等，配合康复治疗以改善功能。今天是住院第 7 天，患者一般 情况较好，左侧肢体乏力同前，不能单独步行，左下肢无肿胀， 饮食、二便、睡眠正常。血压平稳，无头晕头痛等不适。 主管护师王桂燕：目前患者的康复评定结果如何，我们应该做好 哪些配合？ 护师李坪：与医师、康复治疗师共同对患者进行入科后第一次康 复评定结果：

1. 简易精神状态量表（ MMSE ）评定： 27 分（满分 30 分），定向 力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力无明显减退。

2. 吞咽功能评定：洼田氏饮水试验H。

3. 肌力评定： 左上肢肌力 0 级，左下肢肌力 4 级。右侧肢体肌力 5 级。

4. 肌张力评定 （改良 Ashworth） ，左上肢 0 级，左下肢正常，右上 下肢正常。

5. 主动关节活动度：左上肢受限，左下肢髋关节屈曲伸展 0〜40 ° 膝关节屈曲伸展0〜60 °,踝关节5 °。

6. 运动功能评定（Brunstrom 分期）：左上肢口期，左手□期，左下 肢川期。

7. 日常生活能力评定（ Bathel index）： 50 分（总分 100 分），日 常生活大部分依赖。

8. 平衡功能评定（Bobath平衡）：坐位□级，站位未获得。

9. 移动能力评定 （ Modified Rivermead Mobility Index ）： 19 分（总 分 40 分）。

10. 手的实用性：左手完全残废手。

护师李坪：目前该病人的康复治疗方案： 1. 偏瘫护理，定时翻身，

左侧良肢位摆放。

2. 偏瘫肢体综合训练， 1 次 /天。

3. 平衡功能训练（徒手） ，1 次/天。

4. 关节松动训练， 1 次 /天。

5. 作业疗法 1 次 /天。值班护士作为当日病人的责任护士，要做好 病人当日的理疗和康复运动的安排，掌握患者当日完成的情况， 并能够指导患者简单的康复运动动作。

护师徐应敏：目前我们护理人员要指导并督促患者主动及家属协 助完成：

1. 保持身体清洁和皮肤干燥。

2. 对患者侧上下肢经常按摩，被动活动各个关节， 15 分钟 /次， 2 次/天。

3. 功能训练，

患者家属督促患者进行运动、平衡2 次/天。

4. 帮助患者每日床旁坐位保持 20 分，床旁站位保持 10 分。

5. 家属鼓励患者树立战胜疾病的信心， 积极配合临床治疗和参加康 复训练。

6. 家属提醒并且帮助患者翻身，预防并发症。

主管护师王桂燕：针对此类脑梗塞后遗症（脑卒中）的病人良姿 位如何摆放？

护士唐甜：良姿位的摆放是早期抗痉挛的重要措施之一，能预防

上肢屈肌、下肢伸肌的典型痉挛模式，是预防以后出现病理性运 动模式的方法之一。原则是：上肢伸展位预防上肢屈肌痉挛、下 肢屈曲位预防下肢伸肌的痉挛。

1. 仰卧位：在肩胛后方放一薄垫，纠正肩胛内旋内收，肩稍外旋， 伸肘腕，手指伸展，防止手指屈曲痉挛；下肢呈膝、髋自然屈曲； 踝关节保持背屈。

2. 健侧卧位：患肩前屈 90 °左右，手平放于枕头上，伸肘，下肢患 侧膝、髋屈曲，放于支持枕上使髋稍内旋。

3. 患侧卧位：患肩前伸，伸肘前臂旋后， 腕指伸展， 患侧下肢稍后 伸，屈膝，健侧下肢放于患肢前方，其下垫枕，注意患肩不能受 压，防止肩关节损伤。较常用体位。

4. 半坐卧位 ：保持患者躯干的端正，可用大枕垫于身后，使髋关 节屈曲 90 °，将双上肢放于移动小桌上， 防止躯干后仰， 肘及前臂 下方垫枕，防止肘部受压。尽量不采取半卧位，仅在卧床患者进 食、排泄等不得已的情况下采取。

护士长窦晓敏：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮 的发生，以及如果发生压疮，应采取哪些护理措施？

护士卫芳：

1、及时准确采取压疮评估，高危病人及时上报护理部，并采取相 应的预防措施。

2、勤翻身，每两小时一次。

3、大小便后及时清理，保持清洁。

4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。

5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。

6、如发生压疮，请伤口小组会诊，按伤口小组的会诊意见做好护 理，做好记录及交接班。

主管护师王桂燕：本次针对脑梗塞后遗症病人疑难病例的讨论， 管床护士汇报病情很流畅，各位护士也做好了准备，提出了很多 好的护理，让我们学到了很多知识。希望能把今天所学的知识充 分利用到工作中，理论联系实际，进一步提高对脑梗塞后遗症患 者的护理水平。