跌倒风险护理指引

一、概述

跌倒是指个体突发的、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。据有关文献报道，住院患者发生跌倒占医院不良事件的38%，跌倒不仅威胁患者的健康和安全，增加经济负担，还可能给医院带来负面影响。跌倒是老年人常见健康问题之一，据报道，65岁以上老年人中，每年约1/3的人有1次以上的跌倒史，95%髋关节骨折的患者都是因跌倒引起。所以预防住院患者发生跌倒越来越受到医护人员的重视，对住院患者做好跌倒风险评估，启动防跌倒干预措施。

二、护理目标

1、护士掌握跌倒风险评估的相关程序、方法、预防患者跌倒。 2、降低跌倒发生率，保证患者的健康与安全。

3、当病区出现患者跌倒危险时，护士应急处理措施正确。

三、跌倒风险评估

患者入院24小时内，责任护士采用Morse跌倒评估量表对患者进行跌倒风险评估，评分≥24分即对患者实施防跌倒干预措施。

评估项目：患者曾经跌倒25分；超过一个医学诊断15分；使用助行器具：如拐杖/手杖15分，四脚叉15分，依扶家具30分；静脉输液20分；步态软弱及不稳定10分，步态失调及不平衡20分；精神状态：忘记自己的15分。 （1）评估时机：患者入院时评估：得分≥24分至少每天评估一次；患者病情发生变化或者口服了会导致跌倒的药物时需评估；患者转到其它科室时；跌倒后评估。

（2）评分说明：得分<24分为轻度危险；25－44分为中度危险；>45分为高度危险。

四、防跌倒常规护理措施

1、床头悬挂“防跌倒/防坠床警示标识。

2、向患者/家属/陪护介绍并使环境及安全设施。

3、指导患者/家属/陪护正确使用呼叫铃，并将呼叫铃置于床头，告知其寻求协助的方法。

4、患者日常所需物品放置于伸手可及之处。

5、对年龄较大、活动能力较差的患者，应加用床栏、加强巡视，协助入厕、穿衣等生活护理，活动时护士应在旁边指导、协助，以防意外。

6、教育患者/家属/陪护预防跌倒的方法及注意事项，以引起他们的重视，自觉配合。

7、留陪护一人，夜间将陪人床紧靠患者床边放置。 8、告知患者有护士/家属/陪护协助下方可下床活动。

9、指导患者应坐着穿脱衣裤、鞋袜，下床前，确认已穿好合身衣物，勿穿滑底鞋。

10、指导患者改变体位应遵守“三部曲“：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，避免突然改变体位，尤其是夜间，防范体位性低血压。

11、确保病室内、浴室内和洗手间灯光明亮及地板干燥，并有稳实的扶手方便进出。

12、楼梯要有扶手，并有方便的照明开关。

13走廊通道通畅，无障碍物：有不可避免治疗设施时，应及时提示患者注意障碍物及地面情况。

14、患者的助行器摆在易于取用之处。

15、步态不稳、视力、听力差的患者外出检查必须有家属及陪护人员护送；使用平车时，应加安全带及护栏；坐轮椅时系上安全带。

16、评估患者用药的效果、副作用，告知患者用药的注意事项。

17、烦躁患者必要时经家属同意使用约束带，并与患者家属签署同意书。

18、加强护患沟通，及时满足患者需求，加强床上生活护理，指导患者床上二便护理。

19、加强患者功能锻炼，促进肢体康复，训练患者自理能力，加强防范意识，提高患者生活质量。

五、患者及陪人防跌倒指引

1、衣着：避免穿过长或过大的衣裤。

2、鞋子：穿防滑，大小合适的鞋子，不要穿拖鞋及赤脚走路。 3、物品尽量收入柜内，以保持走道宽敞。

4、当发现地面有水渍时，请告诉工作人员擦干，避免在水渍处行走。 5、走动时可尽量使用拐杖或其它辅助性设施与设备。

6、起床时也要“三部曲”：先在床上坐5分钟，再把双脚下垂坐5分钟，然后站立5分钟后才开始走动。

7、服用安眠药、降压药感觉头晕等不适时，应卧床休息，避免活动。

8、如厕后要扶着扶手站起来，站立动作要缓慢，站立5分钟后再开始走动。 9、洗浴时要有人陪伴，打开排气扇，水温不要过热，洗浴时不要赤脚站在浴缸上，出浴缸时要扶着扶手，洗浴后不要在浴缸边缘穿衣物，以防滑倒。病情不允许洗浴时，应改为擦浴。

10、当患者需要任何协助而无家属在旁，请立即以红灯通知护理人员。 11、当患者有躁动不安、意识不清时，陪人请立即以红灯通知护理人员。 12、使用床栏者要下床时，请先通知护士将床栏放下，切勿翻越。

六、评价标准

1、患者住院期间自觉舒适、安全。 2、患者住院期间无跌倒事件发生

3、护士能有预见性的处理相关危险因素。

七、附件：

1、防跌倒护理流程

2、跌倒危害应急处理流程

防跌倒护理流程

病情评估 病人发生跌倒/坠床 评估 环境评估 是否感知、认知、活动障碍 跌倒危害应急处理流程 走廊、地面、卫生间、光线、家立即奔赴现场和通知医生 具、物品摆放易于患者拿取 心理状态评估 评估患者意识、受伤部位、伤势、 有无骨折、全身状况、测量生不服老、不愿他人照顾 就地评估，初步判断病情，必要时就地实施抢救 1、指导正确使用呼叫系统 2、对服特殊药物或检查可能出现疑有骨折按骨折搬运要求搬运 不 良反应的提前告知 3、对可能出现体位性低血压患者根据病情进行必要的辅助检查，病情严重者请相关科室医生协1、对高危跌倒患者实行防跌倒宣助救治 教， 加强指导 2、做好环境安全，床、椅固定，高适 通知家属，留陪护 中，床上床栏 正确搬运患者至病床 病情评估 （无障碍） 对症处理，予相应的急救措施，如 配合医生局部止血，伤口包扎、处 病情有1项或多项障碍 预防措施 实施监控 重新评估跌倒风险因素，上床栏， 必要时适当约束病人，加强防跌倒 1、每班次对高危患者加强巡视； 书写患者跌倒/坠床经过和抢救2、陪护人员暂时离开时必须告诉管床护士 书写护理记录，做好 处理过程 填写护理不良事件报告表，登组织讨论、查找原因、总结经验、1、每3-7天进行跌倒危险因素评估 录不良事件报告电子网站，填减少跌倒2、病情变化随时评估 采取针对性整改措施，写并网报 /坠床等意外事件发生 按程序及时向各级报告