工程名称 施工单位 项目经理 序 号 1 结构类型 技术负责人 项目技术 负责人 层数/建筑面积 开工日期 竣工日期 / 项 目 验 收 记 录 （施工单位填写） 共 分部，经查 分部 符合标准及设计要求 分部 共 项，经审查符合要求 项 验收结论 （监理或建设单位填写） 分部工程 质量控制 资料核查 合 格 2 完 整 3 分部工程有关安全 共核查 项，符合要求 项 和功能检测资料 主要功能和 安全项目抽查 观感质量验收 共抽查 项，符合要求 项 其中经处理后符合要求 项 共抽查 项，符合要求 项 不符合要求 项 完 整 4 符合要求 5 符合要求 6 综合验收结论 合 格（各方商定，建设单位填写） 勘察单位 设计单位 （公章） 单位（项目） 负责人： 年 月 日 施工单位 （公章） 监理单位 建设单位 参（公章） 加 验 收 单 位 单位（项目） 负责人： 年 月 日
（公章） 单位（项目） 负责人： 年 月 日 （公章） 单位负责人： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日
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