姓 名 籍 贯 政治面貌 学 历 婚否 联系电话 性 别 身份证号码 出生年月 毕业院校 家庭住址 电子邮箱 民 族 本 人 简 介 姓名 本人及家庭主要成员有无违法犯罪记录和参与“”等邪教组织（附派出所证明） 与本人关系 工作单位及职务 政治面貌 家庭主要成员情况 无 本人签名： 20 年 月 日 单 位 意 见 上 级 主 管 部 门 意 见
（盖章） 20 年 月 日 （盖章） 20 年 月 日
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