健康评估基础知识

健康评估基础知识

一、触诊脉搏、监测呼吸

（1）说出几种常见的异常脉搏:水冲脉、交替脉、奇脉、脉搏消失。

（2）潮式呼吸的特征:呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快变为浅慢，继而呼吸暂停，如此周而复始。

（3）脉搏短绌（chù）:在某种心律失常（心房颤动、频发室性期前收缩），由于部分心搏的心排血量显著减少，不能使周围血管产生搏动，以致脉率低于心率。

（4）间停呼吸的特征:均匀规律的呼吸几次后，突然呼吸停止一段时间，然后又开始呼吸，如此周而复始。

二、测量血压

（1）血压变动的临床意义:

①高血压:肾动脉狭窄、肾实质病变、嗜铬（gè）细胞瘤、妊娠中毒症等。

②低血压:休克、急性心肌梗死、心力衰竭、肺梗死及极度衰弱者等。

③脉压＞40mmHg，多见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲状腺功能亢进、严重贫血，主动脉硬化等。

④脉压<30mmHg，多见于主动脉瓣狭窄、心力衰竭、低血压、心包积液等。

（2）血压参考值:收缩压/舒张压

①正常血压值:<120/80mmHg。

②高血压:＞140/90mmHg。

③低血压:<90/60mmHg。

三、发热病人的问诊

（1）相关护理诊断:

①体温过高:与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关。

②体液不足:与体液量摄入不足有关；与体温下降期出汗过多有关。

③营养失调 低于机体需要量:与长期发热代谢率增高及营养物质摄入不足有关。

四、腹痛病人问诊

（1）病人可能存在何护理问题:

①急性/慢性疼痛:与各种伤害性刺激作用于机体引起的不适有关。

②睡眠形态紊乱:与剧烈疼痛有关。

③恐惧:与剧烈疼痛有关。

④焦虑:与疼痛频繁发作有关，与长期慢性疼痛有关。

（2）疼痛的程度分类和性质分类:

①按程度分:微痛；轻度疼痛；中度疼痛；剧痛。

②按性质分:钝痛；锐痛；其他（牵拉样、压榨样、跳痛）

五、水肿的检查

（1）与水肿相关的护理诊断:

①体液过多:与右心功能不全；与肾脏疾病所致水钠潴留有关。

②皮肤完整性受损（有皮肤完整性受损的危险）:与水肿所致组织、细胞营养不良有关。

（2）全身性水肿各类型的特点:

①心源性水肿:常见于心力衰竭；首先出现于身体下垂部位，活动后明显，休息后减轻。为对称性、凹陷性。

②肾源性水肿:见于各型肾炎，晨起时眼睑（jiǎn）与颜面水肿，可发展为全身性水肿，

其分布与体位关系不大。

③肝源性水肿:见于失代偿期肝硬化，以腹水为主，也可出现在踝部水肿。

④营养不良性水肿:见于慢性消耗性疾病、低蛋白血症，特点是从足部开始，逐渐扩展至全身。

六、意识形态的判断

（1）意识障碍按程度的不同有几种表现:

①嗜睡；

②意识模糊；

③昏睡；

④昏迷（轻度、中度、深度）。

（2）常见的护理诊断:（答对其中5点即可得满分）

①急/慢性意识障碍；

②清理呼吸道无效；

③有皮肤完整性受损的危险；

④有误吸/窒息的危险；

⑤营养失调；

⑥低于机体需要量；

⑦有感染的危险；

⑧口腔粘膜受损；

⑨完全性尿失禁；

⑩排便失禁；

11照顾者角色紧张；

12 躯体活动障碍。

七、检查全身浅表淋巴结

（1）检查顺序:耳前、耳后、枕骨下区、颌下、颏下、颈前、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝。（12个）

（2）正常淋巴结的形态特征:

①直径0.2～0.5cm，②质地柔软；③表面光滑；④无粘连；⑤无压痛，不易触及。

八、瞳孔对光反射检查

（1）描述正常瞳孔对光反射特点:

①直接对光反射:遇光照后，瞳孔立即缩小，移开光源后，瞳孔迅速复位。

②间接对光反射:左（或右）侧眼遇光后右（或左）眼瞳孔立即缩小。

（2）瞳孔大小异常和对光反射异常的临床意义:

①大小改变:

a.缩小:见于虹膜炎症、中毒（有机磷农药）或药物反应（毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪等）。

b.扩大:见于外伤、颈交感神经受刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩或药物反应（阿托品、颠茄、可卡因等）。

c.双侧大小不等:提示颅内压病变，见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。

d.双侧散大伴对光反射消失:为濒死病人的表现。

②对光反射迟钝或消失:见于昏迷病人。

九、扁桃体检查

（1）扁桃体肿大如何分度:

①不超过咽腭弓者为I度；

②超过咽腭弓者为II度；

③达到或超过咽后壁中线者为III度。

十、检查颈静脉怒张

（1）有/无颈静脉怒张的依据及临床意义，颈静脉搏动的临床意义。

①有颈静脉怒张的依据:取30～45°半卧位时，颈静脉充盈水平超过了锁骨上缘至下颌角距离的下2/3的部位。

②无颈静脉怒张的依据:取30～45°半卧位时，颈静脉充盈水平在锁骨上缘至下颌角距离的下2/3之内。

③颈静脉怒张:提示静脉压增高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。

④颈静脉搏动:见于三尖瓣关闭不全。

十一、按顺序对心脏瓣膜听诊区听诊

（1）如何对心功能进行分级:

①I级:病人有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛。

②II级:体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

③III级:体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状。

④IV级:不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心力衰竭症状。

（2）心脏听诊的注意事项:

①环境安静，听诊器胸件紧贴患者胸壁。

②注意力高度集中。

③患者取仰卧位或坐位，必要时需要改变体位，或做深呼吸适当运动。

※心脏瓣膜听诊区:

①二尖瓣:心尖部，左锁骨中线内侧第5肋间隙；

②肺动脉瓣:胸骨右左缘第2肋间；

③主动脉瓣第一听诊区:胸骨右缘第2肋间；

④主动脉瓣第二听诊区:胸骨左缘第3、4肋间；

⑤三尖瓣听诊区:胸骨体下端近剑突处可偏左和偏右。（一般偏左）

十二、麦氏点检查

（1）有何临床意义:急性阑尾炎。

※部位:脐与右髂前上棘连线的中外1/3交界处为麦氏点。

十三、进行腹部浅触诊

（1）说出腹部浅触诊的内容:

①腹壁紧张度；

②压痛；

③腹部包块；

④搏动感；

⑤腹壁肿物。

十四、进行Murphy征检查

（1）如何判断Murphy征阳性及临床意义:

在受检者吸气过程中，有炎症的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，引起疼痛或因剧烈疼痛而屏气，即表明为Murphy征阳性。提示急性胆囊炎。

十五、检查脑膜刺激征

（1）颈强直阳性及脑膜刺激征阳性的临床意义:

①阳性表现:抵抗力增加，屈曲困难；

②脑膜刺激征阳性临床意义:见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高。

（2）Brudzinski（布鲁津斯基征）/布氏征阳性及脑膜刺激征阳性的临床意义:

①布氏征阳性表现:检查时双侧髋关节、膝关节同时屈曲，伴下肢内收。

②脑膜刺激征阳性临床意义:见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高。

（3）Kernig（克匿格征）阳性及脑膜刺激征阳性的临床意义:

①阳性表现:伸膝受限并伴有疼痛与屈肌痉挛；

②脑膜刺激征阳性的临床意义:见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血或颅内压增高等。

十六、检查病理反射Babinski（巴彬斯基征）

Oppenheim（奥本海姆征）

Gordon（戈登征）

Chaddock（查多克征）

（1）…… 阳性表现及病理反射的临床意义:

①阳性表现:拇指背伸，其余四趾扇形展开；②病理反射的临床意义:锥体束损害、休克、昏迷，麻醉。