第一章 常见症状问诊
一、 发热
1. 定义：是指机体在致热原的作用下，或各种原因所致的体温调节中枢功能紊乱，使
产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围。
2. 病因：①感染性发热 ②非感染性发热：无菌性坏死物质吸收、内分泌与代谢障碍、
抗原抗体反应、皮肤散热障碍、体温调节中枢功能失常
3. 正常体温：腋温36-37℃ 口温36.3-37.3℃ 肛温36.5-37.7℃ 4. 发热的分级（以口腔温度为标准）：低热37.3-38℃ ； 中等度38.1-39℃ ； 高热
39.1-41℃ ； 超高热＞41℃ 5. 临床过程与特点： ① 体温上升期：表现：皮肤苍白无汗，畏寒或寒战，体温上升
特点：产热＞散热
② 高热期：表现：皮肤潮红、灼热，呼吸深快
特点：产热=散热
③ 体温下降期：表现：出汗多、皮肤潮湿
特点：散热＞产热
6. 热型： ① 稽留热：体温高达39-40℃以上，持续数天或数周，24h内波动范围不超过1℃
（伤寒、大叶性肺炎高热期）
② 弛张热：体温高达39℃以上，24h内波动范围超过2℃，最低时也在正常水平
以上（败血症）
③ 间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平。无热期可持续1
天或数天，无热期高热期反复交替。（疟疾、急性肾盂肾炎）
④ 回归热：体温骤升达39℃以上，持续数天后又将至正常水平。高热无热各持
续一段时间后规律性交替（霍奇金病）
⑤ 波状热：体温渐升至39℃或以上，数天后又降至正常水平；持续数天后体温
又逐渐升高多次反复。（布氏杆菌病） ⑥ 不规则热：（结核病）
7. 护理诊断：体温过高； 体液不足； 营养失调； 口腔黏膜受损； 焦虑； 潜在并发
症：意识障碍、惊厥
二、 疼痛
1. 是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。前者为痛觉，
后者为痛反应。
2. 牵涉痛：心绞痛（左肩和左前臂内侧）； 胆囊疼痛（右肩）； 胰腺痛（左腰背部） 3. 分类（按病程）：①急性疼痛：起止时间明确，持续时间短； ②慢性疼痛：疼痛持
续3个月以上 4. 胸痛临床表现
① 部位：
1) 带状疱疹：成簇水泡沿一侧肋间神经分布，不超过体表中线 2) 心绞痛、心肌梗死：胸骨后 ② 程度性质：
1) 带状疱疹：刀割样或灼热样 2) 心绞痛：压榨样痛
3) 心肌梗死：较心绞痛更剧烈，并有恐惧、濒死感 4) 主动脉夹层：撕裂样痛 5) 食管源性胸痛
③ 出现与持续时间：阵发性、持续性 ④ 诱发与缓解因素：
1) 心绞痛：劳累或精神紧张诱发，休息或含硝酸甘油1-2min 2) 心肌梗死：硝酸甘油无效
3) 胸膜炎、肺动脉栓塞：咳嗽或用力呼吸加剧
4) 食管源性胸痛：进食0.5-1h发作，口服抗酸剂或半卧位可缓解
（十二指肠溃疡：饭前痛； 胃溃疡：饭后痛）
5. 腹痛临床表现
① 部位（病变部位是疼痛最明显的部位）：
1) 胃、十二指肠、胰腺：中上腹 2) 肝胆疾病：右上腹
3) 阑尾炎：右下麦氏点（转移性右下腹痛） 4) 小肠：脐部、脐周 ② 程度性质
1) 消化道溃疡：未穿孔：烧灼样； 穿孔：刀割样疼痛 2) 胆道蛔虫症：阵发性剑突下钻顶样疼痛
3) 急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎：板状腹，持续剧烈腹痛伴腹壁肌紧张 4) 胆结石、急性尿路梗阻：痉挛性腹痛 ③ 诱发与缓解因素
1) 胆囊炎、胆石症：进食油腻食物
2) 急性胰腺炎：酗酒、暴饮暴食，屈曲抱膝位缓解
6. 护理诊断：急/慢性疼痛； 睡眠型态紊乱； 焦虑； 恐惧
三、 水肿
1. 分类：凹陷性水肿； 非凹陷性水肿（甲减；大象腿——寄生虫感染致） 2. 发生机制：
① 血管内外交换失衡
1) 毛细血管静水压增高：心力衰竭 2) 毛细血管壁通透性增高：炎症、过敏
3) 血浆胶体渗透压降低：低蛋白血症、肾病综合征、肝硬化 4) 淋巴液或静脉回流受阻：丝虫病 ② 体内外液体交换失衡 3. 程度 ① 轻度：局部水肿 ② 中度：全身水肿
③ 重度：皮肤紧张发亮，粘膜腔积液，全身严重水肿 4. 临床表现 分类 心源性水肿 原因 右心衰竭 特点 首先出现于身体下垂部位，颈静脉怒张 肾源性水肿 肝源性水肿 肾炎、肾病 失代偿期肝硬化 晨起时眼睑与脸面水肿 以腹腔积液为主要表现。肚脐突触，直肠、食管静脉曲张，易得痔疮 水肿分布多从组织疏松处开始，低垂部位明显 非凹陷性水肿，以口唇、眼睑、下肢胫骨前较明显 营养不良性水肿 粘液性水肿 营养缺乏、蛋白丢失过多所致的低蛋白血症者 甲状腺功能减退 5. 护理诊断：体液过多； 皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险； 活动无耐力； 潜在并发症：急性肺水肿
四、 呼吸困难
1. 临床表现
① 肺源性呼吸困难 分类 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难 原因 大气道狭窄或阻塞 细支气管狭窄 呼吸面积减少 时相 吸气 特点 吸气时间延长，“三凹征”（吸气时胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙凹陷） 呼气时间延长，听诊干啰音/哮鸣音 呼吸浅快费力 疾病 喉水肿、气管肿瘤、气管内异物 支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿（老慢支，肺气肿，肺心病） 大量胸腔积液、气胸 呼气 呼气、吸气 ② 心源性呼吸困难（左心衰） 1) 劳力性呼吸困难
2) 端坐呼吸：病人不能平卧，被迫采取半坐位或端坐位 3) 夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）：睡眠时迷走神经兴奋，心功能降低；
仰卧位时肺活量减少，静脉回心血量增加，肺淤血加重；夜间呼吸中枢敏感性降低，只有缺氧明显时，呼吸中枢才作出相应反应
急性左心衰，出现肺水肿：高度气喘，端坐呼吸，粉红色泡沫样痰，面色发绀大汗，肺底部闻湿罗音和哮鸣音，心率加快，可有奔马律。 ③ 中毒性呼吸困难：
1) 酸中毒呼吸困难：深大呼吸
2) 药物中毒呼吸困难：呼吸表浅，节律异常 ④ 血源性呼吸困难：贫血时，呼吸加快
⑤ 神经精神呼吸困难：重症颅脑疾病伴有鼾声、呼吸节律异常
2. 护理诊断：低效性呼吸型态； 活动无耐力； 气体交换障碍； 自理能力缺血； 语
言沟通障碍
五、 咳嗽与咳痰
1. 咳嗽：是呼吸道收到刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作 2. 咳痰：借助咳嗽将呼吸道内过多的分泌物排出体外的动作 3. 常见病因：
① 呼吸系统疾病（最常见）：感染、肿瘤、变态反应性疾病、异物吸入 ② 胸膜疾病
③ 心血管疾病：左心衰引起的肺淤血或肺水肿 ④ 中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎
⑤ 其他因素：习惯性咳嗽、药物因素、胃食管反流性疾病 4. 咳痰临床表现
① 一问病程：
1) 急性咳嗽：时间小于3周 2) 亚急性咳嗽：介于3-8周 3) 慢性咳嗽：大于8周 ② 二问性质：是否伴咳痰
1) 干性咳嗽：急性/慢性咽喉炎、胸膜疾病 2) 湿性咳嗽：慢性支气管炎、肺炎 ③ 三问节律：
1) 频率：单声、阵发性、连续性
2) 清晨或体位改变：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿 3) 夜间咳嗽加剧：左心衰、肺结核 ④ 一听音色
1) 咳嗽声音嘶哑：声带炎症、喉返神经麻痹
2) 鸡鸣样咳嗽：剧咳伴有高调吸气回声：百日咳、会厌、喉部疾患、气管受
压
3) 金属音咳嗽：纵膈肿瘤、主动脉瘤、支气管癌 4) 咳嗽声音低微无力：声带麻痹、极度衰弱 5) 犬吠样咳嗽：喉炎（小儿多见）
5. 咳痰的临床表现
① 痰的性状：粘液性、浆液性、脓性 ② 痰的颜色：
1) 白色黏痰：慢性支气管炎
2) 铁锈色/褐色痰：典型肺炎球菌肺炎 3) 黄色/黄绿色痰：化脓感染
4) 红色/粉红色痰含血液：支气管肺癌、肺结核、肺淤血 5) 绿色痰：铜绿假单胞菌感染 6) 粉红色泡沫痰：肺水肿
7) 静置分层现象、恶臭痰：支气管扩张、肺脓肿
6. 护理诊断：清理呼吸道无效； 活动无耐力； 睡眠型态紊乱； 营养失调； 知识缺
乏：缺乏对疾病发作的预防及吸烟有害健康方面的知识； 潜在并发症：自发性气胸
六、 咯血
1. 咳血：是指喉及喉部以下呼吸道任何部位出血并经口腔排出者 2. 病因与发病机制：
① 呼吸系统疾病
1) 支气管疾病：支气管扩张症、肺癌 2) 肺部疾病：肺结核、肺脓肿
② 心血管疾病：二尖瓣狭窄、肺栓塞、急性肺水肿 ③ 全身性疾病：血液病、出血热 3. 咯血量
① 小量咯血：每日咯血量＜100ml
② 中等量咯血：每日咯血量100-500ml
③ 大量咯血：每日咯血量＞500ml或一次咯血＞100ml 4. 颜色性状： ① 鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿 ② 铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎
③ 砖红色胶冻样痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎 ④ 暗红色：二尖瓣狭窄
⑤ 浆液性粉红色泡沫痰：左心衰竭
5. 并发症：窒息、肺不张、继发感染、失血性休克 6. 咯血与呕血的鉴别 病因 出血前症状 出血方式 血色 血中混有物 酸碱反应 黑便 出血后痰的性状 咯血 肺结核、肺癌、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、心脏病等 咽部痒感、胸闷、咳嗽等 咯出 鲜红色 痰液、泡沫 碱性 除非咽下血液，否则没有 常有血痰数日 呕血 消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胃癌等 上腹部不适、恶心、呕吐等 呕出、可呈喷射状 棕色或暗红色，偶鲜红色 食物残渣、胃液 酸性 有，呕血停止后仍持续数日 无痰 7. 护理诊断：焦虑； 恐惧； 潜在并发症
七、 发绀
1. 发绀：是指血液中脱氧血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤黏膜青紫 2. 发病机制：
① 血液中脱氧血红蛋白含量增加：毛细血管内脱氧血红蛋白绝对量＞50g/L ② 血液中存在异常血红蛋白衍生物：高铁血红蛋白达30g/L,硫化血红蛋白达5g/L 3. 紫绀≠缺氧
紫绀=脱氧Hb＞50g/L。当缺氧+脱氧Hb＞50g/L时，紫绀；当缺氧+脱氧Hb＜50g/L时，不紫绀，如CO中毒、贫血。当不缺氧+脱氧Hb＞50g/L，发绀，如红细胞增多。 4. 临床表现
① 血液中脱氧Hb增加 分类 中心性发绀 原因 动脉脱氧Hb增多引起的发绀 特点 皮肤温暖，全身性发绀，摩擦、加热不消失 分类 肺性发绀 疾病 肺淤血、呼吸道阻塞 心性混合性发绀 周围性发绀 周围循环血流障碍 肢体末端与下垂部位发绀，皮肤温度低，按摩或加温后发绀消失 淤血性周围性发绀（静脉淤血） 缺血性周围性发绀（动脉缺血） 休克、血栓闭塞性脉管炎、雷诺 发绀型先天性性脏右心衰竭 病 混合性发绀：心力衰竭
② 血液中存在异常血红蛋白衍生物 分类 原因 高铁血红蛋白血症 进食亚硝酸盐的变质蔬菜 硫化血红蛋白血症 同时含有便秘或服用含硫药物在肠内形成大量硫化氢 特点 措施 经氧疗青紫不减，静脉血呈深棕色 注射亚甲蓝或大量维生素C可使青紫消退 血液呈蓝褐色 5. 护理诊断：活动无耐力； 气体交换障碍； 低效性呼吸型态； 焦虑恐惧 八、 心悸
1. 病因：
① 心脏搏动增强 生理性 病理性 剧烈运动或精神过度紧张；饮酒、喝浓茶或咖啡；应用药物 持续时间短，一般不影响正常活动 高血压心脏病；引起心率加快、心排持续时间长，反复发作，伴有心脏病表现 血量增加的疾病（甲亢、贫血、发热、低血糖症） ② 心律失常：心动过速、心动过缓 ③ 心力衰竭
④ 自主神经功能紊乱：心脏神经官能症
2. 护理诊断：活动无耐力； 睡眠型态紊乱； 焦虑/恐惧； 舒适度减弱
九、 恶心与呕吐
1. 恶心：为一种特殊的上腹部不适、紧迫欲吐的感觉
2. 呕吐：胃或部分小肠内容物经食管、口腔排出体外的现象 3. 病因：
① 反射性呕吐
1) 咽部受刺激：剧烈咳嗽、鼻咽部炎症
2) 肠胃疾病：急慢性胃炎、消化性溃疡、幽门梗阻、急性阑尾炎 3) 肝胆胰疾病
4) 腹膜及肠系膜疾病：急性腹膜炎 ② 中枢性呕吐：
1) 中枢神经系统疾病：中枢神经系统感染、脑血管病、颅脑损伤、颅内占位
性疾病
2) 全身性疾病、药物、精神性因素、中毒 ③ 前庭功能障碍性呕吐 4. 呕吐的临床表现
① 时间
1) 晨间呕吐或看到油腻物：育龄妇女的早孕反应 2) 夜间或凌晨、餐后较久或数餐后：幽门梗阻 ② 特点：喷射状呕吐，剧烈无恶心先兆（颅内高压） ③ 性质：
1) 酸腐味：幽门梗阻
2) 粪臭味：低位小肠梗阻者
3) 含胆汁：梗阻平面在十二指肠以下（高位肠梗阻） 4) 不含胆汁：梗阻平面在十二指肠以上
5. 对病人的影响：脱水、代谢性碱中毒、电解质及酸碱平衡紊乱、营养不良、因误吸
而致肺部感染或窒息、食管、贲门粘膜撕裂而出血
6. 护理诊断：舒适度减弱：恶心/呕吐； 体液不足/有体液不足的危险； 营养失调； 有
误吸的危险； 潜在并发症：肺部感染、窒息
十、 呕血与黑便
1. 呕血：是上消化道疾病（屈氏韧带）或全身性疾病导致上消化道出血，血液经口腔
呕出的现象 2. 病因：
① 消化系统疾病：消化性溃疡（最常见）、胃癌、急性胃粘膜、食管胃底静脉曲
张破裂
② 血液及造血系统疾病 3. 临床表现
① 出血量；休克
1) 数小时内出血量＞1000ml 2) 胃内出血量250-300ml：呕血 3) 每日出血量50-70ml：黑便
4) 每日出血量＞5ml：可有粪便隐血试验阳性 ② 颜色：
1) 出血量大，在胃内停留短：呕吐物呈鲜红色、混有血块或暗红色 2) 出血量少，在胃内停留长，血红蛋白经胃酸作用变性：呕吐物呈咖啡色、
褐色
③ 黑便的颜色：
1) 出血量大，血液在肠道内停留时间短：暗红色、紫红色稀便 2) 出血量少，血液在肠道内停留时间长：稠厚的黑便
4. 程度： ① 轻度出血：出血量≤循环血量的10-15%（病人出现畏寒、头晕）
② 中度出血：出血量＞循环血量的20%（面试苍白、四肢厥冷、出冷汗、心悸） ③ 重度出血：出血量＞循环血量的30%（休克）
5. 问诊要点：口服铁剂、铋剂、活性炭或中药也会出血黑便，注意鉴别
6. 护理诊断：外周组织灌溉无效：与上消化道出血所致的血容量不足有关； 活动无耐
力； 恐惧； 知识缺乏：缺乏有关预防呕血与黑便的知识； 潜在并发症：休克
十一、 便血
1. 病因：
① 下消化道疾病：痢疾、癌、痔、肛裂 ② 上消化道疾病 ③ 全身性疾病 2. 临床表现
① 鲜红色、淡红色便：出血量大、速度快或在肠道停留时间短者 ② 血液可与粪便混合或全为血液：上消化道或小肠出血 ③ 洗肉水样血性便，特殊腥臭味：急性出血坏死性肠炎 ④ 黏液血便或脓血便：急性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎 ⑤ 暗红色果酱样便：阿米巴痢疾 ⑥ 蛋花样：急性胃肠炎（大肠杆菌） 3. 血与粪便
① 小肠：完全混合 ② 结肠：部分混合
③ 直肠/肛门：完全分离
4. 里急后重即肛门坠胀感，提示肛门直肠疾病 5. 护理诊断：活动无耐力； 焦虑； 恐惧
十二、 腹泻
1. 分类：
① 根据病程：
急性腹泻：病程＜2个月 慢性腹泻：病程＞2个月 ② 根据机制不同： 分类 渗出性腹泻 分泌性腹泻 发生机制 血浆渗出 肠粘膜分泌过多的液体 肠腔内渗透压升高 疾病 痢疾、肠炎、溃疡、肿瘤 霍乱 性状 粪便量少，可有黏液或脓血 水样便，量大（每日＞1000ml）,无黏液及脓血 特点 多伴有腹痛和发热 与进食无关 渗透性腹泻 服用MgSO4或甘露醇，乳糖酶缺乏 小肠大部分切除，吸收不良综合征 肠易激惹综合征，甲亢 吸收不良性腹泻 肠粘膜吸收面积减少；吸收功能障碍 动力性腹泻 肠蠕动增强 粪便中含有未消2. 禁食可缓解 化的食物、泡沫，可有恶臭，不含黏液脓血 粪便较稀，无脓血和黏液 多不伴腹痛 3. 问诊：腹泻的次数、量、颜色、气味、性状、有无黏液脓血
4. 护理诊断：腹泻； 体液不足； 有营养失调的危险； 有皮肤完整性受损的危险； 焦
虑
十三、 便秘
1. 特点：每周少于3次，粪质干硬，排便困难 2. 病因
① 功能性便秘
② 器质性便秘：结肠完全或不完全梗阻、痉挛； 腹腔或盆腔内肿瘤压迫肠管导
致机械性梗阻； 直肠或肛门病变致排便疼痛而惧怕排便； 全身性疾病致肠肌 松弛
3. 影响
① 冠心病者用力排便加重心肌缺血，可诱发心绞痛或心肌梗死 ② 高血压因用力排便使血压升高诱发脑出血
4. 护理诊断：便秘； 慢性疼痛； 组织完整性受损/有组织完整性受损的危险； 知识
缺乏：缺乏有关预防便秘及促进排便的知识； 焦虑
十四、 黄疸
1. 黄疸：由于胆色素代谢障碍，血清中胆红素浓度增高，致巩膜、皮肤及黏膜黄染的
症状和体征 2. 标准 ① 隐形黄疸：血清总胆红素＞17.1-34.2μmol/L ② 黄疸：血清总胆红素＞34.2μmol/L
3. 发生机制 类型 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 原因 大量红细胞破坏 肝细胞损伤致肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄功能障碍 胆道阻塞 溶血性黄疸 非结合胆红素 结合胆红素 尿液检查 二便颜色 皮肤特点 结合胆红素 尿胆原 ↑↑ ↑ 深 浅柠檬黄，不伴瘙痒 急性：高热，腰背酸痛，血红蛋白尿（酱油尿） 慢性：贫血 特点 非结核胆红素超过正常水平 血中的非结合胆红素和结合胆红素增加 血中结合胆红素升高 肝细胞性黄疸 ↑ ↑ ↑ ↑ 胆汁淤积性黄疸 ↑ ↑↑ ↑ —— 浅 胆汁淤积性黄疸 4. 临床表现 血液检查 金黄色，有瘙痒 暗黄色，黄绿色（完全梗阻），伴有瘙痒 乏力，食欲不振，肝区不适，肝掌，蜘蛛痣。因凝血因子生成减少，有出血倾向 肝病 完全梗阻者粪便呈白陶土色，维生素K吸收障碍，有出血倾向 消化不良性腹泻 疾病表现 并发症 5. 问诊： ① 药物：近角膜浅，远角膜深 ② 药物：近角膜深，远角膜浅
③ 食物：巩膜不慌我，手掌、脚掌、额头、鼻尖黄染
6. 护理诊断：舒适度减弱：皮肤瘙痒； 体像紊乱； 皮肤完整性受损； 有完整性受损
的危险； 焦虑； 睡眠型态紊乱
十五、 眩晕
1. 眩晕：是病人感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一种主观感觉障碍
十六、 意识障碍
1. 意识障碍：是指个体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力发生障碍的一种精神
状态
2. 发生机制：大脑皮质弥漫性损害、脑干网状结构损害 3. 病因：
① 颅内疾病：感染性疾病、非感染性疾病
② 颅外疾病：重症感染、内分泌与代谢障碍、心血管疾病、中毒、物理性及缺氧
性损害
4. 临床表现
① 嗜睡（程度最轻）：可被唤醒，能正确回答问题 ② 意识模糊（程度较轻）：能保持简单的精神活动，但对时间地点人物的定向能
力发生障碍 ③ 谵妄（轻度）：是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调的状态
④ 昏睡（较严重）：不省人事，强烈刺激方能被唤醒，但又很快入睡，答非所问 ⑤ 昏迷（最严重）：判断程度用格拉斯哥昏迷评分量表GCS 5. 昏迷程度判断
① 轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激有
防御反应，各种反射存在，生命体征无异常
② 中度昏迷：对刺激均无反应，对强烈疼痛刺激有防御反应，各种反射减弱，无
眼球运动，生命体征轻度异常，有排便排尿功能障碍
③ 重度昏迷：眼球固定瞳孔散大，各种反射消失，生命体征明显异常，排便排尿
失禁，出现脑强直
6. 护理诊断：急性意识障碍； 清理呼吸道无效； 口腔黏膜受损； 排尿障碍； 排便
失禁； 营养失调/有营养失调的危险； 有受伤的危险； 有皮肤完整性受损的危险； 有感染的危险； 照顾者角色紧张
第二章 体格检查
一、 概述
1. 注意事项：护士站于病人右侧，按一定顺序（上→下，前→后，全面→局部） 2. 基本检查方法：视触叩听嗅 3. 触诊
① 敏感：指腹——触觉； 掌指关节——震动； 手背皮肤——温度 ② 分类
1) 浅部触诊法：利用掌指关节、腕关节的协同动作，触及深度1-2cm（检查
腹部有无压痛、抵抗感、搏动感、包块、肿大脏器） 2) 深部滑行触诊法：用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查
3) 双手触诊法：右手并拢中三指平置于腹壁，左手掌置于检查部位后部，向
右手方向托起（用于肝脾肾及腹腔肿物的触诊）
4) 深压触诊法：探测深度4-5cm，探测腹腔深在病变的部位或确定腹痛压痛
点（检查反跳痛，手指深压稍停留后迅速抬手）
4. 叩诊
① 叩诊方法
1) 指指叩诊：左手中指第二指关节紧贴叩诊部位，其余手指抬起，右手中指
指端叩击左手中指第二指关节
2) 捶叩诊：左手掌平置于受检部位，右手握拳后用尺侧叩击左手背（检查肝
区或肾区有无叩击痛）
3) 直接叩诊法：直接拍击受检部位（用于胸部和腹部面积广泛的病变，如大
量胸腔积液、腹腔积液或气胸）
② 叩诊音 种类 清音 浊音 实音 鼓音 过清音 生理状态 正常肺部 心脏和肝脏被肺覆盖部分（相对浊音区） 无肺组织覆盖区域的心脏和肝脏部分（绝对浊音区） 胃泡区及腹部 病理状态 - 肺部炎症 大量胸腔积液或肺实变 肺内空洞、气胸和气腹 肺气肿 5. 嗅诊：（呼气味）
① 汗臭：肝病
② 呼出臭味（呼吸时）：肺脓肿 ③ 氨味：尿毒症 ④ 口臭（讲话时）：口腔感染 ⑤ 烂苹果味：糖尿病酮症 ⑥ 大蒜味：有机磷中毒
二、 一般检查
1. 全身状况检查：性别、年龄、生命征、发育与体型、营养状态、意识状态、面容与
表情、体位、步态
① 性别：女性多发：甲状腺疾病、系统性红斑狼疮
男性多发：胃癌、食管癌、痛风
女性男性化：肾上腺皮质肿瘤或长期应用CG
② 生命征：体温：肛温36-37℃，口温36.3-37.3℃，肛温36.5-37.7℃
脉搏：60-100次/分钟 呼吸：16-20次/分钟
血压：收缩压90-140mmHg，舒张压60-90 mmHg ③ 发育与体型：发育：智力、身高、体重与第二性征
体征：巨人症：垂体功能亢进 侏儒症：垂体功能低下 呆小病：甲状腺功能减退
④ 营养状态：用良好、中等、不良等级描述； 消瘦、重者用恶病质描述 ⑤ 意识状态：嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷 ⑥ 面容与表情
1) 急性面容：急性发热性疾病 2) 慢性面容：慢性消耗型疾病
3) 粘液性水肿面容：甲状腺功能减退病人
4) 二尖瓣面容：双颊紫红，口唇发绀，风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人 5) 肢端肥大症面容：肢端肥大症病人
6) 满月面容：Cushing综合征及长期应用GC 7) 面具面容：震颤性麻痹（帕金森）、脑炎病人 8) 肝病面容：面色晦暗
9) 肾病面容：面色苍白，眼睑、颜面水肿 10) 苦笑面容：破伤风 ⑦ 体位：
1) 自动体位
2) 被动体位：极度衰弱、意识丧失者
3) 强迫体位：强迫仰卧位：仰卧，双腿屈曲。急性腹膜炎
强迫俯卧位：脊柱疾病
强迫仰卧位：大量胸腔积液者多卧向患侧 强迫坐位：端坐呼吸，心肺功能不全者 辗转体位：胆石症，胆道蛔虫，肠绞痛 角弓反张位：破伤风
⑧ 步态：
1) 蹒跚步态：佝偻病（走路时左摇右摆像鸭步） 2) 酒醉步态：小脑疾病
3) 共济失调步态：脊髓疾病（起步时一脚抬高，骤然垂落，双目下视，脚间
距宽，摇晃不稳，闭目不能保持平衡）
4) 慌张步态：帕金森病（起步困难，小步急速前冲，身体前倾，越走越快，
难以止步）
5) 跨越步态：腓总神经麻痹（行走时必须抬高下肢才能起步） 6) 剪刀步态：脑性瘫痪或截瘫 7) 间歇性跛行：动脉硬化
2. 皮肤检查：颜色、水肿、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣、肝掌
① 颜色：苍白、发红、发绀、色素沉着、色素脱失（白癜风/白化病）
黄染：
a) 黄疸：连续性黄染。近角膜浅，远角膜深
b) 药物：近角膜深，远角膜浅。先出现于皮肤，重者出现于巩膜 c) 食物：巩膜和口腔黏膜不黄，手掌、脚掌、额头、鼻尖黄染
② 皮疹
1) 斑疹：不凸出皮面也无凹陷
2) 玫瑰疹：属于斑疹，压之褪色，多出现于胸腹部（伤寒或副伤寒特征性
皮疹）
3) 斑丘疹：丘疹周围有皮肤发红的底盘 4) 荨麻疹：局部皮肤暂时性水肿隆起 ③ 皮下出血
1) 瘀点：d＜2mm 2) 紫癜：d=3-5mm 3) 瘀斑：d＞5mm
4) 血肿：出血伴皮肤隆起
④ 蜘蛛痣：小动脉扩张，出现于上腔静脉分布区 ⑤ 肝掌：大小鱼际处皮肤发红，加压后褪色 3. 浅表淋巴结：
① 检查内容与顺序
1) 头面部：耳前，耳后，枕，颌下，颏下 2) 颈部：颈前（胸锁乳突肌），颈后（斜方肌），锁骨上 3) 上肢：腋窝，滑车上 4) 下肢：腹股沟，腘窝 ② 方法：滑行触诊
③ 注意：部位、大小、数目、硬度、有无压痛、活动度、界限是否清楚、皮肤有
无红肿、瘢痕、瘘管 ④ 临床意义 压痛 质地 活动 备注 炎症 有 软 无粘连，易推动 —— 肿瘤转移 无 硬 有粘连，不易推动 胃癌：左上锁骨淋巴结肿大 三、 头部检查 1. 眼睑：睑内翻（沙眼）、上睑下垂、眼睑水肿
2. 结膜：结膜充血、结膜苍白、颗粒与滤泡（沙眼）、结膜出血、球结膜水肿 3. 眼球：眼球突出（甲亢）：
① 眼球下转时上睑不能相应下垂 ② 瞬目减少
③ 集合运动减弱 ④ 集合运动减弱
⑤ 上视时无额纹出现
4. 角膜：老年环：角膜边缘及周围出现灰白色浑浊环 5. 巩膜：
① 中年巩膜黄染：脂肪沉着，黄色斑块，分布不均 ② 黄疸：连续性黄染，巩膜黄染最明显 ③ 药物黄染：不连续黄染 6. 瞳孔：
① 瞳孔形状大小：d=2-5mm（瞳孔缩小：有机磷中毒） ② 瞳孔对光反射 ③ 集合反射
7. 鼻窦：上颌窦，额窦，筛窦，蝶窦
8. 口腔黏膜：麻疹粘膜斑：第二磨牙的颊粘膜处出现白色斑点，周围有红晕，是麻疹
早期体征 9. 舌：
① 草莓舌：猩红热和长期发热者 ② 牛肉舌
③ 裂纹舌：横向裂纹见于核黄素缺乏，纵向裂纹见于梅毒性舌炎 10. 扁桃体肿大：
① Ⅰ度：不超过咽腭弓 ② Ⅱ度：超过咽腭弓
③ Ⅲ度：达到或超过咽喉壁中线
四、 颈部检查
1. 颈静脉：
① 正常人平卧时可见，坐位或半坐位不显露
② 颈静脉怒张：若坐位或半卧位时，颈静脉明显充盈，或平卧位时充盈的颈静脉
超过正常水平（见于右心衰竭、狭窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征）
2. 甲状腺：
① 按视诊、触诊、听诊顺序进行
1) 前面触诊：一手拇指将气管推向对侧，另一手抵住，拇指触诊，配合吞咽
动作
2) 后面触诊：一手食、中指将气管推向对侧，另一手拇指抵住，食、中指前
缘触诊，配合吞咽动作
3) 听诊：甲亢者，可听连续性静脉“嗡鸣”音 ② 甲状腺肿大：
1) Ⅰ度：视诊无肿大但能触及
2) Ⅱ度：视诊可见肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内
3) Ⅲ度：超过胸锁乳突肌外缘
3. 气管
① 方法：右手食指与无名指分别置于两侧胸锁关节上，中指置于胸骨柄上窝的气
管正中 ② 气管偏移
1) 气管推向健侧：大量胸腔积液、积气、纵膈肿瘤、单侧甲状腺肿大 2) 气管拉向患侧：肺不张、肺纤维化、胸膜黏连
五、 胸廓与肺脏检查
1. 胸部的体表特征
① 胸骨角：Louis角，两侧分别与第2肋软骨连接。也是气管分支、心房上缘和
上下纵膈交界处的重要标志。
② 肩胛角：肩胛下角可作为第7或第8肋骨水平的标志，相当于第8胸椎水平 ③ 脊柱棘突：以第7颈椎棘突作为第7或第8肋骨水平的标志，相当于第8胸椎 ④ 肋脊角：第12肋骨与脊柱构成的夹角，其前方为肾 ⑤ 肩胛上区：左右肩胛上方的区域
⑥ 肩胛下区：两肩胛下角连线与第12胸椎水平间的区域 ⑦ 肩胛间区：两肩胛骨内缘之间的区域 2. 异常胸廓外形：正常（前后：左右=1:1.5） ① 扁平胸：前后径不及左右径的一半（瘦长体型、慢性消耗性疾病）
② 桶状胸：前后径增加，与左右径几乎相等，肋间隙增宽（COPD、老年或矮胖体
型）
③ 佝偻病（维生素D缺失）：
1) 鸡胸：胸骨下端常前突
2) 佝偻病串珠：肋软骨与肋骨交界处成串珠的异常隆起 3) 肋膈沟
④ 漏斗胸：胸骨剑突处显著内陷 ⑤ 脊柱畸形 3. 胸壁
① 静脉：上下腔静脉受阻且有侧支循环时，出现胸壁静脉曲张 ② 肋间隙
1) 吸气时肋间隙凹陷：上呼吸道阻塞 2) 呼气时肋间隙膨胀：积液、气胸、COPD
4. 呼吸运动
① 正常：
1) 腹式呼吸：成年男性、儿童 2) 胸式呼吸：成年女性
② 异常：呼吸运动改变； 呼吸异常 5. 呼吸频率与深度：
① 正常：成人16-20次/分 ② 异常
1) 呼吸过速：＞24次/分（见于剧烈运动、发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰） 2) 呼吸过缓：＜12次/分（见于中枢抑制） 3) 呼吸浅快：见于呼吸肌麻痹、腹水和肺泡 4) 深大呼吸（Kussmaul库斯莫尔）：呼吸深快而节律规整（酸中毒、剧烈运
动）
5) 潮式呼吸（Cheyne-Stokes陈施呼吸）：呼吸由浅快逐渐变得深快，再由
深快逐渐变为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，周而复始（中枢神经疾病） 6) 间停呼吸（Biots比奥呼吸）：经过一段规律呼吸后，突然出现时间长短
不一的呼吸暂停，然后又开始规律呼吸，周而复始（临终前） 7) 叹息样呼吸：在一段正常的呼吸节律中出现一次深大呼吸，常伴有叹息声
（神经衰弱）
6. 胸廓扩张度
① 方法
1) 前胸：两手置于胸廓前下部的对称部位，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑
突
2) 背部：平置于背部，于第10肋骨水平，拇指与中线平行 ② 异常
1) 一侧胸廓的扩张度降低：胸腔积液、气胸、肺不张 2) 双侧胸廓扩张度受限：肺气肿 3) 双侧胸廓扩张度增强：酸中毒
7. 胸壁触诊
① 胸壁压痛
1) 胸壁局部压痛：肋骨骨折 2) 胸骨压痛和叩击痛：白血病
② 皮下气肿：触诊时感到气体在皮下组织移动，而出现捻发感或握雪音 8. 语音震颤
① 方法：两手掌或两手掌尺侧缘置于胸壁对称部位，嘱病人用同等强度重复发
“yi”的长音，然后双手交叉重复一次，从上到下，先前胸后背部 ② 异常：
1) 语音震颤增强：肺实变、梗死、近胸壁肺内空腔
2) 语音震颤减弱/消失：肺气肿、阻塞性肺不张、胸腔积液、气胸、胸膜显
著增厚粘连、胸壁皮下气肿或水肿
9. 胸膜摩擦感触诊：皮革互相摩擦感（胸膜炎：纤维蛋白沉积）
10. 叩诊方法：自上而下，从内到外，左右对比。左手中指第二指节为板指平贴肋间隙。
叩诊肩胛间区时板指与脊柱平行 11. 胸部叩诊音 种类 清音 浊音 实音 鼓音 过清音 生理状态 正常肺部 心脏和肝脏被肺覆盖部分（相对浊音区） 无肺组织覆盖区域的心脏和肝脏部分（绝对浊音区） 胃泡区及腹部 病理状态 - 肺部炎症 大量胸腔积液或肺实变 肺内空洞、气胸和气腹 肺气肿 12. 肺界叩诊 ① 肺上界：肺尖的宽度
② 肺前界：心脏的绝对浊音界
③ 肺下界 锁骨中线 腋中线 肩胛线 起始部位 第2肋间隙 腋窝顶部 肩胛线上第8肋 叩诊音变化 清→浊→实 清→浊 清→浊 ④ 肺下界移动范围 1) 方法：平静呼吸下，在肩胛线上叩诊标记肺下界。分别于病人深吸气和
深呼气后屏住呼吸，扣着标记
2) 正常：标记最高点与最低点之间的距离为6-8cm 3) 异常：移动范围减小
a) 肺移动度减小：肺纤维化、肺不张、肺气肿、肺炎、肺气肿 b) 肺移动度消失：膈神经麻痹
c) 不能叩出肺下界：胸腔积液、积气
13. 听诊方法：肺尖开始，从上到下，左右对比，按前胸部（锁骨中线）、侧胸部（腋中
线）、背部（肩胛线）顺序进行 14. 正常呼吸音 类型 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音 听诊特点 吸短弱，呼长强，类似发“哈”音 吸呼长、强相等 吸长强、呼短弱，类似发“夫”音 听诊部位 喉部，胸骨上窝，背部C6/7，T1/2 胸骨两侧L1/2，肩胛间区T3/4，肺尖前后部 大部分肺野，以乳房下部、肩胛下部最明显 15. 异常呼吸音 ① 异常肺泡呼吸音
1) 肺泡呼吸音减弱或消失：呼吸无力或受限 2) 肺泡呼吸音增强：剧烈运动、酸中毒 3) 呼吸音延长：哮喘、COPD
② 异常支气管呼吸音：在正常肺泡呼吸音部位及支气管呼吸音：炎症 16. 啰音：
① 干啰音
1) 机制：气管狭窄或部分阻塞 2) 特点：呼气时明显 3) 分类：
a) 鼾音：大气道狭窄 b) 哮鸣音：小气道狭窄 4) 临床意义
a) 局限分布：肺癌、支气管异物 b) 双侧肺部：哮喘、心源性哮喘
② 湿罗音
1) 机制：气体通过呼吸道内分泌物形成的水泡破裂 2) 特点：吸气明显
3) 分类：粗、中、细湿罗音、捻发音 4) 临床意义
a) 局部：支气管扩张、肺炎
b) 两侧肺底：左心功能不全引起的肺淤血、小叶性肺炎 c) 双肺布满：急性肺水肿
17. 胸膜摩擦音听诊：前下侧胸壁，屏气时消失，见于纤维素性胸膜炎
六、 心脏检查
1. 视诊方法：病人取仰卧位，护士立于右侧，视线与病人胸廓同高，先切视，后俯视 2. 视诊内容：
① 心前区外形：无异常隆起或凹陷，有则提示心脏增大 ② 心尖搏动：
1) 正常心尖搏动：左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5-1cm，搏动直径2-2.5cm 2) 异常心尖搏动
a) 心脏疾病：左心室/全心增大：左下移位
右心室增大：左移位
b) 胸部疾病：一侧胸腔积液或气胸：移动健侧
一侧肺不张或胸膜黏连：移向患侧 c) 腹部疾病：大量腹水或腹腔巨大肿块：左上移位 3) 心前区异常搏动：
a) 剑突下搏动：右心室肥大或腹主动脉瘤 b) 胸骨左缘第3/4肋间搏动：右心室肥大
3. 触诊方法：右手全手掌→手掌尺侧→食指与中指指腹 4. 触诊内容：
① 心尖搏动：抬举样心尖搏动：左心室肥大 ② 震颤：提示器质性病变 时相 收缩期 舒张期 连续性 部位 胸骨左缘第2肋间 胸骨右缘第2肋间 胸骨左缘第3-4肋间 心尖区 胸骨左缘第2肋间 常见病变 肺动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄 房室隔缺损 二尖瓣狭窄 动脉导管未闭 ③ 心包摩擦感：胸骨左缘第4肋间处最易触及，收缩期、前倾坐位、深呼气末明
显，见于急性心包炎（纤维蛋白渗出）
5. 叩诊方法：叩心左界，从第5肋间左锁骨中线稍外开始，从外向内，叩出心界做标
记，直至第2肋间。叩右心界，先沿有锁骨中线自上而下叩出肝上界，然后在其上肋间（第4肋间）开始，由外向内，至第2肋间。测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离 6. 正常心脏浊音界（相对浊音界与正中线距离）： 正常成人左锁骨中线距前正中线8-10cm 右心界cm 2-3 2-3 3-4 形状 原因 肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 7. 心脏浊音界改变的临床意义 疾病 左心界cm 2-3 3.5-4.5 5-6 7-9 靴型心 普大形心（椭圆形） 梨形心 烧瓶形心（三角形） 左心室增大 左右心室增大 心包积液 主动脉关闭不全、高血压性心脏病 扩张型心肌病、全心衰竭 心包积液 左心房增大与肺动脉段扩大 二尖瓣狭窄 8. 听诊区及听诊顺序： ① 二尖瓣区：心尖搏动最强点
② 肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间 ③ 主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间
④ 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3/4肋间 ⑤ 三尖瓣区：胸骨左缘第4/5肋间 9. 听诊内容：
① 心率：成人心率为60-100次/分 ② 心律：
1) 正常：吸气时增快，呼气时减慢（吸气→胸廓增大→肺血量增加→左心室
血量减少→CO减少→心搏增加） 2) 异常
a) 期前收缩：二联律（1次正常+1次早搏）；三联律（2次正常+1次早
搏）
b) 心房颤动听诊特点：心律绝对不规则，第一心音强弱不等，脉率少于
心率（脉搏短绌）
③ 心音
1) 正常
a) 第一心音S1：二、三尖瓣关闭，表示心室收缩期开始 b) 第二心音S2：主、肺动脉关闭，表示心室舒张期开始 2) 异常
a) 异常强度 S1强度改变 S2强度改变 S1增强 S1减弱 A2增强 A2减弱 P2增强 P2减弱 S1、S2同时减弱 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 高血压 主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全 肺源性心脏病 肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全 甲亢 心肌梗死 S1、S2同时改变 S1、S2同时增强 b) 额外心音：舒张早期奔马律 ④ 杂音
1) 听诊要点：最响部位与传导方向、时期、性质、强度（3级以上杂音可触
及震颤，提示器质性损伤）、体位呼吸和运动对杂音的影响 2) 常见心脏瓣膜病变的杂音特点： 瓣膜病变 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全 最响部位 心尖部 心尖部 主动脉瓣区 主动脉第二听诊区 时相 舒张期 收缩期 收缩期 舒张期 性质 隆隆样 吹风样 喷射样 叹气样 传导 局限 左腋下 颈部 心尖部 ⑤ 心包摩擦音：胸骨左缘第3/4肋间，坐位前倾和呼气末明显，急性心包炎
七、 血管检查
1. 脉搏
① 脉搏短绌：脉率少于心率 ② 脉搏波形
1) 水冲脉：机制：脉压增大（主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血） 2) 交替脉：特点：强弱交替（左心衰）
3) 奇脉：特点：吸气时脉搏明显减弱或消失（心包积液、狭窄性心包炎）
2. 血压
① 高血压：收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg ② 低血压：血压低于90/60mmHg
八、 腹部检查
1. 体表标志
① 肋弓下缘：腹部体表上界，常用于腹部分区、胆囊点、肝脾定位 ② 剑突：肝脏测量标志 ③ 腹直肌外缘：胆囊点定位 ④ 肋脊角：检查肾区叩痛
2. 视诊：腹部外形，呼吸运动，腹壁运动，胃肠型与蠕动波
① 腹部外形
1) 正常：平坦、饱满、低平 2) 全腹膨隆
a) 腹腔积液（蛙腹）：大量腹水者仰卧位时，液体下沉于腹腔两侧，致
腹部外形宽而扁 b) 腹膜炎症（尖腹）：因腹肌紧张致脐部较突出，腹部外形常呈尖凸状 c) 腹内积气、腹腔包块
3) 局部膨隆：鉴别腹腔还是腹膜疾病（屈颈抬肩。位于腹部：隆起明显；
位于腹内：隆起消失）
4) 全腹凹陷：舟状腹：严重消瘦和脱水者前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、
骼嵴和耻骨联合显露，全腹外形呈舟状
② 腹壁静脉曲张：
1) 门静脉高压或上下腔静脉回流受阻
2) 门静脉高压时，腹壁静脉血流方向是以脐周为中心放射状 ③ 胃肠型与蠕动波：胃肠道梗阻时明显 3. 听诊：肠鸣音，振水音
① 肠鸣音：
1) 脐部最清楚，听诊至少1分钟，正常肠鸣音每分钟4-5次 2) 异常
a) 肠鸣音活跃：每分钟超过10次（胃肠道大出血、腹泻）
b) 肠鸣音亢进：次数多且响亮，甚至呈金属音（机械性肠梗阻） c) 肠鸣音减弱：便秘、低钾血症
d) 肠鸣音消失：急性腹膜炎、麻痹性肠梗阻
② 振水音：空腹偶餐后6-8h以上仍存在，提示胃潴留，见于幽门梗阻 4. 叩诊
① 肝脏叩诊：肝上下界叩诊
1) 方法：先沿右锁骨中线由肺清音区向下叩诊，叩出肝上界。由腹部鼓音区
右锁骨中线向上叩，鼓音变浊音，叩出肝下界。 2) 肝浊音界消失被鼓音代替（急性胃肠穿孔）
② 移动性浊音：患者平卧，从脐部向左叩诊，鼓音变浊音。采右侧卧，从左往右
叩诊，鼓音变浊音。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称为移动性浊音。出现移动性浊音，提示腹腔内游离腹水达1000ml以上
5. 触诊
① 方法：全腹触诊，先浅后深，自左下腹开始沿逆时针方向，最后至脐部。先健
侧后患侧。用于发现腹壁紧张度、压痛反跳痛、包块；双手触诊肝脾、胆囊 ② 腹壁紧张度增加
1) 板状腹：急性胃肠穿孔、急性弥漫性腹膜炎 2) 揉面感：结核性/癌性腹膜炎 ③ 压痛
1) 胆囊病变：右锁骨中线与肋缘交界处的胆囊点压痛
2) 胆囊炎病变：脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处麦氏点（McBurney）
压痛
④ 反跳痛
1) 表示腹膜壁层受炎症累及 2) 腹膜刺激征（腹膜炎三联征）：腹膜炎病人腹壁紧张、压痛与反跳痛并存 3) 定义：触诊腹部出现压痛后，压于原处稍停片刻，待压痛感觉趋于稳定
后，迅速将手抬起，若病人感到疼痛骤然加重，并伴有痛苦表情或呻吟，称反跳痛
⑤ 肝脏触诊
1) 方法：腹式呼吸，单手触诊，右手4指并拢于右锁骨中线，平行肋缘，深
呼气时压向深部，深吸气时向上迎触。手勿离开腹壁。双手触诊时，左手手掌置于右腰部，拇指张开。
2) 检查大小、质地、边缘与表面状态、压痛。正常人触不到肝脏，触及时剑
突下不超过3cm
3) 肝颈静脉回流征阳性：右心衰竭引起肝淤血肿大，用手压迫肝脏，表现
颈静脉怒张更明显
⑥ 脾脏触诊
1) 方法：双手触诊，左手置于左胸下部9-11肋处，右手垂直左肋缘。若位
置较深，取右侧卧位，右腿伸直，左腿屈髋屈膝 2) 分级
a) 轻度肿大：脾缘（甲乙线）在肋下不超过3cm
b) 中度肿大：脾缘（甲乙线）超过3cm，但在脐水平线以上
c) 重度肿大：脾缘超过脐水平线或向右超过前正中线（甲丙线，突破正
中线，测丁戊线）
⑦ 胆囊触诊：
1) Murphy征阳性：以左手拇指指腹勾压于右肋缘（胆囊点），然后嘱病人缓
慢深吸气，吸气过程中有炎症的胆囊下移碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，若因剧烈疼痛而致吸气中止，称为Murphy征阳性
九、 脊柱、四肢与关节检查
1. 脊柱
① 视诊：脊柱的弯曲度、脊柱活动度 ② 触诊：有无压痛 ③ 叩诊：有无叩击痛 2. 四肢与关节形态
① 匙状甲（反甲）：见于缺铁性贫血、高原疾病
② 杵状指：见于缺氧、肺癌、支气管扩张、肺脓肿、发绀性先天性心脏病 ③ 肢端肥大：见于肢端肥大症、巨人症 ④ 关节变形（肿胀）：浮髌试验阳性提示关节腔积液达中等量以上
十、 神经系统检查
1. 肌力：肌肉运动时的最大收缩力 2. 肌力分级：
① 0级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩 ② 1级：仅见肌肉收缩，但无肢体运动 ③ 2级：仅平移 ④ 3级：仅可抬高 ⑤ 4级：可对抗外力 ⑥ 5级：正常肌力 3. 瘫痪：
① 单瘫：脊髓灰质炎 ② 偏瘫：同侧脑神经损害 ③ 截瘫：脊髓外伤
④ 交叉性偏瘫：脑干病变
4. 肌张力：静息状态下肌肉的紧张度 5. 不随意运动（不自主运动）：手足搐溺：手足肌肉呈紧张性痉挛，见于低钙血症和碱
中毒 6. 浅反射
① 角膜反射：深昏迷患者角膜反射完全消失 ② 腹壁反射
1) 上部反射消失：胸髓7-8节病损 2) 中部反射消失：胸髓9-10节病损 3) 下部反射消失：胸髓11-12节病损
4) 双侧上中下反射皆消失：昏迷或急腹症病人
7. 深反射
① 肱二头肌反射：肱二头肌收缩，前臂屈曲。反射中枢位于颈髓5-6节 ② 肱三头肌反射：肱三头肌收缩，前臂伸展。反射中枢为颈髓6-7节 ③ 桡骨骨膜反射：肱桡肌收缩，前臂旋前，屈肘。反射中枢为颈髓5-6节 ④ 膝腱反射：正常反应小腿伸展。反射中枢为腰髓2-4节
⑤ 跟腱反射：腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢为骶髓1-2节 8. 病理反射（椎体束损害时的异常反射）（1岁半以内上）：
Babinski征（巴彬斯基征）：患者仰卧，双下肢伸直。用棉签杆沿足底外侧，由足跟向前划至小趾根部足掌时再转向趾侧。阳性反应为趾背伸，其余四趾呈扇形展开
9. 脑膜刺激征（见于脑膜炎）
① 颈强直：去枕仰卧位，阳性反应为用手托住病人枕部作被动屈颈动作时感到明
显抵抗感
② Kernig征（克氏）：去枕仰卧，护士将一侧髋、膝关节屈曲呈直角，阳性反应
为伸膝受限，伴有疼痛和屈肌痉挛 ③ Brudzinski征（布氏）：去枕仰卧，下肢自然伸直，但头前屈时，阳性反应为
双侧髋关节和膝关节同时屈曲
第三章 实验室检查
一、 概述
1. 参考区间：是指从参考下限到参考上限的区间，通常是中间95%区间，在某些情况下，
只有一个参考限具有临床意义，通常是参考上限，这时的参考区间是0到参考上限（eg.肿瘤标志物）
2. 影响实验室检查结果的因素
① 标本采集前
1) 饮食：空腹8-12h以后采血 2) 情绪
3) 运动：避免剧烈运动
4) 体位：采集前不要长久站立
5) 药物：采集标本前1日起尽可能避免使用任何药物 ② 标本采集中
1) 标本采集错误 2) 止血带使用不当 3) 标本溶血
4) 标本污染：避免采集正在输液的病人的血液标本，必须检查时，在输液对
策肢体采集血液标本
③ 标本采集后：标本送检原则：唯一标识、生物安全、及时送检 3. 血液标本采集及处理
① 类型
1) 全血：血细胞成分计数
2) 血浆：用于凝血因子的相关检查 3) 血清（不含纤维蛋白原）：生化及免疫学检查 ② 采血部位
1) 毛细血管：因静脉采血困难而需血量又少的项目。幼儿足跟，成人手指 2) 静脉：应用最多的血液标本。成人肘部静脉
3) 动脉：血气分析。在肱动脉、桡动脉、股动脉穿插，必须与空气隔离，立
即送检
③ 采集时间：空腹/定时/急诊采血 ④ 真空采血管的添加剂及用途
1) 红色（玻璃管）：无促凝剂 1.血清生化/免疫学检2) 红色（塑料管）：促凝剂 3) 金黄色：促凝剂/分离胶 4) 浅绿色：肝素锂/分离胶 3.血浆生化检查 5) 绿色：肝素锂/钠
6) 紫色：EDTA盐（血常规检查）
7) 蓝色：枸橼酸钠：血液=1:9（凝血检查）
8) 黑色：枸橼酸钠：血液=1:4（红细胞沉降率测定）
9) 灰色：葡萄糖酵解抑制剂（氟化钠）/草酸钾或EDTA盐（葡萄糖、乳酸测
定）
⑤ 注意事项
1) 蓝色管应颠倒3-4次，其余食管颠倒5-8次
2) 多管采血的血液分配顺序：血培养→蓝/黑→金黄/红→绿/浅绿→紫→黑
4. 尿液标本采集及处理
① 类型与应用范围
1) 晨尿：常规筛检、细胞学检查 2) 随机尿：常规筛检 3) 计时尿（3h/12h/24h）：细胞学检查、化学物质定量检查（蛋白尿24h标
本）
4) 中段尿：常规筛检、细胞学检查、微生物培养 5) 导管尿：常规筛检、微生物培养
② 注意事项：不能及时送检，于4℃冷藏保存6-8小时或加入适当防腐剂 5. 粪便标本采集及处理
① 临床意义：消化道炎症、出血鉴别、寄生虫感染、肿瘤筛查、胃肠道消化吸收
功能、黄疸鉴别 ② 注意事项：
1) 常规标本不应超过1h送检，寄生虫和虫卵检查不易超过24h,阿米巴滋养
体检查标本应立即送检，注意保温 2) 灌肠的粪便不宜做检查标本
二、 血液检查
1. 血常规检查：对红细胞、白细胞及血小板等外周血液细胞成分的数量和质量进行检
查
2. 红细胞计数及血红蛋白浓度测定
① RBC和Hb增多
1) 相对性增多：严重呕吐、腹泻、大量出汗、大面积烧伤、尿崩症、糖尿病
酮症酸中毒 2) 绝对性增多：
生理性：新生儿、高原地区居民
病理性：肺气肿、肺心病、紫绀型先天性心脏病、真性红细胞增多症
② RBC和Hb减少
1) 贫血anemia：指单位容积循环血液中红细胞数、血红蛋白量及血细胞比
容低于参考区间下限 2) 贫血分类
a) 按原因分：
骨髓造血功能障碍：再生障碍性贫血
造血物质缺乏或利用障碍：缺铁性贫血，巨幼红细胞贫血 红细胞破坏过度：溶血性贫血 急慢性失血：失血性贫血 b) 按严重程度：
轻度贫血：Hb小于参考区间下限至90g/L
中度贫血：Hb90-60g/L 重度贫血：Hb60-30g/L 极度贫血：Hb小于30g/L
c) 按形态学分类：平均红细胞容积MCV,平均红细胞血红蛋白含量MCH，
平均红细胞血红蛋白浓度MCHC 形态学分类 正常细胞性贫血 大细胞性贫血 单纯小细胞性贫血 小细胞低色素性贫血 MCV 正常 升高 下降 下降 MCH MCHC 病因列举 正常 正常 再生障碍性贫血、失血性贫血、骨髓病性贫血 升高 正常 缺乏叶酸、维生素B12引起的巨幼细胞性贫血 下降 正常 慢性炎症、尿毒症 下降 下降 缺铁性贫血 3. 血细胞比容测定
① 用于诊断贫血及判断贫血的严重程度
② Hct增高：见于各种原因引起的血液浓缩，测定血细胞比容，可了解血液浓缩
程度，作为输液计算依据 ③ Hct降低：见于各种类型贫血 4. 网织红细胞计数Ret
① 定义：网织红细胞指晚幼红细胞到成熟红细胞之间的尚未完全成熟的红细胞 ② 参考区间：成人0.5%-1.5%，新生儿3-6% ③ 临床意义
1) 反应骨髓的造血功能：再生障碍性贫血时数量低，其他贫血时数量高 2) 作为疗效观察指标：在给予抗贫血药物后，网织红细胞不见升高，提示
治疗无效或骨髓造血功能障碍
5. 红细胞沉降率测定
① 定义：ESR指红细胞在一定条件下沉降的速度，简称血沉 ② 临床意义（病理变化）
1) 急性感染类型：细菌性炎症、风湿热活动期、活动性结核 2) 组织损伤或坏死 3) 恶性肿瘤 4) 高球蛋白血症 5) 贫血
6. 白细胞包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞 7. 中性粒细胞检查的临床意义
① 数量变化
1) 生理性增多：年龄、日间变化、妊娠分娩 2) 病理性增多
a) 急性化脓性感染
b) 严重组织损伤或大量血细胞破坏 c) 急性大出血 d) 急性中毒 e) 恶性肿瘤 3) 数量减少
a) 感染：伤寒、副伤寒、病毒性肝炎
b) 血液病：再生障碍性贫血
c) 理化因素损伤：肿瘤化疗、放射治疗 d) 单核-巨噬系统功能亢进：脾功能亢进 e) 自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮
② 核象改变
1) 核左移：指外周血中杆状核细胞增多或出现晚幼粒、中幼粒、早幼粒细
胞等，见于急性化脓性细菌感染
2) 核右移：正常人外周血中性粒细胞以3叶核为主，若5叶核以上超过3%
称为核右移，见于巨幼细胞性贫血或应用抗肿瘤代谢类药物后
③ 毒性变化：大小不等、中毒颗粒、空泡变性、杜勒小体、核变性 8. 嗜酸性粒细胞检查的临床意义
① 增多：过敏性疾病，肠道寄生虫感染，血液病
② 减少：见于伤寒、副伤寒、手术后严重组织损伤、应用肾上腺皮质激素或促肾
上腺皮质激素后
9. 嗜碱性粒细胞检查的临床意义
① 增多：白血病，骨髓纤维化 10. 淋巴细胞检查的临床意义
① 增多
1) 病毒感染：风疹
2) 组织移植后的排斥反应 3) 淋巴细胞白血病、淋巴瘤 4) 再生障碍性贫血 ② 减少
1) 接触放射线、应用（促）肾上腺皮质激素、免疫缺陷性疾病
2) 急性化脓性细菌感染时，中性粒细胞显著增多，淋巴细胞相对减少
11. 单核细胞检查的临床意义
① 病理性增多：感染、血液病 12. 血小板计数的临床意义
① 血小板减少
1) 血小板生成障碍：再生障碍性贫血
2) 血小板破坏或消耗亢进：弥散性血管内凝血DIC，脾功能亢进 3) 血小板分布异常
三、 尿液检查（1h内送检）
1. 尿量
① 正常1000-2000ml ② 尿量增多
多尿：成人24h尿量多于2500ml
1) 肾脏疾病：急性肾功能不全多尿期 2) 心血管疾病：慢性心力衰竭 3) 内分泌疾病：糖尿病、尿崩症 4) 精神性多尿 ③ 尿量减少或无尿
少尿：成人24h尿量少于400ml或每小时尿量持续少于17ml 无尿：24h尿量少于100ml
1) 肾前性：休克、严重脱水、心力衰竭 2) 肾性：急性肾小球肾炎、急性肾小管坏死 3) 肾后性：尿路梗阻
2. 尿液外观
① 淡红色/红色：血尿（泌尿系统炎症、结核、肿瘤、结石、出血性疾病）
1) 肉眼血尿：每升尿液中含血量超过1ml
2) 镜下血尿：尿液外观无明显变化，离心沉淀后红细胞超过3个/HP ② 茶色/酱油色：血红蛋白尿（急性溶血性贫血（蚕豆病），输血反应） ③ 深黄色：胆红素尿（梗阻性黄疸或肝细胞性黄疸） ④ 乳糜尿：丝虫病 3. 尿液气味
① 氨臭味：慢性膀胱炎、尿潴留 ② 蒜臭味：有机磷农药中毒 ③ 鼠臭味：苯丙酮尿症
④ 烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒 4. 尿比密
① 增高：尿液浓缩
② 减低：尿液浓缩功能受影响 5. 尿蛋白
蛋白尿：24h尿蛋白质排出量超过150mg ① 生理性蛋白尿/功能性蛋白尿 ② 体位性蛋白尿/直立性蛋白尿
③ 病理性蛋白尿：肾前性/肾性/肾后性 6. 尿糖
① 血糖增高性糖尿
② 血糖正常性糖尿/肾性糖尿 ③ 暂时性糖尿 7. 尿酮体阳性原因
① 糖尿病出现酮症酸中毒或酮血症 ② 长期饥饿
8. 尿胆红素增高：肝内外胆管阻塞、肝细胞损害 9. 尿胆原 5.通过定性实验作黄疸鉴① 增多：病毒性肝炎，溶血性贫血 定 ② 减少：胆道梗阻 10. 尿液有形成分检查
① 参考区间：
1) 肾小管上皮细胞：无 2) 病理管型：无 ② 临床意义
1) 细胞
a) 红细胞：泌尿系统炎症、肿瘤、结核
b) 白细胞：肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、阴道炎 c) 上皮细胞：肾小管上皮细胞提示肾小管病变 2) 管型
a) 透明管型：正常成人浓缩尿中偶见
b) 细胞管型：细胞管型是肾实质损害的最可靠的实验诊断
[1].红细胞/白细胞管型 [2]. 肾上皮细胞管型：急性肾小管坏死 c) 颗粒/脂肪/肾衰竭/细菌管型
d) 蜡样管型：提示严重的肾小管变性坏死，预后不良
3) 结晶：胆红素/酪氨酸和亮氨酸/胱氨酸/胆固醇/磺胺及其他药物结晶
四、 粪便检查（1h内送检）
1. 颜色性状
① 脓性及脓血便
1) 暗红色果酱样：阿米巴痢疾 2) 鲜血状：细菌性痢疾
② 黑便及柏油样便：上消化道出血（粪便隐血试验强阳性） ③ 白陶土样便：梗阻性黄疸
④ 鲜血便：直肠息肉、直肠癌、肛裂、痔疮 ⑤ 水样便：米泔样便：霍乱弧菌感染 2. 气味
① 恶臭味：慢性肠炎、胰腺疾病、消化道大出血 ② 鱼腥味：阿米巴性肠炎 ③ 酸臭味：消化不良
3. 寄生虫卵见于寄生虫感染（最直接的证据） 4. 隐血试验OBT：
① 定义：消化道出血少时，粪便外观无出血改变，显微镜检也未出现红细胞，检
查隐血的方法。
② 临床意义：5-10ml阳性
1) 持续阳性：肿瘤 2) 间断阳性：溃疡 ③ 注意事项：试验前三天，禁食肉类、动物血、绿叶蔬菜等食物，禁服维生素C、
铁剂、铋剂。连续三天检查
五、 肝脏疾病的实验室检查
1. 概括
① 反映肝细胞损害：转氨酶、胆碱酯酶
② 反映胆汁瘀滞：碱性磷酸酶、γ-谷氨酰胺转移酶 ③ 反映肝纤维化：单胺氧化酶 2. 血清转氨酶及同工酶测定
① 测定物
1) ALT 丙氨酸氨基转移酶（谷丙转氨酶）：主要位于肝脏细胞质 2) AST 天冬氨酸氨基转移酶（谷草转氨酶）：主要位于心脏、肝细胞线粒体
（胞质AST c-AST，线粒体AST m-AST）
② 临床意义
1) 轻中度肝细胞损伤以ALT升高显著：ALT是最敏感的肝细胞受损指标 2) 严重肝损伤以AST升高显著：m-AST升高是肝细胞坏死的指征（急性轻度
肝炎）
3) 胆酶分离/酶胆红素分离：急性重症肝炎时，ALT明显升高，随着病情发
3.
4.
5.
6.
展，因大量肝细胞坏死，致血中ALT下降甚至正常，与此同时胆红素却进行性升高，呈现“胆酶分离”现象，提示预后极差。
血清碱性磷酸酶及同工酶测定
① 测定物：ALP 碱性磷酸酶（源于肝脏骨骼，自胆道排入小肠） ② 临床意义
1) 常用于肝脏、骨骼疾病检查
2) 为胆汁淤积的酶学指标：胰头癌或胆道结石、胆道阻塞、肝内胆汁淤积，
ALP浓度持续性升高
血清γ-谷氨酰转移酶测定
① 测定物：GGT γ-谷氨酰转移酶（经胆道排泄） ② 临床意义
1) 当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时，血清中GGT增高
2) 反映肝内占位性病变、胆汁淤积、胆道梗阻以及酒精性肝损伤敏感的酶
学指标
血清总蛋白、清蛋白、球蛋白、清蛋白/球蛋白比值检查 ① 总蛋白TP=清蛋白ALB+球蛋白GLB ② 参考区间：A/G=1.5-2.5:1 ③ 临床意义
1) 血清TP和ALB含量反映肝功能 2) GLB反映炎症程度
3) A/G反映慢性肝损害：慢性肝炎、肝硬化、肝癌时，ALB下降，GLB上升，
A/G比值倒置，提示肝功能严重损害
血清前清蛋白测定PAB临床意义：反映早期肝细胞损害
六、 胆红素代谢检查
1. 参考区间
① 血清总胆红素 3.4-17.1μmol/L ② 血清结合胆红素 0-3.4μmol/L
③ 血清非结合胆红素 1.7-10.2μmol/L ④ 尿胆红素（-）
⑤ 尿胆原（-）或弱（+） 2. 临床意义
① 判断有无黄疸及程度
1) 隐性黄疸STB 17.1-34.2μmol/L 2) 轻度黄疸STB 34.2-171μmol/L 3) 中度黄疸STB 171-342μmol/L 4) 重度黄疸STB ＞342μmol/L ② 推断黄疸的原因
1) 溶血性黄疸：轻度 2) 肝细胞性黄疸：轻中度 3) 胆汁淤积性黄疸：中重度 ③ 判断黄疸的类型
1) 溶血性黄疸：UCB增高为主 2) 肝细胞性黄疸：CB/UCB都增高 3) 胆汁淤积性黄疸：CB增高为主
黄疸类型 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸 直接胆红素 间接胆红素 尿胆原 ↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑ ↑ ↑↑↑ ↑↑ ↓/- 尿胆红素 - + 强+ 粪便颜色 深棕色 棕黄色 浅黄或灰白色 3. 血清总胆汁酸代谢检查TBA：TBA增高反映肝细胞损伤和胆汁淤积 4. 肝脏纤维化检查
① 测定物：单胺氧化酶MAO
② 临床意义：MAO反映肝脏纤维化程度
七、 肾脏疾病的实验室检查
1. 肾小球滤过功能检查：内生肌酐清除率Ccr，血清肌酐Scr测定，血清尿素BUN，血
清胱抑素C测定 cystatin C，尿路铁蛋白测定Tf 2. 内生肌酐清除率Ccr ① 定义：在单位时间内，双肾能把若干毫升血液中的内生肌酐全部清除出去 ② 参考区间：成人Ccr为80-120ml/min ③ 临床意义
1) 判断肾小球滤过功能早期损害的敏感指标 2) 评估肾小球滤过功能损害程度
a) 轻度肾功能损害 Ccr51-70ml/min b) 中度肾功能损害 Ccr31-50ml/min c) 重度肾功能损害 Ccr＜30ml/min
3) 指导临床治疗用药：Ccr＜40ml/min，限制病人蛋白质的摄入 4) 检测肾移植术后排异反应：Scr和Ccr测定
3. 血清胱抑素C测定 cystatin C：血液中cystatin C 的水平是反映早期肾小球滤过功能的可靠/首选/金指标
4. 尿路铁蛋白测定Tf：反映肾小球滤过膜损伤的灵敏指标 5. 远端肾小管功能检查
① 尿浓缩稀释试验
1) 标本采集：昼夜尿比密试验（莫氏试验） 2) 临床意义 尿量 ↑ ↑ ↓ 夜尿 ↑ ↑ ↑ 尿比密 - ＜1.018 ＜1.006 尿比密差 - ＜0.009 ＜0.009 提示 肾浓缩功能减退早期 浓缩稀释功能严重受损 尿崩症 肾小球滤过功能障碍 肾浓缩稀释功能完全丧失 ＞4000ml 尿比密固定（1.010-1.012） ② 尿渗量测定Uosm
1) 临床意义：判断肾浓缩功能（血浆渗量Posm）
a) Uosm/Posm≈1：等渗尿，提示肾脏浓缩功能接近完全丧失（慢性肾小
球肾炎、多囊肾及慢性肾盂肾炎晚期）
b) Uosm/Posm＜1：低渗尿，提示肾脏浓缩功能丧失而稀释功能仍然存在
（尿崩症）
八、 血清脂质与脂蛋白检查
1. 胆固醇TC，甘油三酯TG 2. 标本采集
① 红色、黄色或绿色管帽采血管采集
② 采血过程中止血带结扎时间不可过长，防止标本溶血
3. 血清脂质测定（TC/TG升高是AS、冠心病的重要危险因素，但不是诊断因素）
① 总胆固醇：升高：冠心病、高脂血症、动脉硬化AS ② 甘油三酯：升高：高脂血症、动脉硬化AS 4. 血清脂蛋白测定
① 高密度脂蛋白HDL：胆固醇肝外→内（提升HDL是防治动脉粥样硬化性心脑血
管疾病的关键措施）
② 低密度脂蛋白LDL：胆固醇肝内→外 5. 血清载脂蛋白测定
① 载脂蛋白AI：HDL的载脂蛋白 ② 载脂蛋白B：LDL的载脂蛋白
九、 心血管疾病的实验室检查
1. 心梗检查三项：CK/Mb/cTn
2. 急性心肌损伤的生物标志物检查：肌酸激酶及同工酶CK，心肌肌钙蛋白cTn，肌红
蛋白测定Mb
3. 肌酸激酶及同工酶CK
① 包括
1) CK-MM：骨骼肌、心肌 2) CK-MB：心肌 3) CK-BB：大脑
② CK总酶升高：急性心肌梗死AMI，CK-MB升高显著，是AMI早期诊断的较敏感
的指标
③ CK-MB升高：大幅度升高提示梗死面积大，预后差 4. 心肌肌钙蛋白cTn
① TnT和TnI是心肌特有的抗原
② 血清cTn浓度变化对诊断心肌缺血受损的严重程度有重要的价值 ③ 临床意义
1) 反应心肌损伤最敏感特异的指标，是确诊标志物 2) 诊断心肌损伤AMI时，cTnI和cTnT显著升高
5. 肌红蛋白测定Mb临床意义
① 用于AMI早期诊断指标
② 疑有心肌损伤而Mb不升高，有助于排出急性心肌梗死诊断 6. 心力衰竭的生物标志物检查：B钠尿肽BNP/脑钠肽
① BNP是诊断充血性心衰最好的生化指标
② 呼吸困难鉴别指标：心源性呼吸困难BNP水平升高，而肺源性呼吸困难不升高
十、 葡萄糖及其代谢物的实验室检查
1. 空腹血糖FPG
① 定义：是指在隔夜空腹（至少8小时禁食不禁水）后，早餐前采的血所测定的
血糖值
② 空腹血糖增高临床意义
1) 空腹血糖增高：空腹血糖增高超过7mmol/L
2) 空腹血糖水平超过肾糖阈值9mmol/L时则出现尿糖阳性
2. 口服葡萄糖耐量试验OGTT ① 定义：口服一定量的葡萄糖后间隔一定时间测定血糖浓度 ② 糖耐量减低/异常IGT：
病理状态下，口服或注射一定量葡萄糖后，血糖急剧增高，短时间内不能恢复至原有水平，此即糖耐量减低 ③ 标本采集
1) 灰色采血管
2) 试验日于清晨空腹血糖标本采集后，将75g葡萄糖溶于300ml水中，5分
钟内饮完，其后分别于30min/1h/2h/3h采集静脉血标本一次，采血同时留取尿标本
④ 临床意义
1) 诊断糖尿病（有情况之一者即可确诊为糖尿病）
a) 有糖尿病症状，空腹血糖＞7mmol/L
b) OGTT血糖峰值＞11.1mmol/L，2h血糖＞11.1mmol/L
c) 有糖尿病症状，随机血糖＞11.1mmol/L，结伴有尿糖阳性者
2) 糖耐量减低：空腹血糖＜7mmol/L，服糖后2h血糖为7.8-11.1mmol/L 3) 鉴别低血糖
a) 功能性低血糖：空腹血糖正常，服糖后低血糖
b) 病理性低血糖：空腹血糖低于正常，服糖后不能降至正常水平，见于
肝脏疾病
3. 糖化血红蛋白测定GHb：作为糖尿病诊断和长期监控的指标 4. 胰岛素测定和胰岛素释放试验：胰岛素释放试验可反映胰岛B细胞贮备功能 5. 血清C-肽测定：更好的评价胰岛B细胞的分泌和贮备功能
十一、 胰腺疾病的实验室检查
1. 淀粉酶AMY
① 血清淀粉酶AMY
1) AMY升高时急性胰腺炎的重要指标/首选指标 2) 慢性胰腺炎AMY降低 ② 尿淀粉酶：急性胰腺炎时升高
2. 脂肪酶LPS：急性胰腺炎时升高，慢性胰腺炎时也可升高
十二、 水/电解质/酸碱平衡检查
1. 血钾 ① 标本采集时避免溶血
② 参考区间：3.5-5.5mmol/L ③ 临床意义
1) 血钾降低
a) 低血钾症：血清钾＜3.5mmol/L b) 原因
[1]. 摄入不足：长期无钾饮食 [2]. 丢失过度：严重呕吐腹泻，使用强利尿剂，大面积烫伤 [3]. 细胞外钾进入细胞内：代谢性碱中毒
2) 血钾升高
a) 高钾血症：血清钾＞5.5mmol/L b) 原因
[1]. 摄入过多：输入大量库存血，补钾过多过快
[2]. 钾排泄障碍：急慢性肾衰竭，肾上腺皮质功能减退 [3]. 细胞内钾移出：重度溶血，大面积烫伤，组织损伤、中毒，
化疗
2. 血钠 ① 参考区间：135-145mmol/L ② 临床意义
1) 血钠降低
a) 低钠血症：血清钠＜130mmol/L b) 原因
[1]. 摄取不足：长期低盐饮食、饥饿、营养不良 [2]. 胃肠道失钠：幽门梗阻、呕吐、腹泻 [3]. 肾失钠：利尿剂，肾脏疾病，肾上腺皮质功能减退 [4]. 皮肤性失钠：大面积烧伤，大量出汗只补水不补钠
2) 血钠升高
a) 高钠血症：血清钠＞145mmol/L b) 原因
[1]. 摄入过多：注射高渗盐水，碳酸氢钠 [2]. 体内水分摄入过少或丢失过多：渗透性利尿，出汗过多 [3]. 肾上腺皮质功能亢进
3. 血钙 ① 参考区间：血清总钙2.25-2.75mmol/L ② 临床意义
1) 血钙升高
a) 高钙血症：总钙＞2.75mmol/L b) 原因
[1]. 摄入过多：静脉用钙过量 [2]. 钙吸收作用增强：维生素A或维生素D摄入过多 [3]. 溶骨作用增强：原发性甲状旁腺功能亢进 [4]. 肾脏功能损害：急性肾衰竭
2) 血钙降低
a) 低钙血症：总钙＜2.25mmol/L b) 原因
[1]. 摄入不足或吸收不良：长期低钙饮食，腹泻 [2]. 钙吸收作用减弱：佝偻病，软骨病 [3]. 成骨作用增强：甲状旁腺功能减退 [4]. 肾脏疾病：急慢性肾衰竭，肾病综合征，肾小管性酸中毒
4. 血气分析：采血后立即将针头插入小橡皮塞以隔绝空气
十三、 肿瘤标志物检查
1. 甲胎蛋白AFP：诊断原发性肝细胞癌较敏感和特异的肿瘤标志物 2. 癌胚抗原CEA：用于消化系统恶性肿瘤的诊断 3. 前列腺特异性抗原PSA：前列腺癌筛查的标志物
第四章 心理与社会评估
一、 概述
1. 心理评估：评估病人在疾病发生发展过程中的心理过程，包括认知功能、情绪情感、
应激与应对、健康行为以及自我概念和精神信仰等
2. 社会评估：评估病人的社会功能状态及所处的社会环境等，包括角色、家庭、文化
和环境等 3. 方法
① 观察法：自然/控制观察法
1) 优点：客观真实
2) 范围：对儿童、不合作者、语言交流困难者以及精神障碍者 ② 会谈法：自由式/结构式会谈
1) 优点：灵活性、信息量大
③ 心理学测量法：心理学测量法/评定量表法
1) 心理学测量法基本要素：行为样本、标准化、客观性 2) 心理学测量法特点：间接性、相对性、客观性 ④ 医学检测法
二、 心理评估
1. 内容：认知功能，情绪情感，应激与应对，健康行为，自我概念，精神信仰 2. 认知功能基础知识
① 感知觉
1) 感觉：人脑对直接作用于感觉器官的当前客观事物的个别属性的反映，为
最基本的认知过程
2) 知觉：人脑对直接作用于感觉器官的当前事物整体属性的反映 ② 注意：无意注意/有意注意/有意后注意 ③ 记忆与遗忘
1) 记忆
a) 感觉/瞬时记忆：0.25-2s b) 短时记忆：1min以内 c) 长时记忆：1min以上
2) 遗忘：记忆内容不能保持或提出时有困难，遗忘进程先快后慢 ④ 思维
1) 活动过程：分析与综合，比较与分类，抽象与概况 2) 思维形式：概念，判断，推理 ⑤ 定向力 ⑥ 智能 3. 认知障碍
① 感知觉障碍
1) 感知觉过敏（不耐强光、噪声、高温、强烈气味）：神经症病人 2) 感知觉减退：抑郁病人或催眠状态 3) 感知觉综合障碍 4) 错觉、幻觉 ② 注意障碍
1) 注意增强：精神分类症或神经症病人 2) 随境转移：躁狂症 3) 注意迟钝：抑郁症
4) 注意减弱/注意涣散/注意狭窄/注意固定
4. 5.
6. 7.
8.
9.
③ 记忆力障碍
1) 记忆减退: 识记、保存、再认和回忆普遍减退 2) 遗忘症
a) 顺行性遗忘: 疾病发生以后一段时间的经历不能回忆 b) 逆性型遗忘: 疾病发生前一段时间的经历不能回忆 c) 进行性遗忘: 记忆的丧失随疾病的发展而发展 d) 心因性遗忘: 选择性遗忘 3) 记忆错误/记忆增强 ④ 思维障碍
1) 形式障碍
a) 思维奔逸：躁狂症 b) 思维迟缓：抑郁症
c) 思维松弛/破裂性思维/思维贫乏/病理性赘述 2) 内容障碍:：妄想、强迫观念 ⑤ 语言障碍
1) 失语：运动性失语、感觉性失语、混合性失语、命名性失语、失读 2) 构音困难
⑥ 定向障碍、智能障碍
记忆能力评估：回忆法、再认法、评定量表测评（韦氏记忆量表WMS/中国临床记忆量表CMS）
情绪情感基础知识
① 作用：适应/动机/组织/沟通作用（正性情绪——协调组织作用、负性情绪破
坏——瓦解作用） ② 分类
1) 基本情绪：快乐、愤怒、悲哀、恐惧 2) 情绪状态：
a) 心境：微弱持久 b) 激情：强烈短暂
c) 应激：对突发事件的适应性反应 3) 高级情感体验：道德感、理智感、美感
异常情绪：焦虑、恐惧、抑郁、情绪高涨、易激惹、情绪不稳 应激与应对基础知识
① 应对方式：情感式/问题式应对
② 应激、应激源、应对方式、认知评价、社会支持、个性 健康行为
① 健康行为
1) 基本特征：有利性、适宜性、规律性、一致性、和谐性 2) 常见行为：合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡 ② 健康损害行为
1) 不良生活方式习惯 2) 日常健康危害行为 3) 不良病感行为 4) 致病行为模式 自我概念
① Rosenberg分类：真实自我（核心），期望自我，表现自我 ② 组成：体像，社会认同，自我认同，自尊
③ 影响因素：早年生活经历，生长发育过程中的正常生理变化，健康状况，人格
特征，其他
④ 自我概念紊乱高危人群：因疾病或外伤致身体某一部分丧失、因疾病或创伤导
致容颜或体表外形变化、特殊治疗或不良反应、生理功能障碍......
⑤ 观察：投射法/画人测验法，适用于儿童等不能很好地理解和回答问题的病人
三、 社会评估
1. 内容：角色，家庭，环境，文化 2. 角色分类
① 根据角色存在的形态：理想/领悟/实践角色 ② 根据角色的获得方式：先赋/成就角色
③ 根据角色扮演者受角色规范制约的程度：规定性/开放性角色 3. 角色形成：角色认知和角色表现 4. 角色适应不良
① 角色冲突：角色期望与角色表现间差距太大 ② 角色模糊：指个体对角色期望不明确
③ 角色匹配不当：个体的自我概念、自我价值观或自我能力与角色期望不匹配 ④ 角色负荷过重或角色负荷不足 5. 病人角色适应不良 ① 角色冲突
② 角色阙如：年轻人 ③ 角色强化：老年人 ④ 角色消退：出院后 ⑤ 角色行为异常 6. 文化休克
① 定义：指生活在某一种文化环境中的人初次进入到另一种不熟悉的文化环境，
因失去自己熟悉的所有社会交流的符号与手段所产生的思想混乱与心理上的精神紧张综合征
② 影响因素：个人健康状况，年龄，既往应对生活改变的经历，应对类型
第五章 心电图检查
一、 心电图基本知识
1. 心肌细胞的除极与复极
① 极化阶段：静息状态下，外正内负 ② 除极阶段
1) 快Na+通道开放，内正外负
2) 电偶的电源（正电荷）在前，电穴（负电荷）在后，电流自电源流向电穴 3) 探测电极面对除极方向（面对电源），波形朝上；探测电极背对除极方向
（面对电穴），波形朝下
③ 复极阶段
1) 先开始除极的部分先开始复极
2) 复极波形起伏迟缓，波形宽，振幅较低
2. 心脏的除极与复极
① 正常人心室除极时：心内膜向心外膜推进 ② 正常人心室复极时：心外膜向心内膜进行
③ 正常人的心电图，复极波方向与除极波的主波方向一致 3. 心电图导联体系（常规12导联体系）：肢体导联、心前区导联（胸导联） 4. 肢体导联
① 标准肢体导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ：反应两个肢体之间的电位差变化
② 加压肢体导联aVR、aVL、aVF：代表正极（探查电极）所置部位的电位变化 ③ 下正上负，左正右负（如图）
④ 导联轴：在导联的正负极之间做一假想连线，就形成了该导联的导联轴，方向
由负极指向正极
5. 额面六轴系统
① 反映心脏电位在额面上、下、左、右的变化
② 用于判断肢体导联的心电图波形以及测定额面心电轴
6. 心前区导联（胸导联）
① 反映检测部位的电位变化，包括V1-V6导联
1) V1：胸骨右缘第4肋间 2) V2：胸骨左缘第4肋间 3) V3：V2与V4连线中点
4) V4：左锁骨中线平第5肋间 5) V5：左腋前线与V4同一水平 6) V6：左腋中线与V4同一水平
② V7-V9导联：对疑有后壁心肌梗死、左心室肥大或心脏移位等病人 ③ V3R-V6R导联：小儿心电图或诊断右心病变 7. 心电量的强度因素 ① 与心肌细胞（心肌厚度）呈正比关系
② 与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反比关系
③ 与探查电极的方位和心肌除极、复极的方向所构成的角度有关，角度越大，电
位愈弱
8. 心电图各波段的形成 ① P波：反映心房除极过程的电位变化，起始部位代表右心房除极，终末部位代
表左心房除极
② PR段：反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动 ③ PR间期：反映自心房开始除极至心室开始除极的时间 ④ QRS波群：反映心室除极过程的电位变化 ⑤ J点：用于ST段偏移的测量
⑥ ST段：反映心室缓慢复极过程的电位变化 ⑦ T波：反映心室快速复极过程的电位变化
⑧ QT间期：反映心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间 ⑨ u波
9. QRS波群命名
① R波：第一个出现的正向波群 ② Q波：R波前的负向波
③ S波：R波后的第一个负向波 ④ R'波：S波后的正向波 ⑤ S'波：R'波后的负向波
⑥ QS波：QRS波群只有负向波
二、 正常心电图
1. 概况
① 走纸速度25mm/s，定标电压10mm/mV ② 横线每小格0.04s，每大格0.2s ③ 纵线上每小格0.1mV 2. 各波段振幅侧量
① 正向波：参考水平线的上缘垂直地测量至该波的顶点 ② 负向波：参考水平线的下缘垂直地测量至该波的底端 ③ P波振幅的测量应以P波起始以前的水平线为参考水平线
④ 测量QRS波群、J点、ST段、T波和u波振幅采用QRS起始部作为参考水平线 ⑤ 测量ST段移位时，应取QRS起始部位参考水平线，常取J点后0.04s、0.06s、
0.08s处作为测量点
3. 各波段时间的测量
① 从该波起始部的内缘水平地测量至该波终末部的内缘 ② 单导联心电图
1) P波及QRS波间时间应选择12个导联中最宽的P波及QRS波进行测量 2) PR间期应选择12个导联中P波宽大且有Q波的导联进行测量 3) QT间期的测量应选择12个导联中最长的QT间期
③ R峰时间/室壁激动时间/VAT：是指经QRS波群起始部和R波顶点的两条垂直
线之间的水平距离，若有R'波或R波有切迹，以最后的R波峰为准 ④ 心率的测量
⑤ 心率规律: 测量一个RR或PP间期的秒数，心率=60/间期（s） ⑥ 心率不规律
⑦ 测量5个以上连续的RR或PP间距的秒数，求出平均值，心率=60/平均值 ⑧ 数30大格（共6s）内的QRS波群或P波的个数乘以10，即为每分钟的心室率
或心房率
4. 心电轴的测量
① 概念：是平均QRS电轴在额面上的投影 ② 测量方法
1) 目测法：根据Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群的主波方向估计心电轴是否偏移（尖
对尖向右偏，口对口向左走）
2) 作图法、查表法
③ 临床意义
1) 正常心电轴的方向指向左下，范围在-30°~+90°之间
2) 心电轴左偏：左心室肥厚 3) 心电轴右偏：右心室肥厚
5. 钟向转位
① 方法：从心尖部向心底部观察，通过胸导联中过渡区波形（R/S=1的波形）出
现的位置来判断，正常过渡区出现于V3/V4导联
② 示意图（顺钟向转位-右心室肥大；逆钟向转位-左心室肥大）
6. 波形特点与正常值
① P波
1) 形态：
a) P波有时可有轻度切迹，但峰间距＜0.04s
b) P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6导联直立，aVR导联倒置 c) 时间：小于0.12s
d) 振幅：肢体导联小于0.25mV，胸导联小于0.20mV
② PR间期
1) 成人PR间期为0.12-0.20s 2) 代表房室传导时间 ③ QRS波群
1) 形态：Ⅰ、Ⅱ、aVF导联的QRS波群主波向上，aVR导联的QRS波群主波
向下
2) 时间：正常成人0.06-0.10s，最宽不超过0.11s 3) R峰时间
a) 反映心室激动从心内膜到达心外膜所经过的时间
b) 正常人V1-V2导联的R峰时间不超过0.04s（右心室），V5-V6导联不
超过0.05s
4) 振幅
a) 肢体导联：任何导联的正向波与负向波绝对值相加≥0.5mV b) 胸导联：RV5+SV1≤4mV(男)或3.5mV(女)
c) 正常人Q波时间＜0.03s，振幅＜同导联R波的1/4
④ ST段
1) 下移幅度：不超过0.05mV
2) 上移幅度：肢体导联和V4-V6≤0.1mV，V1-V2≤0.3mV，V3≤0.5mV ⑤ T段
1) 形态
a) T波方向在Ⅰ、Ⅱ、V4~V6导联直立，aVR导联倒置 b) 其余可直立、倒置或双向
2) 振幅：以R波为主的导联中，T波振幅不应低于同导联R波的1/10 ⑥ QT间期：正常范围0.32-0.44s
三、 异常心电图
1. 心房肥大
① 左心房肥大心电图特征
二尖瓣型P波：P波增宽，P波时间≥0.12s，常呈双峰型，后峰大于前峰，峰间距离≥0.04s，以Ⅰ、Ⅱ、aVL导联及心前区导联明显 ② 右心房肥大心电图特征
肺型P波：肢体导联P波高尖，振幅≥0.25mV，尤以Ⅱ、Ⅲ、aVR导联明显 ③ 双心房肥大心电图特征
P波高大，增宽，呈双峰型，肢体导联振幅≥0.25mV，胸前区导联振幅≥0.2mV，时间≥0.12s，峰间距离≥0.04s
2. 心室肥大
① 左心室肥大心电图特征
1) QRS波群电压增高：RV5或RV6＞2.5mV，或RV5+SV1＞4.0mV（男）或3.5mV
（女）（诊断左心室肥大的必备条件） 2) 心电轴左偏
3) QRS波群时间延长 4) ST-T改变
② 右心室肥大心电图特征
1) QRS波群形态与振幅改变：V1导联呈R或Rs型，即R/S≥1 2) 心电轴右偏
3) QRS波群时限多正常 4) ST-T改变 ③ 双侧心室肥大
1) “正常”心电图：双侧心室电压同时增高，增大向量互相抵消 2) 单侧心室肥大心电图：以左心室肥大多见 3) 双侧心室肥大心电图
3. 心肌缺血
① 缺血型心电图改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF）
1) 心内膜下心肌缺血：直立高大的T波 2) 心外膜下心肌缺血：出现倒置的T波 ② 损伤型心电图改变
1) 心内膜下心肌损伤：ST段压低 2) 心外膜下心肌损伤：ST段抬高 ③ 临床意义
1) 典型心肌缺血发作时，缺血型ST段压低≥0.1mV或T波倒置
2) 冠心病人心电图上出现倒置深尖、双肢对称的T波，称为冠状T波 3) 作出诊断要结合临床资料和动态观察心电图改变
4. 心肌梗死
① 基本图形
1) 缺血型改变
a) 心内膜下：高而直立的T波
b) 心外膜下：T波对称性倒置，冠状T波 2) 损伤型改变：ST段抬高与T波融合 3) 坏死型改变
病理性Q波：心电图中面向坏死区的导联出现异常Q波，时间≥0.04s，振幅≥1/4R
4) 临床意义
a) ST段弓背向上抬高、异常Q波是急性心肌梗死的特征性表现 b) ST段弓背向上抬高是急性心肌梗死最具有诊断价值的心电图改变
② 图形演变及分期
1) 超急性期：急性心梗发生数分钟后
a) T波直立高耸
b) ST段弓背向上抬高 c) 无异常Q波出现
2) 急性期：急性心梗后数小时或数日
a) ST先弓背向上抬高后下降 b) T波由直立变为倒置 c) 坏死型Q波 3) 亚急性期（近期）：梗死后数周至数月
a) ST段恢复至基线 b) T波由倒置较深变浅 c) 坏死型Q波持续存在 4) 陈旧期（愈合期）：梗死数月之后
a) ST段、T波恢复正常 b) 异常Q波持续存在
② 梗死部位诊断（心电图导联与心室部位的关系）
1) 心下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF
2) 心侧壁：Ⅰ、aVL、V5、V6 3) 心前间壁：V1-V3 4) 心前壁：V3-V5 5) 广泛前壁：V1-V5
6. 心律失常分类
① 激动起源异常
1) 窦性心率失常：过速、过缓、不齐、停搏 2) 异位心律
a) 被动性：搏逸 b) 主动性
[1].期前收缩（房性、房室交界性、室性）
[2].心动过速（房性、房室交界性、室性） [3].扑动与颤动（心房、心室）
② 激动传导异常
1) 生理性传导阻滞：干扰与脱节（包括心脏的各个部位）
2) 病理性传导阻滞：窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞、室内阻滞、意外传导 3) 传播途径异常：预激综合征
7. 窦性心率/失常
① 正常窦性心率特征
1) P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，在aVR倒立 2) 心率正常范围为60-100次/分钟 3) P-R间期0.12-0.20s
4) 同导联p-p间期差＜0.12s ② 窦性心动过速：频率＞100次/分钟 ③ 窦性心动过缓：频率＜60次/分钟
④ 窦性心律不齐：同以导联上PP间期差异＞0.12s
⑤ 窦性停搏：规则的PP间距突然出现P波脱落，长的PP间距与基本窦性PP间
距无倍数关系
⑥ 病态窦房结综合征SSS 8. 异位心律
① 期前收缩
1) 基本特点：基本节律、提前搏动，代偿间歇 2) 室性早搏
a) 心电图特征
[1]. 无P波或相关的P波 [2]. 期前QRS形态宽大畸形，时限＞0.12s [3]. 完全性代偿间歇：早搏前后的两个窦性P波间距等于正常
PP间距2倍
b) 可出现二联律、三联律等
R on T 现象：室性早搏发生较早，QRS波群落在前一个窦性心搏T波上
c) 具有潜在危险的室前收缩：频发（＞5次/分钟），成联律，成对室性
期前收缩（2室早+1正常），多源性室性期前收缩，R on T性室性期前收缩
3) 房性早搏心电图特征
a) 期前出现异位P波
b) 不完全性代偿间歇：＜2倍 4) 交界性早搏心电图特征
a) 期前出现正常QRS-T波 b) 出现逆行P波 c) 完全性代偿间歇
② 异位心动过速
1) 阵发性室上性心动过速
a) 频率160-250次/分，节律绝对规律 b) 期前收缩连续出现≥3次
c) QRS波群形态一般正常 d) 突发突止 2) 室性心动过速
a) 频率140-200次/分，节律稍不齐 b) QRS波群形态宽大畸形 c) 期前收缩连续出现≥3次
3) 扭转型室性心动过速：极易复发或转为心室颤动 ③ 扑动与颤动
1) 心房扑动心电图特征
a) 正常P波消失，代之以波幅大小一致，间隔规律的连续大锯齿状扑动
波（F波）
b) 频率为250-350次/分
c) 心室律可以规则也可以不规则 2) 心房颤动心电图特征
a) 正常P波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波（f）波 b) 频率为350-600次/分种 c) 心室律绝对不齐 3) 心室扑动心电图特征
无正常的QRS-T波，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动
4) 心室颤动心室颤动
QRS-T波完全消失，出现大小不等、及其不均齐的低小波
5) 临床意义：心室扑动和心室颤动均是及其严重的致死性心律失常。常见于
缺血性心脏病。
④ 逸搏与逸搏心律
1) 仅发生1-2个称为逸搏，连续3个以上称为逸搏心律 2) 逸搏于长间歇后出现，属被动节律 3) 心电图特征符合期前收缩特点
4) 临床以交界性逸搏最为多见，室性逸搏次之，房性逸搏较少见
9. 传导阻滞
① 按阻滞的程度分类
1) 一度：传导延慢
2) 二度：部分激动传导发生中断 3) 三度：传导完全中断
② 房室传导阻滞（最常见）心电图特征
1) 一度房室传导阻滞：PR间期＞0.20秒 2) 二度Ⅰ型房室传导阻滞：
文氏现象：PR间期逐渐延长，直到P波后脱落一个QRS波群，PR间期缩短，又逐渐延长，周而复始。
3) 二度Ⅱ型房室传导阻滞：PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS
波群
4) 三度房室传导阻滞：P波与QRS波毫无关系（PR间期不固定）
第六章 护理诊断的步骤与思维方法
1. 护理诊断：是护士关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的2. 3.
4. 5.
反应所做的临床判断。
诊断性思维的基本原则：及时性、准确性、个性化、整体性、动态性 护理诊断的步骤
① 收集资料：全面、真实、准确的资料收集是确定护理诊断的基础 ② 整理资料
1) 核实资料的真实性和准确性 2) 检查资料的完整性 3) 对资料进行分类与综合 ③ 分析资料
1) 识别正常和异常 2) 形成诊断假设
a) 现存的护理诊断：eg.低效性呼吸型态 与支气管平滑肌痉挛有关 b) 潜在的护理诊断
[1].eg.有皮肤完整性受损的危险 与肢体活动受限及长期卧床有关 [2].合作性问题（医生+护士） eg.潜在并发症：窒息
④ 确立与修订护理诊断 ⑤ 护理诊断排序
1) 首优问题：是指与呼吸、循环问题或生命体征异常有关的，需要立即采
取措施，否则将直接威胁病人生命的护理诊断。
2) 次优问题：是指那些虽未直接危及病人生命，但需要及早采取措施，以避
免病情进一步恶化的护理诊断，如意识障碍、急性疼痛、急性排尿障碍等
护理诊断陈述：P：问题，E：相关因素，S：症状和体征 护理诊断的思维方法 ① 比较与类比 ② 分析与综合 ③ 归纳与演绎
1) 归纳：从若干个别性事物中概括一般性结论的思维过程和方法 2) 演绎：由一般到个别的思维过程与方法 ④ 评判性思维
第七章 护理病历书写
1. 护理病历：是有关病人的健康资料、护理诊断、计划及实施、效果评价和健康教育
等护理活动的总结与记录，包括文字、符号和图表等资料。 2. 目的意义
① 指导临床护理实践 ② 评价临床护理质量
③ 提供护理教学与研究资料 ④ 提供法律依据 3. 基本要求
① 内容应真实、客观 ② 描述准确、精炼 ③ 记录及时、规范
1) 日期：年-月-日 2) 蓝黑墨水
4. 5. 6.
7.
3) 抢救结束后6小时内据实补记 ④ 字迹清晰、工整
用双横线划在错别字上，保持原记录清晰可辨，在划线的错字上方更正并注明修改时间和签全名
护理病历的主要内容：入院护理评估单（表），护理计划单，护理记录单，健康教育计划单
入院护理评估单：一般资料，健康史，体检检查，辅助检查，初步护理诊断，签名（逐项如实填写，入院24小时内完成） 护理记录
① 一般病人护理记录
1) 病情稳定的一级护理病人每周至少记录2-3次 2) 二级、三级的护理病人每周至少记录1-2次 ② 病重（危）病人护理记录：记录时间应当具体到分钟
住院教育的主要内容：入院教育，住院期间教育，出院教育（每位住院病人的健康教育不少于3次，即入院时、住院期间与出院时各进行一次）
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