现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｍ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２００９ Ｊａｎ，１８（１） ．１１． 急性阑尾炎行腹腔镜手术与开放手术的对比分析 梁章焱 ，常晓健 ，马红涛 ，梁思重 （１．广东省中山市火炬开发区医院，广东中山５２８４３７；２．广东省中山市人民医院，广东中山５２８４００） ［摘要］ 目的 对比急性阑尾炎经腹腔镜切除（ＬＡ）与传统开腹切除（ＯＡ）的手术效果 及优缺点。方法 回顾性分析我院２００４年１０月一２ｏ０７年１０月１６０例急性阑尾炎（ＬＡ组 ８０例，ＯＡ组８Ｏ例）的手术情况，并对其临床资料进行统计、对比、分析。结果ＬＡ与ＯＡ的 手术时间无显著性差异，ＬＡ术后疼痛程度、术后住院时间、术后切口感染等方面明显优于ＯＡ。 结论ＬＡ是安全可靠的，与ＯＡ相比，具有创伤小、恢复快、并发症少和住院时间短的优势， 可作为急性阑尾炎的首选手术方式。 ［关键词】腹腔镜阑尾炎切除术；开腹阑尾炎切除术；对比分析 ［中图分类号］ Ｒ５７４．６１ ［文献标识码］ Ａ ［文章编号】 １００８—８８４９ （２００９）Ｏ１—００１１—０２ Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ａｎｄ ａｎａｌｙｓｉｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ａｐｐｅｎｄｅｃｔｏｍｙ ａｎｄ ｏｐｅｎ ａｐｐｅｎｄｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ａｃｕｔｅ ａｐｐｅｎｄｉｃｉｔｉｓ Ｌｉａｎｇ Ｚｈａｎｇｙａｎ ，Ｃｈａｎｇ Ｘｉａｏｊｉａｎ２，Ｍａ Ｈｏｎｇｔａｏ ，Ｌｉａｎｇ Ｓｉｚｈｏｎｇ （Ｔｈｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｔｏｒｃｈ Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ Ｚｏｎｅ，Ｚｈｏｎｇｓｈａｎ ５２８４３７，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ，Ｃｈｉｎａ；２．Ｔｈｅ Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ Ｈｏｓｐｉｔｌａ ｏｆ Ｚｈｏｎｇｓｈａｎ Ｃｉｔｙ，Ｚｈｏｎｇｓｈａｎ ５２８４００，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｉｔ ｉｓ ｔＯ ｃｏｍｐａｒｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ａｎｄ ａｄｖａｎｔａｇｅ ｏｆ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ａｐｐｅｎｄｅｃｔｏｍｙ（ＬＡ）ａｎｄ ｏｐｅｎ ａｐｐｅｎｄｅｃｔｏ— ｍｙ（ＯＡ）ｆｏｒ ａｃｕｔｅ ａｐｐｅｎｄｉｃｉｔｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｏｆ １６０ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ａｐｐｅｎｄｉｃｉｔｉｓ ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ８０ ｃａｓｅ ｏｆ ＬＡ ａｎｄ ８０ ｃａｓｅｓ ｏｆ ＯＡ ｔｒｅａｔｅｄ ｉｎ ｏｕｒ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｄｕｒｉｎｇ Ｏｃｔｏｂｅｒ ２００４ ｔｏ Ｏｃｔｏｂｅｒ ２００７ ｗｅｒｅ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｎａｌｙｚｅｄ．ａｎｄ ｔｈｅｉｒ ｄｉｎ— ｉｃａｌ ｄａｔａ ｗｅｒｅ ｓｕｍｍａｒｉｚｅｄ，ｃｏｎｔｒａｓｔｅｄ ａｎｄ ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｎｏ ｄｅｆｅｒｅｎｃｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍｅｔｈｏｄｓ ｉｎ ｔｈｅ ｍｅａｎ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｔｉｍｅ．ＬＡ ｈａｄ ｌｅｓｓ ｐｏｓｔ—ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐａｉｎ．ａｖｅｒａｇｅ ｌｅｎｇｔｈ ｏｆ ｓｔａｙ ａｎｄ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｔｈａｎ ＯＡ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ ＬＡ ｉｓ ｓａｆｅ ａｎｄ ｆｅａｓｉｂｌｅ．Ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ＯＡ，ｉｔ ｈａｓ ｔｈｅ ａｄｖａｎｔａｇｅ ｏｆ ｌｅｓｓ ｉｎｖａｓｉｏｎ，ｑｕｉｃｋｅｒ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ａｎｄ ｓｈｏｒｔｅｒ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａ— ｔｉｏｎ，ＳＯ ｉｔ ｃａｎ ｂｅ ｕｓｅｄ ａｓ ｔｈｅ ｐｒｅｆｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｍｅｔｈｏｄ ｆｏｒ ａｃｕｔｅ ａｐｐｅｎｄｉｃｉｔｉｓ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ａｐｐｅｎｄｅｃｔｏｍｙ；ｏｐｅｎ ａｐｐｅｎｄｅｃｔｏｍｙ；ｃｏｎｔｒａｓｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ 急性阑尾炎是普外科最常见的急腹症，过去一般采用开 比例的差异性均无显著性差异（Ｐ＞Ｏ．０５）。 腹手术治疗。近年来，随着腹腔镜技术的完善，越来越多的医 １．２手术方法 生主张应用腹腔镜治疗急、慢性阑尾炎。相关手术操作技术 １．２．１ ＯＡ组在连续硬脊膜外腔阻滞麻醉下行常规ＯＡ。 也基本形成常规，成为临床手术治疗阑尾炎的重要方法。笔 １．２．２ ＬＡ组常规导尿或留置尿管，采用气管插管静脉复 者回顾性分析了我院２００４－－２００７年累计开展的腹腔镜阑尾 合麻醉。取头低足高左斜位。采用三孔法。脐上缘做一长约 切除术８０例患者临床资料，并与同期开放阑尾手术８０例患 １０ ｍｍ弧形切口，置气腹针注入ＣＣｈ气体建立人工气腹，压 者的资料进行对照分析，现报道如下。 力为１３～１５ ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨｇ＝０．１３３ ｋＰａ）；置入１０ ｍｍ Ｔｒｏ． １临床资料 ｃａ，放入腹腔镜，然后在腹腔镜指引下，右锁骨中线与脐上２ １．１一般资料本组１６０例急、慢性阑尾炎患者按住院号单 ｃｍ交界处置一１０ ｍｍ Ｔｒｏｃａｒ，耻骨联合与脐连线中点处置一 双号随机分为单号腹腔镜阑尾切除术组（ＬＡ组）８０例，其中 ５ ｍｍ Ｔｒｏｃａｒ。探查腹腔，证实为阑尾炎，术者和扶镜者同时 男３２例，女４８例；年龄１３～５０（３５±５）岁；术后病理报告急性 站在患者左侧，找到阑尾后左手抓钳提起阑尾尖端，电凝调到 单纯性阑尾炎２２例，慢性阑尾炎３Ｏ例，急性化脓性阑尾炎 ４０～５０ ｗ，电钩紧贴阑尾壁，从尖端起小心向根部电凝切割， ２０例，急性坏疽性阑尾炎８例。同期双号８０例开腹阑尾切 动作要轻，每次切割量不能太多，直到根部。根部用套扎线结 除术作为对照组（ＯＡ组），其中男３９例，女４１例；年龄６～５８ 扎三道，并剪断（保留近端二道套扎线），也可用７号丝线结 （３２±６岁），急性单纯性阑尾炎２７例，慢性阑尾炎２１例，急 扎。将阑尾残端黏膜电凝破坏之。腹腔内干纱布拭干，必要 性化脓性及坏疽性阑尾炎共３２例。２组中各病理类型所占 时冲洗。将阑尾放入袋内取出，或拖人转换器中取出，防止切 口污染。检查无出血及脏器意外损伤后退出腹腔镜器械，放 ［｛乍者简介］粱章焱（１９６２一），男，副主任医师，从事普外科、微 出ｃｃｈ气体，结束手术。 创、腹腔镜外科临床工作。 １．３统计学处理采用ｓＰｓｓ １０．０统计软件进行分析，计量 ・１２・ 现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２００９ Ｊａｎ，１８（１） ０Ａ彻底。 资料以童±ｓ表示，采用ｔ检验。计数资料以率表示，采用 检验。Ｐ＜０．０５为有显著性差异。 ２结 果 ＯＡ术后并发切口感染常见，发生率３０％～４０％Ｅ３］，令患 者遭受较大的痛苦。而ＬＡ因对切口损伤小，且创口远离病 灶，取出标本时基本上不污染切口，故切口感染机会很少。本 ＬＡ组８０例中，７９例成功施行腹腔镜阑尾切除术；１例因 粘连分离困难，无法显露阑尾而改开腹手术。７９例中平均手 术时间４２ ｍｉｎ，术后６ ｈ视患者情况可下床活动，术后第２天 研究切口感染ＬＡ比ＯＡ低，与文献［４］报道一致。 肠粘连也是ＯＡ术后一个相当棘手的问题，ＯＡ因为破坏 了腹膜的完整性，一旦引起肠梗阻且保守治疗无效时，不得不 再开腹二次手术松解粘连，如此发生再粘连的机会更大。 ＩＬＤ｛ ］将阑尾炎患者随机分为ＬＡ和ＯＡ ２组，术后３个月用 腹腔镜观察２组患者，结果ＬＡ患者组有１０％的患者粘连， ＯＡ组高达８０％，ＬＡ手术肠粘连发生率低的原因是其对腹膜 损伤小，且手术区易清洗干净。本研究ＬＡ无肠粘连发生也 间接证实了此点。 正常进食。所有患者手术后平均住院４．５ ｄ。因腹腔脓液较 多术中放置引流管８例，术后２ ｄ拔除；坏疽性阑尾炎术后出 现右下腹穿刺孔感染２例，经换药处理痊愈；需镇痛治疗２ 例。ＯＡ组８Ｏ例平均手术时间５２ ａｉｒｎ，平均住院８．５ ｄ；术后 处理不同程度切口感染１０例；术后接受镇痛４１例，镇痛治疗 措施包括镇痛汞，肌肉注射度冷丁等镇痛药物。２组手术时 间、住院时间、切口感染、术后镇痛情况比较均有显著性差异。 ３讨 论 总之，ＬＡ较ＯＡ诊断更准确，术中探查范围更广，易于发 现并存病，术后美容效果好，值得具备腹腔镜器械的基层医院 开展。但是ＬＡ不能完全取代ＯＡ，遇到下列情况要及时中转 开腹手术：①阑尾残端无法可靠处理 ；②阑尾与邻近器官粘 连紧密，解剖不清；③阑尾位于腹膜外、盲肠内、解剖困难；④ １９８３年Ｓｅｍｍｌ１ Ｊ首先报道了ＬＡ，这比腹腔镜胆囊切除术 早了４ ａ。为什么后开展的腹腔镜下胆囊切除全球广泛开展， 成为该病治疗的金标准，而腹腔镜下阑尾切除术开展不广泛？ 笔者认为主要是外科医生的观念问题。通常以为开腹阑尾切 除，可以用很小的切口、很短的时间完成手术，术后恢复也很 快。但肥胖、女性、老年患者患阑尾炎时手术决策有困难，腹 腔镜下手术优越性不言而明。通过本研究的结果分析，可知 阑尾恶性肿瘤；⑤发生肠管损伤。 综上所述，笔者认为，ＬＡ具有创伤小、恢复快、并发症少、 美容及住院时间短的优点，合理掌握其适应证，更能充分体现 ＬＡ的优点。ＬＡ作为急慢性阑尾炎的首选手术方式是安全、 可行的 Ｊ。 ＬＡ比ＯＡ具有术后疼痛轻、术后肠功能恢复快、住院时间短、 并发症少的优点。 ＬＡ手术时间通常比ＯＡ稍长，原因主要是初学者对腔镜 的操作不熟练。笔者体会，通过正规的腹腔镜技术训练后，手 术时间会大大缩短。尤其是对炎症轻的阑尾炎（单纯性或早 期化脓性的阑尾炎），ＬＡ与ＯＡ时间差不多。笔者通过对手 术方法的改进，缩短了手术时间。主要是用电钩沿阑尾缘切 ［ 参考 文 献 ］ ［１］ＳｅｒｕｍＫ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ａｐｐｅｎｄｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ，１９８３，１５（１）： ５９ ［２］戎祯祥，剧永乐，陈小伍，等．穿孔性阑尾炎行腹腔镜与开腹手术 的疗效对比分析［Ｊ］．中国实用外科杂志，２００４，２４（９）：５６０—５６１ ［３］江涛，周旭坤，李平，等．腹腔镜阑尾切除术３６８例报告［Ｊ］．中 国微创外科杂志，２００６，６（３）：１９３—１９４ 断阑尾系膜直到根部。这样操作的优点是出血少、手术操作 简单、安全。由于不必对阑尾动脉上钛夹，缩短了手术时间。 沿阑尾缘电切的优点除了容易取标本外，也便于处理阑尾系 膜的出血。本组没有使用切割吻合器和超声刀，仅用电钩完 成手术。 ［４］ 褚海波，潘龙文，王怡波，等．腹腔镜阑尾切除术与传统术式临 床比较［Ｊ］．实用医药杂志，２００４，２１（２）：１０１—１０２ ［５］ＩＬＤ ＲＬ．Ｇｏｏｄｂｙｅ ｔｏ ｈｔｅ ｂｏｗｄ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ａｐｐｅｎｄｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］． Ｌａｎｃｅｔ，１９９１（３３８）：１０１２ 有报道对ＬＡ与ＯＡ术后的住院时间是否存在差异有争 议 ２］。本组结果表明，ＬＡ比ＯＡ术后恢复快、住院时间短。 笔者分析原因有３点：①Ｔｒｏｃａｒ进腹损伤小，术后疼痛轻；② ＬＡ术中不必翻动肠管，术野一目了然，而ＯＡ术中找阑尾翻 ［６］孙振钢，邵如庆，杨志奇，等腹腔镜阑尾手术的探讨［Ｊ］．临床 外科杂志，１９９５，３（４）：１９０—１９２ ［７］ 邓和军，李庆东，冉崇新，等．腹腔镜阑尾切除的临床应用价值 ［Ｊ］．腹腔镜外科杂志，２００４，９（４）：２４１—２４３ 动肠管（尤其是肥胖患者）是无法避免的；③ＬＡ术中冲洗比 ［收稿日期］２００８—０９—１６ （上接第７页） ｓｉｇｌｉｔａｚｏｎｅ ｒｅｄｕｃｅｓ ｈｙｐｅｒｉｎｓｕｌｉｎｅｍｉａ ａｎｄ ｉｍｐｒｏｖｅｓ ａｒｔｅｒｉａｌ ｅｌａｓｔｉｃｉｔｙ ［４］Ｌｅｂｏｖｉｔｚ，Ｄｏｌｅ ＪＦ，Ｐａｔｕａｒｄｈａｎ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｒｏｓｉｇｌｉｔａｚｏｎｅ ｍｏｎｏｔｈｅｒａｐｙ ｉｓ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｔｙｐｅ ２ ｄｉａｂｅｔｅｓ［Ｊ］．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ Ｍｅｔａｂ，２００１，８６：２８０—２８８ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｔｙｐｅ ２ ｄｉａｂｅｔｓ ｍｅｌｅｌｉｔｕｓ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓ， ２００３，１６：６１７—６２２ ［７］Ｏｕｃｈｉ Ｎ，Ｋｉｈａｒａ Ｓ，Ｆｕｎａｈａｓｈｉ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｏｂｅｓｉｔｙ，ａｄｉｐｏｎｅｃｔｉｎ ａｎｄ ｖａｓ— ｃｕｌａｒ￣ｔｏｒｙ出 ［Ｊ］．Ｃｕｒｔ ｎ ｌｉｐｉｄｏｌ，２００３，１４：５６１—５６６ ［５］Ｓａｒａｆｉｄｉｓ ＰＡ，Ｌａｓａｒｊｄｉｓ ＡＮ，Ｎｉｌｓｓｏｎ ＰＭ，ｅｔ ａ１．Ａｍｂｕｌａｔｏｒｙ ｂｌｏｏｄ ｐ－ ｒｅｓｓｕｒｅ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ａｔｔｅｒ ｒｏｓｉｇｌｉｔａｚｏｎｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｔｙｐｅ ［８］Ｚｉｅｔｚ Ｂ，Ｈｅｒｆａｒｔｈ Ｈ，Ｐａｕｌ Ｇ，ｅｔ ａ１．Ａｄｉｐｏｎｅｅｔｉｎ ｒｅｐｒｅｓｅｎｔｓ ａｎ ｉｎｄｅ． ｐｅｎｄｅｎｔ Ｃａｎｄｉｏｖａｓｕｄａｒ ｒｉｓｋ ｆａｅｔｏｒ ｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇ ｓｅｒｕｍ ＨＤＬ——ｅｈｏｌｓ—ｅ ２ ｄｉａｂｅｔｅｓ ａｎｄ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ｃｏｒｒｅｌａｔｅｓ ｗｉｔｈ ｉｎｓｕｌｉｎ ｓｅｎｓｉｕｖｉｔｙ ｉｎ— ｃｒｅａｓｅ［Ｊ］．Ｊ Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓ，２００４，２２：１７６９—１７７７ ［６］Ｓｈａｒｇｏｒｏｄｓｋｙ Ｍ，Ｗａｉｎｓｔｅｉｎ Ｊ，Ｇａｖｉｓｈ Ｄ，ｅｔ ａｔ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗｉｔｈ ｔｅｒｏｌ ｌｅｖｅｌｓ ｉｎ ｔｙｐｅ ２ ｄｉａｂｅｔｅｓ［Ｊ］．ＦＢＥＳ Ｌｅｔｔ，２００３，５４５：１０２—１０４ ［收稿日期】２００８—０７—１４